Un saignement anormal peut résulter d'une altération de la cascade de la coagulation, des plaquettes ou des vaisseaux sanguins. Les troubles de la coagulation peuvent être acquis ou héréditaires.
Les principales causes de troubles de la coagulation acquis sont les suivantes
Maladies du foie
Les troubles hépatiques graves (p. ex., cirrhose, hépatite fulminante, stéatose hépatique aiguë de la grossesse) peuvent perturber l'hémostase en diminuant la synthèse de certains facteurs de la coagulation. Tous les facteurs de la coagulation étant synthétisés par le foie (par les hépatocytes et les cellules endothéliales sinusoïdales hépatiques) à la fois le temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) et le temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) sont prolongés en cas de troubles hépatiques graves. (Le temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) est généralement exprimé en INR [international normalized ratio].) Parfois, une maladie hépatique décompensée provoque également une fibrinolyse et des saignements excessifs en raison de la diminution de la synthèse hépatique de l'alpha 2-antiplasmine.
Le trouble héréditaire de l'hémostase le plus fréquent est
Les troubles héréditaires de la coagulation les plus fréquents sont
Les hémophilies
Test pour les troubles de la coagulation
Les patients chez qui un trouble de la coagulation est suspecté nécessitent un bilan biologique, en commençant par
Temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) et temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP)
NFS, plaquettes
Frottis sanguin
Les résultats de ces examens restreignent le champ diagnostique et guident les examens complémentaires.
Résultats normaux
Des résultats normaux sur tous les tests de dépistage excluent de nombreux troubles hémorragiques. Les principales exceptions sont les suivantes
La maladie de von Willebrand est une maladie fréquente dans laquelle le déficit associé en facteur VIII est souvent insuffisant pour allonger le temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP). Les patients dont les résultats sont initialement normaux mais qui ont des symptômes hémorragiques et une anamnèse familiale positive, doivent être testés à la recherche d'une maladie de von Willebrand, par la mesure de l'antigène facteur de von Willebrand (VWF) plasmatique, de l'activité cofacteur de la ristocétine (un test indirect d'évaluation de la fonction du facteur de von Willebrand), du VWF multimer pattern (un test qualitatif pour identifier les variants de type II de la maladie de von Willebrand) et des taux de facteur VIII.
La télangiectasie hémorragique héréditaire (également appelée syndrome d'Osler-Weber-Rendu) est un trouble héréditaire de malformation vasculaire. Les patients atteints de ce trouble ont de petites lésions de coloration rouge à violet, siégeant sur le visage, les lèvres, les muqueuses nasales et buccales et au bout des doigts et des orteils. Ils peuvent présenter des saignements récurrents de la muqueuse nasale et du tractus gastro-intestinal et d'autres conséquences potentiellement graves des malformations artérioveineuses.
Thrombopénie
En cas de thrombopénie, le frottis sanguin périphérique suggère souvent la cause.
Si le frottis est normal, les patients doivent être testés pour le VIH et l'hépatite C. Si ces tests sont négatifs et que la patiente n'est pas enceinte et n'a pas pris de médicament connu pour induire une destruction plaquettaire, le diagnostic de thrombocytopénie immunitaire est probable.
Si le frottis montre aussi des signes d'hémolyse (globules rouges fragmentés), un purpura thrombotique thrombopénique ou un syndrome hémolytique-urémique soit être suspecté. Le syndrome hémolytique-urémique «classique» est observé chez des patients atteints de colite hémorragique induite par la toxine de type Shiga qui se produit lors d'infections par plusieurs sérotypes d'Escherichia coli. Une forme «atypique» de syndrome hémolytique-urémique se produit rarement chez les sujets présentant des anomalies congénitales de la voie alterne du complément. Le résultat du test de Coombs est négatif en cas de purpura thrombotique thrombopénique et de syndrome hémolytique-urémique.
Lorsque la NFS et le frottis de sang périphérique retrouvent d'autres cytopénies ou des globules blancs immatures, une anomalie hématologique de plusieurs lignées cellulaires doit être suspectée. Un myélogramme et une biopsie de moelle osseuse sont alors nécessaires au diagnostic.
Allongement du temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) avec une numération plaquettaire et un temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) normaux
Un allongement du temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) avec une numération plaquettaire et un temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) normaux suggère l'existence d'une hémophilie A ou B et que des tests des facteurs VIII et IX sont indiqués. Parmi les inhibiteurs qui allongent spécifiquement le temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP), il existe principalement un auto-anticorps dirigé contre le facteur VIII et des anticorps dirigés contre des complexes protéine-phospholipide (anticoagulant lupique). Les médecins suspectent l'un de ces inhibiteurs lorsqu'un allongement du temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) n'est pas corrigé par le mélange avec du plasma normal dans un rapport 1:1. En cas de taux de facteur VIII et de facteur IX normaux, un déficit en facteur XI (hémophilie C ou maladie de Rosenthal) doit également être envisagé. Le déficit en facteur XI est particulièrement fréquent chez les patients d'origine juive Ashkénaze.
Allongement du temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) avec numération plaquettaire et temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) normaux
Un allongement du temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) avec une numération plaquettaire et un temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) normaux suggère l'existence d'un déficit en facteur VII. Le déficit congénital en facteur VII est rare; cependant, la demi-vie courte du facteur VII dans le plasma explique une baisse plus rapide du facteur VII que les autres facteurs vitamine K–dépendants chez les patients chez qui on commence la warfarine, chez les patients qui ont un déficit précoce en vitamine K, ou en cas d'insuffisance hépatique débutante.
Temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) et temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) prolongés avec thrombopénie
Des allongements des temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) et temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) associés à une thrombopénie peuvent faire évoquer une CIVD, en particulier en cas de complications obstétricales, de sepsis, de cancer ou d'état de choc.
Ceci est confirmé par la mise en évidence de taux élevés de D-dimères (ou de produits de dégradation de fibrine) et la diminution du fibrinogène plasmatique par des mesures répétées.
Un TQ allongé, un TCA allongé et une thrombopénie peuvent également résulter d'une maladie du foie, car les hépatocytes synthétisent la plupart des facteurs de coagulation (sauf le facteur VIII) ainsi que la thrombopoïétine, le principal facteur de croissance plaquettaire. En cas de maladie hépatique et d'hypertension portale, la thrombopénie résulte également de la séquestration splénique. De nombreux patients qui ont une maladie du foie et une thrombopénie ont également une leucopénie et une anémie. Le dépistage de l'hépatite C est recommandé.
Temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) ou temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) prolongés avec une numération plaquettaire normale
Des temps de Quick (TQ) ou des temps de thromboplastine partiels (= TPP, TCK, TCA, TPP) allongés avec une numération plaquettaire normale peuvent être observées en cas de maladie hépatique ou de déficit en vitamine K, ou sous anticoagulation par la warfarine, l'héparine non fractionnée, les anticoagulants oraux directs (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban), ou les inhibiteurs directs de la thrombine (argatroban, bivalirudine, voir tableau Dépistage des résultats des examens de laboratoire et traitement des anomalies héréditaires de la coagulation)
Une hépatopathie est suspectée sur l'anamnèse ou l'examen clinique (p. ex., ictère, hépatomégalie, splénomégalie, télangiectasie) et est confirmée par la découverte d'une élévation des transaminases et de la bilirubine sériques.
