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Dengue

(Breakbone fever, fièvre des os brisés; fièvre de Dandy)

Par

Thomas M. Yuill

, PhD,

  • University of Wisconsin-Madison

Dernière révision totale mars 2020| Dernière modification du contenu mars 2020
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La dengue est une maladie transmise par les moustiques et due à un flavivirus. La dengue entraîne habituellement une forte fièvre d'apparition brutale, des céphalées, des myalgies, des arthralgies, des adénopathies généralisées suivies d'une éruption qui apparaît en cas de 2e élévation de température après une période d'apyrexie. On peut observer des symptômes respiratoires, tels qu'une toux, une angine et une rhinorrhée. La dengue peut également provoquer une fièvre hémorragique potentiellement fatale avec une tendance hémorragique et un choc. Le diagnostic est fait au moyen de tests sérologiques et par PCR (polymerase chain reaction). Le traitement est symptomatique et, pour la dengue hémorragique doit comprendre une réanimation hydroélectrolytique précise.

La dengue est endémique dans les régions tropicales sous des latitudes d'environ 35° Nord à 35° Sud. Les épidémies sont très fréquentes en Asie du Sud-Est, mais se produisent également aux Caraïbes, y compris à Porto-Rico et dans les îles américaines aux îles Vierges, en Océanie et sur le sous-continent indien; plus récemment, l'incidence de la dengue a augmenté en Amérique centrale et du Sud. Chaque année, environ 100 à 200 cas sont importés aux États-Unis par des touristes de retour de voyage mais environ 50 à 100 millions de cas apparaissent dans le monde, avec environ 20 000 morts. Une transmission locale limitée a été observée récemment à Hawaii, en Floride et au Texas.

L'agent causal, un flavivirus avec 4 sérotypes, est transmis par la piqûre du moustique Aedes. Le virus circule dans le sang des personnes infectées pendant 2 à 7 jours; les moustiques Aedes peuvent acquérir le virus quand ils prélèvent le sang chez l'homme pendant cette période.

Symptomatologie

Après une incubation de 3 à 15 jours, apparaissent brutalement de la fièvre, des frissons, des céphalées, des douleurs rétro-orbitaires lors des mouvements oculaires, des lombalgies et une prostration sévère. Des douleurs extrêmement vives dans les jambes et les articulations sont ressenties pendant les premières heures de la maladie, que l'on appelle la " fièvre des os brisés ou breakbone fever ". La température augmente rapidement jusqu'à 40° C, avec une bradycardie relative. Les conjonctives bulbaire et palpébrale sont injectées de sang, et une éruption maculeuse transitoire, rouge ou rose pâle (particulièrement du visage) peut survenir généralement. Les ganglions cervicaux, épitrochléens et inguinaux sont généralement hypertrophiés.

La fièvre et les autres symptômes persistent 48 à 96 h, puis apparaissent une défervescence rapide avec une sudation profuse. Le patient se sent ensuite mieux pendant environ 24 h, puis la fièvre peut survenir (avec une courbe en forme de U) avec habituellement un pic de température inférieur au premier. En même temps, une éruption maculopapuleuse blanchâtre apparaît sur les membres et s'étend du tronc vers les membres.

Un mal de gorge, des symptômes gastro-intestinaux (p. ex., nausées, vomissements) et des symptômes hémorragiques peuvent se produire. Certains patients développent la dengue hémorragique. Les symptômes neurologiques sont rares et peuvent comprendre une encéphalopathie et des convulsions; certains patients développent un syndrome de Guillain-Barré.

Les cas modérés de dengue, habituellement sans adénopathie, guérissent en < 72 h. Dans les atteintes plus sévères, une asthénie peut persister plusieurs semaines. Les décès sont rares. L'immunité à la souche infectante est durable, alors que l'immunité élargie aux autres souches ne dure que 2 à 12 mois.

Une maladie plus sévère peut résulter d'une plus grande agressivité de l'infection dépendant des anticorps, dans laquelle les patients ont un anticorps non neutralisant provenant d'une infection antérieure par un sérotype de la dengue, puis par une autre infection par un sérotype de la dengue différent.

Diagnostic

  • Test sérologique de phase aiguë et convalescente

La dengue est suspectée chez le patient vivant en région d'endémie ou ayant voyagé dans une telle région en cas de fièvre brutale, de céphalées rétro-orbitaires sévères, de myalgies et d'adénopathies, en particulier s'il présente une éruption caractéristique ou une fièvre récurrente. Le bilan doit permettre d'éliminer certains diagnostics, en particulier le paludisme et la leptospirose.

Les tests diagnostiques comprennent les tests sérologiques en phase de convalescence et en phase aiguë, la détection des Ag et la détection du génome du virus par PCR (polymerase chain reaction) du sang. Les tests sérologiques impliquent des tests d'inhibition de l'hémagglutination ou de fixation du complément, mais des réactions croisées avec d'autres Ac dirigés contre des flavivirus en particulier contre le virus Zika, sont possibles. Les tests de séro-neutralisation par réduction des plages sont plus spécifiques et sont considérés comme la référence en matière de diagnostic sérologique. La détection de l'Ag est disponible dans certaines régions du monde (pas aux États-Unis), et la PCR n'est pratiquée habituellement que dans des laboratoires spécialisés.

Bien que rarement réalisé et difficile, il est possible de cultiver sur des moustiques Toxorhynchites ou sur des lignées cellulaires spécialisées dans des laboratoires spécialisés.

La NFS peut montrer une leucopénie au 2e jour de fièvre; au 4e ou 5e jours, la numération des globules blancs peut être de 2000 à 4000/mcL dont les granulocytes ne sont qu'à 20 à 40%. Des analyses d'urine peuvent mettre en évidence une albuminurie modérée et quelques cylindres. Une thrombopénie peut être également présente.

Traitement

  • Soins de support

Le traitement de la dengue est symptomatique. Le paracétamol peut être utilisé, mais les AINS, y compris l'aspirine doivent être évités à cause du risque de saignement. L'aspirine augmente le risque de syndrome de Reye chez l'enfant et doit être évitée pour cette raison.

Prévention

Les personnes vivant dans les régions d'endémies doivent essayer d'éviter les piqûres de moustique. Pour éviter la transmission par les moustiques, le patient atteint de dengue doit rester sous une moustiquaire jusqu'à la fin du 2e accès fébrile.

Plusieurs candidats vaccins tétravalents sont en cours d'évaluation. Un vaccin tétravalent, Dengvaxia®, a été autorisé au Mexique en décembre 2015 puis aux Philippines et dans un certain nombre d'autres pays pour une utilisation chez les personnes âgées de 9 à 45 ans vivant dans des zones endémiques (qui aux États-Unis comprennent les territoires des Samoa américaines, Guam, Porto Rico et les îles Vierges américaines). Le vaccin diminue le risque d'hospitalisation et de maladie grave chez les receveurs séropositifs. Cependant, vacciner des enfants qui n'ont jamais eu la dengue semble entraîner un risque de maladie plus grave si les enfants contractent la dengue plus tard; cet effet a amené les autorités sanitaires philippines à mettre un terme à la vaccination contre la dengue dans ce pays. L'Organisation mondiale de la santé (1) et la Food and Drug Administration des États-Unis recommandent d'effectuer un dépistage pré-vaccinal à la recherche de preuves sérologiques d'infection antérieure par la dengue et de vacciner uniquement les patients séropositifs. Trois doses sont administrées à 6 mois d'intervalle.

Référence pour la prévention

Points clés

  • Le virus de la dengue est transmis par la piqûre du moustique Aedes.

  • La fièvre dengue provoque généralement une fièvre soudaine, des céphalées rétro-orbitaires, des myalgies, une adénopathie, une éruption cutanée caractéristique et une douleur extrême dans les jambes et les articulations au cours des premières heures.

  • La dengue peut provoquer une fièvre hémorragique potentiellement fatale avec une tendance et un choc hémorragiques (dengue hémorragique et syndrome de choc de dengue).

  • Suspecter la dengue si les patients qui vivent ou ont voyagé dans des régions endémiques présentent les symptômes typiques; poser le diagnostic en utilisant les tests sérologiques, les tests d'antigène ou la PCR sur le sang.

Dengue hémorragique

(Fièvre hémorragique, Philippine, Thaïlandaise ou d'Asie du Sud-Est; syndrome de choc de dengue)

La dengue hémorragique avec le syndrome de choc de dengue est une variante observée principalement chez l'enfant de < 10 ans vivant dans une région d'endémie de la dengue. La dengue hémorragique nécessite souvent une infection antérieure par le virus de la dengue.

La dengue hémorragique est une maladie immunopathologique; les complexes immuns virus de la dengue–Ac déclenchent la libération de médiateurs vasoactifs par les macrophages. Les médiateurs augmentent la perméabilité vasculaire, responsable de fuite vasculaire, des manifestations hémorragiques, de l'hémoconcentration et d'épanchements séreux, qui aboutissent à un collapsus circulatoire (c'est-à-dire, un syndrome de choc de dengue).

Symptomatologie

La dengue hémorragique débute souvent par une fièvre brutale et des céphalées et est initialement indiscernable de la dengue classique. Les signes d'alerte qui permettent de prédire la possible évolution vers une dengue sévère sont

  • Douleurs abdominales sévères et endolorissement

  • Vomissements persistants

  • Hématémèse

  • Épistaxis ou saignements des gencives

  • Selles noires, goudronneuses (méléna)

  • Œdème

  • Léthargie, confusion ou agitation

  • Hépatomégalie, épanchement pleural ou ascite

  • Changement marqué de la température (de la fièvre à l'hypothermie)

Un choc et une maladie de plus en plus forte peuvent survenir rapidement 2 à 6 jours après le début.

Les tendances aux hémorragies se manifestent comme suit:

  • Habituellement, sous la forme de purpura, de pétéchies ou d'ecchymoses au niveau des sites d'injection

  • Parfois, sous la forme d'hématémèse, de méléna, ou d'épistaxis

  • Parfois sous la forme d'une hémorragie sous-arachnoïdienne

Une bronchopneumonie avec ou sans épanchements pleuraux bilatéraux est fréquente. Une myocardite peut survenir.

La mortalité est habituellement < 1% dans des centres spécialisés mais dans les autres cas elle atteint jusqu'à 30%.

Diagnostic

  • Critères cliniques et de laboratoire

La dengue hémorragique est suspectée chez l'enfant qui répond aux critères cliniques définis par l'OMS du diagnostic:

  • Fièvre soudaine qui reste élevée pendant 2 à 7 jours

  • Manifestations hémorragiques

  • Hépatomégalie

Des manifestations hémorragiques, comprenant au moins un test du garrot positif et des pétéchies, un purpura, des ecchymoses, des gingivorragies, une hématémèse ou des mélénas. On procède au signe du garrot en gonflant un brassard manométrique entre les PA systolique et diastolique pendant 15 min. On compte le nombre des pétéchies qui se forment dans un cercle de 2,5 cm de diamètre; > 20 pétéchies suggérant une fragilité capillaire.

Il faut effectuer une NFS, des tests de coagulation, des analyses d'urine, un bilan hépatique et les tests sérologiques de la dengue. Les anomalies de la coagulation comprennent

  • Thrombopénie (≤ 100 000 plaquettes/mcL)

  • Un temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) allongé

  • Temps partiel de thromboplastine (= TPP,TCK, TCA, TPP) activé allongé

  • Fibrinogène diminué

  • Augmentation du nombre de produits de dégradation de la fibrine

On peut observer une hypoprotéinémie, une légère protéinurie et une augmentation du taux d'aspartate aminotransferase (AST). Les titres d'anticorps fixant le complément dirigés contre les flavivirus sont généralement élevés (démonstration d'une multiplication par 4 ou davantage des titres d'anticorps IgG ou IgM réciproques à ≥ 1 antigène du virus de la dengue dans des échantillons de sérum appariés).

Les patients qui répondent aux critères cliniques définis par l'OMS, avec une thrombopénie ( 100 000/mcL) ou une hémoconcentration (une augmentation de l'hématocrite de 20%) sont présumés avoir la maladie (voir le Centers for Disease Control and Prevention's Dengue Virus: Clinical Guidance).

Traitement

  • Soins de support

Des soins intensifs dans la dengue hémorragique sont nécessaires pour le patient pour maintenir une volémie normale. Il faut éviter l'hypovolémie (qui peut entraîner un choc) et l'hyperhydratation (qui peut déclencher un syndrome de détresse respiratoire aigu). La diurèse et le degré d'hémoconcentration permettent de surveiller la volémie.

Aucun antiviral ne semble améliorer les résultats.

Points clés

  • La dengue hémorragique survient principalement chez les enfants de < 10 ans vivant dans des régions où la dengue est endémique et nécessite une infection antérieure par le virus de la dengue.

  • La dengue hémorragique peut initialement ressembler à la dengue classique, mais certains signes (p. ex., douleur abdominale sévère, vomissements persistants, hématémèse, épistaxis, méléna) indiquent une évolution possible vers une dengue sévère.

  • Diagnostiquer en se basant sur des critères cliniques et biologiques spécifiques.

  • Le maintien de l'euvolémie est crucial.

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