Lymphomes non hodgkiniens

Les lymphomes/leucémies T de l'adulte (associés à HTLV-1 [Human T-lymphotrophic virus-1) ont une évolution clinique fulminante, avec infiltration cutanée, lymphadénopathies, hépatosplénomégalie et leucémie Revue générale des leucémies La leucémie est une affection maligne impliquant la production excessive de leucocytes immatures ou anormaux, qui finit par supprimer la production de cellules sanguines normales et entraîne... en apprendre davantage . Les cellules leucémiques des lymphocytes T malins qui ont très fréquemment des noyaux multilobés. Une hypercalcémie Hypercalcémie L'hypercalcémie correspond à une calcémie totale > 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) ou un calcium sérique ionisé > 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). Les principales causes comprennent l'hyperparathyroïdie... en apprendre davantage est fréquente, plus liée à des facteurs humoraux qu'à un envahissement osseux direct.

Les lymphomes anaplasiques à grandes cellules peuvent causer des lésions cutanées, des adénopathies et des lésions viscérales rapidement progressives. Cette maladie peut être confondue avec un lymphome d'Hodgkin Lymphome d'Hodgkin Le lymphome d'Hodgkin est une prolifération maligne, localisée ou disséminée, de cellules du système lymphoréticulaire, touchant principalement les ganglions, la rate, le foie et la moelle osseuse... en apprendre davantage ou un carcinome métastatique non différencié.

Les ganglions lymphatiques augmentés de volume sont biopsiés. Si un ganglion est palpable, aucune imagerie n'est nécessaire initialement, bien qu'une TDM ou une échographie puissent être nécessaires pour planifier correctement les tests ultérieurs.

Si la lésion est facilement palpable, une biopsie ouverte est préférable. Si la lésion est située dans le poumon ou l'abdomen, une biopsie au trocart (de calibre 18 à 20) réalisée sous guidage TDM ou échographique peut souvent obtenir un prélèvement permettant le diagnostic. Une biopsie à l'aiguille fine (percutanée ou bronchoscopique) ne produira souvent pas de tissu suffisant, en particulier pour le diagnostic initial; la biopsie au trocart est préférée si elle est jugée sans danger.

Les biopsies doivent être examinées par un pathologiste spécialisé dans le diagnostic du lymphome afin que le lymphome puisse être correctement classé. Si cette révision n'est pas disponible localement, les lames doivent être envoyées à un laboratoire de référence ayant une expertise en hématopathologie. La classification correcte du lymphome non hodgkinien est essentielle à la planification du traitement. Les lymphomes non hodgkiniens sont potentiellement curables, mais sans diagnostic précis, un traitement optimal peut ne pas être choisi.

Les critères histologiques sur la biopsie sont la destruction de l'architecture normale des ganglions lymphatiques et un envahissement de la capsule et de la graisse adjacente par les cellules malignes. Les études d'immunophénotypage visant à déterminer l'origine cellulaire caractérisent le sous-type spécifique et permettent d'évaluer le pronostic et de définir la prise en charge thérapeutique; ces études peuvent aussi être faites sur des cellules sanguines si elles sont présentes, mais généralement ces colorations sont appliquées sur du tissu fixé au formol et inclus dans de la paraffine. La mise en évidence de l'antigène leucocytaire commun CD45 par la méthode d'immunoperoxydase élimine le diagnostic de carcinome métastatique, qui fait souvent partie des diagnostics différentiels "des cancers indifférenciés". La recherche de l'antigène leucocytaire commun, l'identification de la plupart des marqueurs de surface et des réarrangements géniques (pour documenter la clonalité des lymphomes B ou T) peuvent être réalisés sur tissus fixés. La cytogénétique et la cytométrie en flux nécessitent du tissu frais.

Une fois le diagnostic de lymphome posé, des examens de classification par stades sont effectués.

Une PET-FDG (fluorodésoxyglucose)-/TDM combinée du thorax, de l'abdomen et du bassin est recommandée. La PET/TDM permet de localiser avec précision les lésions, leur taille (par la TDM) et le métabolisme de la tumeur (par la FDG-PET). Si la FDG-PET/TDM n'est pas disponible, une TDM du thorax, de l'abdomen et du bassin est effectué.

Un myélogramme et une biopsie de moelle osseuse unilatérales sont souvent effectués chez presque tous les patients qui ont un lymphome non hodgkinien. L'évaluation de la moelle osseuse dans les lymphomes non hodgkiniens de bas grade (indolents) ou les lymphomes T non hodgkiniens peut être réservée aux cas où ses résultats modifieront de prise en charge ou sont nécessaires pour évaluer des cytopénies.

Les tests sanguins comprennent généralement une NFS, un comptage des GB, les tests de la fonction rénale et hépatique (dont la créatinine sérique, la bilirubine, le calcium, l'AST (aspartate aminotransférase), l'albumine, la phosphatase alcaline et la lactate déshydrogénase), l'acide urique, la bêta-2 microglobuline et la vitamine D. Une électrophorèse des protéines sériques avec taux d'IgG, d'IgA et d'IgM est également effectuée.

D'autres examens biologiques sont effectués en fonction des signes (p. ex., IRM du cerveau et/ou de la moelle épinière en cas de symptômes neurologiques). Si les taux d'acide urique sont élevés, le taux de G6PD sérique doit être vérifié car le déficit en G6PD Déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) Le déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) est un déficit enzymatique lié à l'X, fréquent chez les sujets d'ascendance africaine et qui peut favoriser une hémolyse en cas de maladies... en apprendre davantage (glucose-6-phosphate déshydrogénase) exclut un traitement par la rasburicase qui est souvent administré pour prévenir un syndrome de lyse tumorale Syndromes de lyse tumorale et de libération de cytokines Les effets indésirables sont fréquents chez les patients recevant des traitements contre le cancer, en particulier les cytopénies, les effets gastro-intestinaux et les lyses tumorales et les... en apprendre davantage mais peut provoquer une anémie hémolytique en cas de déficit en G6PD.

Les patients qui ont un lymphome non hodgkinien doivent être dépistés à la recherche du HIV Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est due à 1 de 2 rétrovirus similaires (VIH-1 et VIH-2) qui détruisent les lymphocytes CD4+ et perturbent le fonctionnement de l'immunité... en apprendre davantage et de l' hépatite B et C Causes de l'hépatite L'hépatite est un processus inflammatoire du foie caractérisé par une nécrose hépatocellulaire diffuse ou focale. L'hépatite peut être aiguë ou chronique (généralement définie par une durée... en apprendre davantage . Les patients chez qui on a diagnostiqué une leucémie/lymphome à cellules T adultes (ATLL) sont également testés à la recherche du virus lymphotrope T de type 1 humain (human T-cell lymphotropic virus type 1, HTLV-1 Infections à HTLV ).

Une fois le diagnostic établi, le stade est déterminé afin de guider le traitement. Le système de classification par stades de Lugano couramment utilisé (voir tableau Classification par stades de Lugano du lymphome hodgkinien et des lymphomes non hodgkiniens Classification de Lugano par stades du lymphome hodgkinien et des lymphomes non hodgkiniens ) intègre

Bien que des formes de lymphome non hodgkinien (stade I) existent, la maladie est habituellement disséminée lors de sa découverte.

Dans le lymphome non hodgkinien indolent de stade I (rare parce que la plupart des patients ont un stade II à IV au moment du diagnostic), la radiothérapie externe peut être le seul traitement initial. La radiothérapie régionale peut permettre un contrôle à long terme et éventuellement guérir environ 40% des patients de stade I. Le lymphome non hodgkinien indolent de stade II est le plus souvent traité comme une maladie de stade avancé.

Les lymphomes non hodgkiniens à un stade limité peuvent être traités par une association de chimiothérapie et de radiothérapie ou par une chimiothérapie seule (plus des anticorps monoclonaux anti-CD20 pour les lymphomes à cellules B).

Les lymphomes de Burkitt Lymphome de Burkitt Le lymphome de Burkitt est un lymphome B non-Hodgkinien agressif qui se manifeste chez l'enfant et les adultes. Il existe des formes endémiques (africaines), sporadiques (non africaines) et... en apprendre davantage de stade I doivent être traités intensivement par une polychimiothérapie et une prophylaxie neuroméningée.

Le lymphome non hodgkinien de stade II est traité comme un stade avancé de la maladie dans de nombreux cas. La plupart des patients qui ont tous les types de lymphome non hodgkinien qui ont une maladie de stade II à IV sont des candidats à la chimio-immunothérapie. Dans ces cas, la radiothérapie peut être utilisée pour limiter le nombre de cycles de chimio-immunothérapie ou pour fournir un traitement localisé pour réduire les sites résiduels massifs de la maladie.

Le traitement des lymphomes de bas grade (indolents) est très variable. Ces lymphomes étant hautement traitables mais ne peuvent pas être guéris de manière fiable, le traitement peut ne pas être recommandé initialement chez les patients asymptomatiques, bien que certains patients reçoivent une immunothérapie anti-CD20 par le rituximab seul. Cette stratégie peut retarder la nécessité d'introduire une chimiothérapie myélosuppressive, mais il n'a pas été démontré que l'immunothérapie précoce seule avait un impact sur la survie globale. Les patients présentant des symptômes ou ceux qui ont une maladie volumineuse qui mettent en danger les organes vitaux sont traités par chimio-immunothérapie. Dans certains cas (p. ex., chimio-réfractaires avec atteinte limitée de la moelle osseuse), l'anticorps anti-CD20 radiomarqué peut être utilisé pour cibler le rayonnement sur la cellule tumorale avec potentiellement moins d'effets sur les organes normaux proches.

Dans le cas des lymphomes B agressif (p. ex., diffus à grands lymphocytes B), le traitement standard est l'association rituximab plus cyclophosphamide, hydroxydaunorubicine (doxorubicine), vincristine, et prednisone (R-CHOP). Une réponse complète avec régression de la maladie est attendue dans 80% des cas, avec un taux de guérison global d'environ 60%. Ces résultats varient significativement selon le score IPI. Les patients exempts de maladie à ≥ 24 mois après le diagnostic ont une espérance de vie similaire à celle de la population appariée selon l'âge et le sexe. Ce facteur clé peut guider les stratégies de suivi de cette population de patients. Les patients qui ont des scores IPI inférieurs peuvent tirer profit de l'adjonction du conjugué anticorps-médicament polatuzumab vedotin, un conjugué anticorps-médicament dirigé contre CD79b au R-CHOP.

L'approche dans le lymphome non hodgkinien périphérique à lymphocytes T et le lymphome primitif du système nerveux central est différente. Chez ces patients, une greffe de cellules souches autologues Transplantation de cellules-souches hématopoïétiques La greffe de cellules souches hématopoïétiques est une technique en pleine évolution qui offre des perspectives de guérison aux hémopathies malignes ( leucémies, lymphomes, myélomes) et à d'autres... en apprendre davantage est proposée aux répondeurs initiaux avant que la rechute se produise dans le but d'améliorer la probabilité de guérison. Dans la transplantation de cellules souches autologues, les cellules souches sont obtenues chez le patient par leucophérèse du sang périphérique et sont transfusées chez le patient après une chimiothérapie à haute dose. De même, chez certains patients jeunes atteints de lymphome à cellules du manteau qui ont répondu au traitement initial, une greffe de cellules souches autologues peut être effectuée pour prolonger la rémission.

Les patients qui ont un lymphome non hodgkinien agressif non en rémission à la fin du traitement ou qui rechutent sont traités par des protocoles de chimiothérapie de deuxième ligne suivis d'une autogreffe de cellules souches Transplantation de cellules-souches hématopoïétiques La greffe de cellules souches hématopoïétiques est une technique en pleine évolution qui offre des perspectives de guérison aux hémopathies malignes ( leucémies, lymphomes, myélomes) et à d'autres... en apprendre davantage s'ils sont relativement jeunes et en bonne santé. . Chez certains patients à risque très élevé de rechute ainsi que chez ceux chez qui la greffe autologue n'est pas réalisable ou a déjà échoué, les cellules souches d'un frère ou d'un donneur non apparenté (greffes allogéniques) peuvent être efficaces. En général, plus le patient est âgé, moins une greffe allogénique sera proposée, car les patients âgés présentent des taux plus élevés de complications de la transplantation.

Les patients qui ont un lymphome diffus à grandes cellules B persistant malgré au moins 2 lignes de traitement antérieures peuvent être candidats aux lymphocytes T chimériques (CAR-T). Les lymphocytes CAR T sont des lymphocytes T (le plus souvent des lymphocytes T autologues) qui ont été génétiquement modifiés pour reconnaître un antigène tumoral (p. ex., CD19). Après la perfusion, ils s'activent et subissent une expansion. Environ un tiers des patients obtiennent une réponse durable grâce à ce traitement.

Les patients non éligibles aux traitements ci-dessus, ou chez lesquels ils ont échoué, peuvent recevoir un traitement par diverses thérapies, principalement des soins palliatifs. Ces thérapies varient considérablement et changent constamment à mesure que de nouveaux traitements sont développés.

Dans les lymphomes indolents, les patients peuvent être pris en charge au moyen d'une grande variété de stratégies en fonction des

De nombreux médicaments utilisés pour le traitement de première intention peuvent être administrés aux patients en rechute. Dans certains cas, le même traitement peut être répété s'il était précédemment efficace et bien toléré. La chimiothérapie à haute dose avec autogreffe de cellules souches Transplantation de cellules-souches hématopoïétiques La greffe de cellules souches hématopoïétiques est une technique en pleine évolution qui offre des perspectives de guérison aux hémopathies malignes ( leucémies, lymphomes, myélomes) et à d'autres... en apprendre davantage est parfois utilisée en cas de biologie du lymphome à haut risque (y compris une mauvaise réponse à la chimiothérapie), et bien que la guérison reste peu probable, la rémission peut être de meilleure qualité que celle du traitement palliatif seul. La transplantation allogénique d'intensité réduite est une option potentiellement curative chez certains patients qui présentent un lymphome indolent.

La mortalité des patients qui subissent une transplantation myéloablative a diminué de manière très importante à 1 à 2% pour la plupart des autogreffes et à 15% à 20% pour la plupart des allogreffes (selon l'âge).

Une complication immédiate de la plupart des thérapies est l'infection qui se produit pendant les périodes de neutropénie Neutropénie La neutropénie est une diminution du nombre de neutrophiles circulants. Si elle est sévère, le risque et la gravité des infections bactériennes et mycosiques augmentent. Les signes infectieux... en apprendre davantage . Bien que l'utilisation de facteurs de croissance qui stimulent la production de globules blancs soit utile, l'infection continue de constituer un problème.

Les effets secondaires gastro-intestinaux de la chimiothérapie peuvent être largement soulagés ou évités par les antiémétiques et les programmes intestinaux.

Les patients recevant des anthracyclines sont à risque de cardiomyopathie Revue générale des cardiomyopathies Une cardiomyopathie est un trouble primitif du muscle cardiaque. Elle diffère des troubles cardiaques structurels tels qu'une coronaropathie, une valvulopathie ou une cardiopathie congénitale... en apprendre davantage et/ou d' arythmies Revue générale des troubles du rythme Le cœur normal bat de manière régulière, coordonnée parce que les impulsions électriques générées et transmises par des myocytes aux caractéristiques électriques particulières déclenchent une... en apprendre davantage .

Après un traitement réussi, les patients doivent être adressés à une clinique de survie au cancer pour un plan de soins qui peut être mis en œuvre par l'équipe de soins généralistes du patient. Ce programme est adapté aux comorbidités du patient et aux risques spécifiques du traitement reçu.

Les médicaments et la radiothérapie ont des complications tardives. Au cours des 10 premières années après le traitement, il existe un risque de myélodysplasie Myélodysplasie et anémie par carence du transport du fer Dans le syndrome myélodysplasique, l'anémie est souvent au premier plan. L'anémie est habituellement normocytaire ou macrocytaire, et une population dimorphique de cellules circulantes (petites... en apprendre davantage ou de leucémie aiguë Leucémies aiguës La leucémie est une affection maligne impliquant la production excessive de leucocytes immatures ou anormaux, qui finit par supprimer la production de cellules sanguines normales et entraîne... en apprendre davantage en raison de lésions de la moelle osseuse dues à certains agents de chimiothérapie. Après 10 ans, le risque de cancers secondaires augmente surtout chez les patients qui ont reçu une radiothérapie thoracique.