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Radiothérapie du cancer

Par

Robert Peter Gale

, MD, PhD,

  • Hematology Research Centre, Division of Experimental Medicine, Department of Medicine
  • Imperial College London

Dernière révision totale juil. 2018| Dernière modification du contenu juil. 2018
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La radiothérapie permet la guérison de nombreux cancers (voir aussi Revue générale du traitement des cancers), en particulier, les cancers localisés ou ceux que l'on peut traiter dans les champs d'irradiation. La radiothérapie associée à la chirurgie (cancers ORL ou de l'utérus) ou associées à la chimiothérapie et la chirurgie (sarcomes, cancers du sein, de l'œsophage, du poumon ou du rectum) améliore le taux de guérison et permet une exérèse plus limitée comparée à la résection chirurgicale classique. La radiothérapie peut être administrée avant une chirurgie ou une chimiothérapie (traitement néoadjuvante) ou après une chirurgie ou une chimiothérapie (traitement adjuvant).

La radiothérapie est palliative en cas de guérison impossible:

  • Pour les tumeurs cérébrales: elle prolonge l'autonomie du patient et prévient les complications neurologiques

  • Dans le cas des cancers comprimant la moelle épinière: elle empêche la progression d'un déficit neurologique

  • Pour les syndromes de la veine cave supérieure: elle lève l'obstruction veineuse

  • En cas de lésions osseuses douloureuses: elle est antalgique

Les rayonnements ne peuvent détruire les cellules malignes sans détruire aussi certaines cellules normales. Le risque pour les tissus sains doit donc être évalué et comparé aux bénéfices attendus du traitement des cellules cancéreuses. L'efficacité d'une dose de radiation dépend de nombreux facteurs, dont

  • La nature des rayons délivrés (mode, calendrier, volume, dose)

  • Les propriétés de la tumeur (phase du cycle-cellulaire, oxygénation, propriétés moléculaires et sensibilité inhérente à la radiothérapie)

Les cellules cancéreuses sont généralement lésées de manière sélective du fait de leur activité métabolique et de leur prolifération élevées. Les tissus sains régénèrent mieux et de ce fait la réduction tumorale est la plus importante.

Les éléments aux États-Unis à prendre en considération pour utiliser la radiothérapie sont les suivants:

  • Calendrier du traitement (critique)

  • Fractionnement des doses (critique)

  • Tissus normaux dans ou adjacents au champ d'irradiation

  • Volume cible

  • Configuration des faisceaux de rayonnement

  • Distribution de la dose

  • Modalité et énergie à adapter au mieux à la situation du patient

Le traitement est conçu pour tirer parti de la cinétique de la croissance cellulaire tumorale dans le but de maximiser les lésions causées à la tumeur tout en minimisant les lésions des tissus normaux.

Les séances de radiothérapie débutent par une mise en position du patient. Des moules en mousse ou des masques en plastique sont fabriqués pour conserver le même positionnement à chaque séance. On utilise des capteurs à guidage laser. Un protocole habituel consiste en de fortes doses journalières administrées sur 3 semaines en traitement palliatif ou de plus petites doses administrées 1 fois/jour 5 jours/semaine pendant 6 à 8 semaines en traitement curatif.

Types de radiothérapie

Il en existe plusieurs types, y compris radiothérapie dont

  • Radiothérapie externe

  • radiothérapie stéréotaxique

  • Curiethérapie

  • Isotopes radioactifs systémiques

Radiothérapie externe

La radiothérapie externe peut être réalisée par

  • Photons (rayonnement gamma)

  • Électrons

  • Protons

Les rayons gamma délivrés par un accélérateur linéaire sont le plus fréquemment utilisés. L'irradiation des tissus sains adjacents peut être limitée grâce aux " techniques de conformation ", qui limitent la dispersion en bordure de champ.

La radiothérapie par faisceau d'électrons a une pénétration tissulaire réduite; elle est plus adaptée aux tumeurs cutanées et aux cancers superficiels. Des électrons de différente énergie peuvent être utilisés selon le taux de pénétration souhaité et le type de la tumeur.

La protonthérapie, bien que limitée en disponibilité, présente des avantages par rapport aux rayonnement gamma en ce qu'elle délivre l'énergie en profondeur à partir de la surface, alors que les rayonnements gamma lèsent tous les tissus le long du trajet du faisceau. La protonthérapie permet également de délimiter une zone précise, ce qui peut permettre de moins léser le tissu adjacent et elle est ainsi particulièrement intéressante pour le traitement des tumeurs de l'œil, de la base du crâne et du rachis.

Radiothérapie stéréotaxique

La radiochirurgie est une irradiation stéréotaxique permettant une localisation précise de la tumeur dans les 3 dimensions et qui permet de délivrer sur une petite cible intracrânienne ou non une dose unique élevée ou de multiples doses fractionnées. Elle est fréquemment utilisée pour traiter les tumeurs métastatiques du système nerveux central. Un des avantages de cette technique est la possibilité de tuer complètement la tumeur quand le traitement chirurgical conventionnel est impossible et peu d'effets indésirables. Les limites de la technique sont représentées par la petite taille de la lésion pouvant être traitée et le danger potentiel sur les tissus adjacents du fait des fortes doses. En outre, la radiothérapie stéréotaxique ne peut pas être employée partout dans l'organisme. Le patient doit être complètement immobilisé et la zone cible immobile.

Curiethérapie

La curiethérapie consiste à introduire des sources radioactives, sous contrôle de la TDM ou d'un guidage échographique, à l'intérieur même du foyer tumoral (p. ex., dans la prostate ou le col de l'utérus). Le positionnement de la source est guidé par la TDM ou l'échographie. Comparée à l'irradiation externe fractionnée, la curiethérapie permet d'administrer des doses plus élevées et sur une plus longue période.

Isotopes radioactifs systémiques

Les radiations émises par les radio-isotopes injectés par voie systémique peuvent être dirigés vers le cancer d'organes possédant des récepteurs spécifiques de l'isotope (c'est-à-dire, pour l'iode radioactif dans le cancer de la thyroïde) ou bien par fixation du radio-isotope lié à des Ac monoclonaux comme vecteurs de l'isotope (p. ex., iode-131 plus tositumomab dans les lymphomes malins non-hodgkiniens). Les isotopes peuvent également pallier les métastases osseuses (c'est-à-dire, strontium ou radium radioactifs dans le cancer de la prostate).

D'autres produits ou d'autres stratégies, tels que la chimiothérapie néoadjuvante, peuvent sensibiliser les tissus tumoraux à la radiothérapie et ainsi augmenter son efficacité.

Effets indésirables de la radiothérapie

L'irradiation provoque des lésions des tissus sains adjacents.

Les effets indésirables aigus dépendent de la région recevant les rayons et comprennent les suivants

  • Léthargie

  • Fatigue

  • Mucite

  • Manifestations cutanées (notamment érythème, prurit et parfois vésicules)

  • Œsophagite

  • Pneumonie

  • Hépatite

  • Signes digestifs (nausées, vomissements, diarrhée, ténesme)

  • Signes génito-urinaires (pollakiurie, rétention, dysurie)

  • Cytopénies

Il est important de dépister et de prendre en charge au plus tôt ces effets indésirables pour améliorer le confort du patient et sa qualité de vie mais aussi pour pouvoir assurer la continuité du traitement; une interruption prolongée peut permettre une repousse de la tumeur.

Complications tardives

Les complications tardives peuvent comprendre une cataracte, une kératite et des lésions rétiniennes si l'œil s'est trouvé dans le champ d'irradiation. D'autres complications tardives sont l'hypopituitarisme, la xérostomie, l'hypothyroïdie, la pneumonie, la péricardite, les sténoses œsophagiennes, les hépatites, les ulcères, les gastrites, les néphrites, la stérilité, les rétractions musculaires et une cardiopathie artérioscléreuse en fonction de la zone traitée.

L'irradiation des tissus sains peut retarder la cicatrisation et gêner des traitements ultérieurs ou une intervention chirurgicale. Par exemple, l'irradiation de la tête et du cou entrave les soins dentaires (p. ex., réparation, extraction) qui doivent être réalisés au préalable.

La radiothérapie peut augmenter le risque de développer des cancers secondaires, en particulier des leucémies, des sarcomes et des cancers de la thyroïde ou du sein. Ils surviennent 5 à 20 ans après l'exposition et dépendent de l'âge du patient au moment du traitement. Par exemple, la radiothérapie thoracique pour un lymphome de Hodgkin chez les adolescentes entraîne un risque plus élevé de cancer du sein que le même traitement chez la femme adulte.

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