Les plaquettes sont des fragments circulants de cellules qui jouent un rôle dans la coagulation. La thrombopoïétine régule la production de plaquettes en stimulant la prolifération et la maturation des mégacaryocytes dans la moelle osseuse, qui libèrent ensuite les plaquettes à partir de leur cytoplasme. Les mégacaryocytes sont de grandes cellules polyploïdes caractérisées par un noyau multilobé dont la teneur en ADN peut atteindre 64 à 128N (reflétant des endomitoses répétées plutôt que la présence de noyaux multiples et distincts) et un cytoplasme abondant. Par fragmentation cytoplasmique et formation de proplaquettes, chaque mégacaryocyte peut générer environ 1 000 à 3 000 plaquettes. La thrombopoïétine est produite dans le foie à un taux constant; son taux circulant est déterminé par son taux de fixation à des plaquettes circulantes et éventuellement aux mégacaryocytes de la moelle osseuse et par la mesure dans laquelle les plaquettes circulantes sont éliminées. Les plaquettes circulent pendant 7 à 10 jours. Environ un tiers d'entre elles sont à tout moment séquestrées de manière transitoire dans la rate.
La numération plaquettaire est normalement comprise entre 140 000 et 440 000/mcL (140 à 440 × 109/L). Cependant, ce nombre peut varier légèrement selon les phases du cycle menstruel, diminuer en fin de grossesse (thrombopénie gestationnelle) et augmenter en réponse aux cytokines inflammatoires (thrombocytose secondaire ou réactionnelle). Finalement, les plaquettes sont détruites par l'apoptose, un processus indépendant de la rate.
Les troubles plaquettaires comprennent:
Une augmentation anormale des plaquettes (thrombocytose)
Une diminution des plaquettes (thrombopénie)
Les dysfonctionnements plaquettaires
La thrombocytose est un terme général désignant une augmentation du nombre de plaquettes en circulation. Celle liée aux cytokines inflammatoires est appelée thrombocytose réactionnelle ou secondaire, tandis que celle résultant d'une prolifération clonale dans la moelle osseuse est désignée sous le nom de thrombocytose primaire, thrombocythémie ou thrombocythémie essentielle. Bien que chacune de ces maladies puisse prédisposer à la thrombose, même celles qui comportent une augmentation importante des taux de plaquettes peuvent également perturber la formation du clou hémostatique et favoriser l'hémorragie.
Le risque de saignement est inversement proportionnel au nombre de plaquettes et à la fonction plaquettaire (voir tableau ). Lorsque la fonction plaquettaire est réduite (p. ex., du fait d'une urémie, de la prise d'un anti-inflammatoire non stéroïdien [AINS], de l'aspirine ou d'un autre médicament, ou encore d'une affection héréditaire), le risque de saignement augmente.
Numération plaquettaire et risque de saignement
Numération des plaquettes | Risque de saignement |
|---|---|
≥ 50 000/mcL (≥ 50 × 109/L) | Minime |
20 000–50 000/mcL (20–50 × 109/L) | Saignement mineur après un traumatisme |
≤ 20 000/mcL (≤ 20 × 109/L) | Saignements spontanés |
≤ 5000/mcL (≤ 5 × 109/L) | Saignements spontanés sévères, pouvant mettre la vie en danger |
Étiologie des troubles plaquettaires
Thrombocytémie et thrombocytose
La thrombocytémie essentielle est une néoplasie myéloproliférative caractérisée par une surproduction de plaquettes due à une anomalie clonale d'une cellule souche hématopoïétique. Il n'y a pas de corrélation entre la numération plaquettaire et le risque de thrombose, mais certains patients présentant une thrombocytose extrême (c.-à-d., > 1 000 000/mcL [> 1000 × 109/L]) présentent des saignements dus à la perte des multimères du facteur de von Willebrand de haut poids moléculaire (c.-à-d., maladie de von Willebrand acquise de type 2B).
La thrombocytose réactive correspond à la surproduction de plaquettes en réponse à un autre trouble. Il existe de nombreuses causes, dont l'infection aiguë, les troubles inflammatoires chroniques (p. ex., polyarthrite rhumatoïde, maladie intestinale inflammatoire, tuberculose, sarcoïdose), la carence en fer et certains cancers. La thrombocytose réactive n'est généralement pas associée à un risque accru de thrombose ou d'hémorragie.
Thrombopénie
Les causes de thrombopénie peuvent être classées selon le mécanisme (voir tableau ) et comprennent:
Diminution de la production de plaquettes
Augmentation de la séquestration splénique des plaquettes qui ont une durée de vie normale
Augmentation de la destruction ou de la consommation de plaquettes (causes immunologiques et non immunologiques)
Dilution des plaquettes
Classification des thrombopénies
Cause | Pathologies |
|---|---|
Mégacaryocytes en nombre réduit ou absents de la moelle osseuse | Thrombopénie amégacaryocytaire Médicaments myélosuppresseurs (p. ex., hydroxyurée, interféron alpha-2b, médicaments de chimiothérapie) Hémoglobinurie paroxystique nocturne (certains patients) |
Diminution de la production plaquettaire en dépit de la présence des mégacaryocytes dans la moelle osseuse | Thrombopénie liée à l'alcool Prise de bortézomib Syndromes myélodysplasiques (certains) Carence en vitamine B12 ou carence en folate (acide folique) |
Séquestration des plaquettes dans une rate hypertrophiée | Cirrhose avec splénomégalie congestive |
Destruction immunologique | Syndrome des antiphospholipides Maladies rhumatismales systémiques Thrombopénie associée à l'hépatite B (rare) Thrombopénie associée à l'hépatite C Thrombopénie associée au VIH Grippe B Troubles lymphoprolifératifs (p. ex., leucémie lymphoïde chronique) Thrombopénie allo-immune néonatale Purpura post-transfusionnel |
Destruction non immunologique | Certaines infections systémiques (p. ex., hépatites [toutes], mononucléose infectieuse, infection à cytomégalovirus ou dengue) Coagulation intravasculaire disséminée Syndrome hémolytique et urémique Thrombopénie dans le cadre d'un syndrome de détresse respiratoire aiguë |
Dilution | Remplacement massif de globules rouges ou exsanguinotransfusion (la plupart des transfusions de globules rouges utilisent des globules rouges stockés qui ne contiennent pas beaucoup de plaquettes viables) |
Cause inconnue | Grossesse (p. ex., thrombopénie gestationnelle, syndrome HELLP [hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets])* † |
* Les mécanismes possibles peuvent comprendre une destruction accrue, une diminution de la production et une séquestration placentaire. | |
† Informations supplémentaires dans Fogerty AE, Kuter DJ. How I Treat Thrombocytopenia in Pregnancy. Blood. 2024;143(9):747-756. doi:10.1182/blood.2023020726 | |
Un grand nombre de médicaments peut provoquer une thrombopénie, typiquement par déclenchement d'une destruction immunologique.
Globalement, les causes spécifiques les plus fréquentes de thrombopénie comprennent:
Grossesse (thrombopénie gestationnelle; syndrome HELLP [hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets]) (1)
Médicaments qui provoquent une destruction immunitaire des plaquettes (souvent, héparine, triméthoprime/sulfaméthoxazole, rarement quinine [purpura du cocktail] ou abciximab), et rarement les vaccinations (p. ex., grippe; zona; rougeole, oreillons et rubéole; COVID-19)
Médicaments et substances qui entraînent une suppression médullaire dose-dépendante (p. ex., agents chimiothérapeutiques, éthanol)
Une infection systémique
Troubles immunitaires (p. ex., purpura thrombopénique immunitaire, syndrome des antiphospholipides, lupus érythémateux disséminé)
Dysfonctionnement plaquettaire
Une atteinte de la fonction plaquettaire peut provenir d'un défaut plaquettaire intrinsèque ou d'un facteur extrinsèque altérant la fonction des plaquettes normales (1). Le dysfonctionnement peut être héréditaire ou acquis. Les troubles héréditaires de la fonction plaquettaire sont la maladie de von Willebrand, la plus fréquente des maladies hémorragiques héréditaires et les troubles héréditaires de la fonction plaquettaire, qui sont beaucoup moins fréquents. Les troubles acquis des fonctions plaquettaires sont fréquemment dus à des maladies (p. ex., insuffisance rénale), ainsi qu'à la prise d'aspirine ou d'autres médicaments tels que les AINS.
Références pour l'étiologie
1. Fogerty AE, Kuter DJ. How I Treat Thrombocytopenia in Pregnancy. Blood. 2024;143(9):747-756. doi:10.1182/blood.2023020726
Symptomatologie des troubles plaquettaires
Les troubles plaquettaires induisent un tableau hémorragique caractéristique:
Des pétéchies multiples (prédominant de façon caractéristique au niveau des jambes)
Petites ecchymoses éparses au niveau des sites de traumatismes mineurs ou des sites de ponction veineuse
Saignement muqueux (oropharyngé, nasal, gastro-intestinal, génito-urinaire)
Des saignements excessifs après intervention chirurgicale
Saignement menstruel abondant
By permission of the publisher. From Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
By permission of the publisher. From Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Les ecchymoses sont les grandes contusions violettes sur la jambe de ce patient.
Les ecchymoses sont les grandes contusions violettes sur la jambe de ce patient.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Les pétéchies sont caractérisées par de petites taches rouges comme on le voit ici au niveau du palais de ce patient.
Les pétéchies sont caractérisées par de petites taches rouges comme on le voit ici au niveau du palais de ce patient.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher. From Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
By permission of the publisher. From Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Les ecchymoses sont les grandes contusions violettes sur la jambe de ce patient.
Les ecchymoses sont les grandes contusions violettes sur la jambe de ce patient.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Les pétéchies sont caractérisées par de petites taches rouges comme on le voit ici au niveau du palais de ce patient.
Les pétéchies sont caractérisées par de petites taches rouges comme on le voit ici au niveau du palais de ce patient.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
L'hémorragie gastro-intestinale massive et l'hémorragie au niveau du système nerveux central sont rares mais peuvent menacer le pronostic vital. Cependant, les saignements intratissulaires (p. ex., hématomes viscéraux profonds ou hémarthroses) se produisent rarement en cas de thrombopénie; au lieu de cela, les patients ont habituellement des saignements superficiels et immédiats à la suite d'une blessure. Un saignement dans les tissus (souvent retardé jusqu'à un jour après le traumatisme) suggère un trouble de la coagulation (p. ex., hémophilie).
Diagnostic des troubles plaquettaires
Présentation clinique des hémorragies muqueuses et des pétéchies
Numération formule sanguine avec plaquettes, tests de la coagulation et frottis de sang périphérique
Parfois, myélogramme
Parfois, antigène de von Willebrand, activité de liaison des plaquettes et études multimères
Parfois, tests d'agrégation et de sécrétion plaquettaires
Les troubles plaquettaires sont suspectés chez les patients présentant des pétéchies et une hémorragie des muqueuses. On pratique une NFS avec plaquettes, des tests de la coagulation et un frottis de sang périphérique. Les tests de la coagulation sont normaux sauf en cas de coagulopathie associée. Si la NFS, la numération plaquettaire, l'INR et le temps de thromboplastine partielle (TPP, TCK, TCA) sont normaux, un dysfonctionnement plaquettaire ou de la paroi vasculaire est suspecté.
Conseils et pièges à éviter
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Thrombopénie
L'examen des frottis périphériques est important en cas de thrombopénie car les numérations plaquettaires automatisées montrent parfois une pseudothrombopénie due à l'agrégation plaquettaire provoquée par l'acide éthylènediaminetétraacétique (EDTA) présent dans la majeure partie des tubes de prélèvement sanguin. En outre, des schistocytes peuvent être observés, ce qui peut être en faveur d'une hémolyse valvulaire, d'un purpura thrombotique thrombopénique, d'un syndrome hémolytique urémique ou d'une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD, voir tableau ).
Une ponction de moelle osseuse (myélogramme) est souvent indiquée si le frottis montre des anomalies autres que la thrombopénie, telles que des globules rouges nucléés ou des globules blancs anormaux ou immatures. Le myélogramme révèle le nombre et l'aspect des mégacaryocytes et représente le test diagnostique de certitude pour nombre de maladies causes d'insuffisance médullaire. Si la moelle osseuse est normale, mais que la rate est hypertrophiée, l'augmentation de la séquestration splénique est la cause probable de la thrombopénie. Si la moelle osseuse est normale et si la rate n'est pas augmentée de volume, un excès de destruction plaquettaire est probablement en cause.
Cependant, un nombre et un aspect normaux des mégacaryocytes ne signifient pas toujours que la production de plaquettes est normale. Par exemple, chez de nombreux patients atteints de purpura thrombopénique immunitaire (PTI), la production plaquettaire peut être diminuée en dépit de l'aspect normal et de l'augmentation du nombre de mégacaryocytes. L'examen de la moelle osseuse est rarement nécessaire en présence des caractéristiques typiques de la thrombopénie immunitaire.
La fraction des plaquettes immatures (IPF) dans le sang périphérique est parfois un paramètre utile chez les patients atteints de thrombopénie, car elle est élevée lorsque la moelle osseuse produit des plaquettes et n'augmente pas lorsque la production médullaire de plaquettes est réduite, à l'instar de la numération des réticulocytes dans l'anémie. L'évaluation de la taille des plaquettes par examen microscopique ou mesure du volume plaquettaire moyen (VPM) est tout aussi importante; dans les thrombocytopénies liées à un renouvellement plaquettaire accru, des plaquettes de plus grande taille sont produites.
Le dosage des anticorps antiplaquettaires et du taux de thrombopoïétine (TPO) peut être cliniquement utile chez certains patients pour distinguer le purpura thrombopénique immunitaire d'autres causes de thrombopénie (1). Chez les patients atteints de purpura thrombopénique immunitaire, la recherche d'anticorps antiplaquettaires est souvent positive et le taux de TPO est normal, tandis que dans les affections liées à une réduction de la production plaquettaire, le test d'anticorps antiplaquettaires est généralement négatif avec un taux de TPO élevé. Le dépistage du VIH est effectué chez les patients atteints ou à risque d'infection par le VIH, d'infection par le virus de l'hépatite B ou C, ou d'une co-infection par le VIH et un virus de l'hépatite.
Caractéristiques des éléments sanguins dans les troubles thrombopéniques
Signes | Troubles |
|---|---|
Globules rouges (GR) et globules blancs (GB) normaux | Thrombopénies médicamenteuses Thrombopénie liée à l'hépatite C Thrombopénie liée au VIH Purpura post-transfusionnel |
Fragmentation des globules rouges (schistocytes) | Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) Syndrome HELLP (hemolytic anemia, elevated liver enzymes, low platelets) Syndrome hémolytique et urémique Cancer métastasé à la moelle osseuse (c.-à-d. myélophtisie) Prééclampsie avec CIVD Purpura thrombotique thrombopénique Hémolyse valvulaire |
Anomalies des leucocytes | Polynucléaires neutrophiles hypersegmentés dans les anémies mégaloblastiques Lymphocytes atypiques dans la leucémie à grands lymphocytes granuleux ou augmentation des lymphocytes matures dans la leucémie lymphoïde chronique Diminution importante du taux de granulocytes dans l'aplasie médullaire Blastes et autres cellules immatures dans la leucémie aiguë (myéloïde/lymphoblastique/à phénotype mixte) |
Fréquentes plaquettes géantes (approchant la taille des globules rouges) | Syndrome de Bernard-Soulier Troubles liés au gène de la chaîne lourde 9 de la myosine non musculaire (MYH9) Autres thrombopénies congénitales Syndrome myélodysplasique (SMD) |
Anomalies des globules rouges, globules rouges nucléés et granulocytes immatures | Une myélofibrose Cancer métastasé à la moelle osseuse (c.-à-d. myélophtisie) |
Amas plaquettaires | Pseudothrombopénie |
Les schistocytes (voir flèches) sont des globules rouges lésés, qui peuvent être observés dans l'anémie hémolytique microangiopathique (dont la coagulation intravasculaire disséminée, le purpura thrombotique thrombopénique/syndrome hémolytique-urémique et l'hémolyse valvulaire).
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Dysfonctionnement plaquettaire suspecté
Chez les patients présentant une suspicion de dysfonction plaquettaire, un médicament doit être envisagé comme cause possible lorsque les symptômes débutent après l'instauration d'un agent connu pour altérer les plaquettes. Les principaux agents incriminés comprennent les antiagrégants plaquettaires (p. ex., aspirine, clopidogrel, prasugrel, ticagrélor, cangrélor, abciximab, eptifibatide, tirofiban), ainsi que d'autres médicaments pouvant altérer la fonction plaquettaire, tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), l'acide valproïque et certains antibiotiques (p. ex., bêta-lactamines). Les dysfonctionnements plaquettaires causés par les médicaments peuvent être sévères, mais des examens spécialisés sont rarement nécessaires.
Une cause héréditaire (2) est suspectée en cas d'antécédents de longue date de propension aux ecchymoses; de saignements après une extraction dentaire, une intervention chirurgicale, un accouchement ou une circoncision; ou de ménorragies. En cas de suspicion d'une cause héréditaire, on étudie systématiquement l'antigène du facteur de von Willebrand et l'activité du facteur de von Willebrand.
Chez les patients chez qui l'on suspecte un dysfonctionnement héréditaire, les tests d'agrégation et de sécrétion plaquettaires peuvent identifier une anomalie de la réponse des plaquettes à divers agonistes plaquettaires (adénosine diphosphate [ADP], collagène, ristocétine, thrombine) et mettre ainsi en évidence le type d'anomalie plaquettaire.
Les dysfonctions plaquettaires provoquées par la plupart des troubles systémiques sont généralement légères et d'une importance clinique mineure; chez ces patients, le trouble systémique en cause constitue la préoccupation clinique et les tests hématologiques sont inutiles. Cependant, les patients insuffisants rénaux peuvent développer des saignements importants.
Références pour le diagnostic
1. Hayward CPM, Tasneem S. When it's not Glanzmann thrombasthenia or Bernard-Soulier syndrome: diagnosing other qualitative platelet disorders. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2025;2025(1):137-146. doi:10.1182/hematology.2025000699
2. Al-Samkari H, Rosovsky RP, Karp Leaf RS. A modern reassessment of glycoprotein-specific direct platelet autoantibody testing in immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2020;4(1):9-18. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000868
Traitement des troubles plaquettaires
Arrêt des médicaments qui perturbent la fonction plaquettaire
Agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine (TPO-RA)
Parfois, transfusions plaquettaires
Parfois agents antifibrinolytiques
Rarement, splénectomie
En cas de thrombopénie ou de dysfonctionnement plaquettaire, les médicaments pouvant altérer encore plus la fonction plaquettaire ne doivent pas être administrés, en particulier l'aspirine et les AINS. Chez les patients qui prennent déjà ces médicaments, des médicaments de substitution, tels que le paracétamol, doivent être envisagés.
Les patients peuvent nécessiter une transfusion plaquettaire, mais les transfusions ne sont administrées que dans des situations limitées. Par exemple, la transfusion plaquettaire est la base du traitement en cas de dysfonctionnement plaquettaire et d'hémorragie active ou en cas de nécessité d'une procédure invasive. Les transfusions prophylactiques sont utilisées avec parcimonie, car si elles sont répétées, elles peuvent perdre de leur efficacité du fait de l'apparition d'allo-anticorps antiplaquettes (1). Des données et des recommandations récentes fournissent des préconisations différentes concernant les transfusions prophylactiques de plaquettes chez les patients qui ne saignent pas pour certaines affections (p. ex., phases d'induction et de consolidation du traitement des leucémies aiguës), à différents seuils de numération plaquettaire (1).
Si une diminution de la production est la cause de la thrombopénie, les transfusions, les AR-TPO (p. ex., romiplostim, eltrombopag, avatrombopag, hetrombopag) (2), ou les agents antifibrinolytiques (p. ex., acide aminocaproïque, acide tranexamique) sont généralement réservés aux patients présentant l'un des éléments suivants:
Saignement actif
Thrombopénie sévère (p. ex., numération plaquettaire < 10 000/mcL [< 10 × 109/L)
Nécessité d'une procédure invasive
Bien que les antifibrinolytiques tels que l'acide aminocaproïque et l'acide tranexamique soient parfois utilisés comme adjuvants chez les patients thrombopéniques qui saignent, les données actuelles ne soutiennent pas leur utilisation prophylactique systématique dans la thrombopénie hypoproliférative (3).
Si la destruction plaquettaire est la cause de la thrombopénie, les transfusions sont réservées aux hémorragies mettant en jeu le pronostic vital, à celles du système nerveux central ou aux hémorragies oculaires (4). D'autres options comprennent la splénectomie, les agents immunosuppresseurs (dont les glucocorticoïdes), les AR-TPO, le rilzabrutinib (un inhibiteur de la tyrosine kinase de Bruton [BTK]) (5, 6) et le fostamatinib (un inhibiteur de la tyrosine kinase splénique) (7).
Références pour le traitement
1. Metcalf RA, Nahirniak S, Guyatt G, et al. Platelet Transfusion: 2025 AABB and ICTMG International Clinical Practice Guidelines. JAMA. 2025;334(7):606-617. doi:10.1001/jama.2025.7529
2. Gauer RL, Whitaker DJ. Thrombocytopenia: Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2022;106(3):288-298.
3. Champaneria R, Estcourt LJ, Geneen L, et al. Antifibrinolytics (lysine analogues) for the prevention of bleeding in people with haematological disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2026;2:CD009733. doi:10.1002/14651858.CD009733.pub4
4. Chowdhury SR, Sirotich E, Guyatt GH, et al. Guideline on the emergency management of critical bleeding in patients with immune thrombocytopenia. Blood Adv. Published online February 4, 2026. doi:10.1182/bloodadvances.2025018818
5. Kuter DJ, Efraim M, Mayer J, et al. Rilzabrutinib, an Oral BTK Inhibitor, in Immune Thrombocytopenia. N Engl J Med. 2022;386(15):1421-1431. doi:10.1056/NEJMoa2110297
6. Kuter DJ, Ghanima W, Cooper N, et al. Safety and efficacy of rilzabrutinib vs placebo in adults with immune thrombocytopenia: the phase 3 LUNA3 study. Blood. 2025;145(24):2914-2926. doi:10.1182/blood.2024027336
7. González-López TJ, Bermejo-Vega N, Cardesa-Cabrera R, et al. Fostamatinib effectiveness and safety for immune thrombocytopenia in clinical practice. Blood. 2024;144(6):646-656. doi:10.1182/blood.2024024250
