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Paludisme

Par

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Dernière révision totale mai 2019| Dernière modification du contenu mai 2019
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Le paludisme est une infection à Plasmodium spp. La symptomatologie comprend une fièvre (qui peut être périodique), des frissons, des sueurs, une anémie hémolytique et une splénomégalie. Le diagnostic repose sur l'identification du Plasmodium sur un frottis de sang périphérique et par un test diagnostique rapide. Le traitement et la prévention dépendent de l'espèce et de la sensibilité aux médicaments, et comprennent la polythérapie à base d'artémisinine, l'association fixe d'atovaquone et de proguanil, ainsi que des protocoles contenant de la chloroquine, de la quinine ou de la méfloquine. Les patients infestés par P. vivax et P. ovale sont traités également par la primaquine ou une dose unique de tafénoquine pour éviter les rechutes.

Environ la moitié de la population mondiale reste exposée au paludisme. Le paludisme est endémique en Afrique, en Inde et dans autres régions du Sud et Sud-Est asiatique, en Corée du Nord et du Sud, au Mexique, en Amérique centrale, en Haïti, en République dominicaine, et dans l'Amérique du Sud (régions du Nord de l'Argentine), le Moyen-Orient (dont Turquie, Syrie, Iran et Iraq), et l'Asie centrale. Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) fournit des informations sur des pays où le paludisme est transmis (voir CDC: Yellow Fever and Malaria Information, by Country), les types de paludisme, les profils de résistance et la prophylaxie recommandée (voir CDC: Malaria).

En 2017, il y avait environ 219 millions de cas de paludisme dans le monde, avec 435 000 décès, principalement chez les enfants < 5 ans en Afrique. Depuis 2000, les décès dus au paludisme ont diminué d'environ 60% grâce aux efforts de la RBM (Roll Back Malaria) Partnership to End Malaria, qui compte > 500 partenaires (dont des pays d'endémie et diverses organisations et institutions).

Le paludisme a été endémique aux États-Unis. Actuellement, environ 1500 cas se produisent aux États-Unis chaque année. Presque toutes les infections ont été contractées à l'étranger mais un petit nombre d'entre elles est dû à une transfusion de sang ou, rarement, à une transmission par l'intermédiaire de moustiques locaux qui se nourrissent sur des immigrants infestés ou les voyageurs de retour.

Physiopathologie

Les espèces de Plasmodium qui infectent l'homme sont

  • P. falciparum

  • P. vivax

  • P. ovale

  • P. malariae

  • P. knowlesi (rarely) P. knowlesi (rarement)

L'infection simultanée par plus d'une espèce de Plasmodium est peu fréquente.

De plus, le paludisme du singe a été signalé chez l'homme; P. knowlesi est un agent pathogène émergent en Asie du sud-est. Le degré de transmission de P. knowlesi d'homme à homme par l'intermédiaire du moustique, sans passer obligatoirement par l'hôte naturel intermédiaire qu'est le singe, est en cours d'étude.

Les éléments de base du cycle évolutif sont les mêmes pour tous les Plasmodium spp. La transmission débute quand un moustique Anopheles femelle pique un sujet impaludé et ingère du sang contenant des gamétocytes.

Pendant les 1 à 2 semaines suivantes, les gamétocytes subissent une multiplication sexuée à l'intérieur du moustique et y produisent des sporozoïtes infestantes. Quand l'anophèle pique une nouvelle personne, elle transmet les sporozoïtes, qui atteignent rapidement le foie et pénètrent dans les hépatocytes.

Les parasites se transforment en schizontes tissulaires au sein des hépatocytes. Chaque schizonte produit 10 000 à 30 000 mérozoïtes, qui sont libérés dans la circulation sanguine 1 à 3 semaines plus tard, lors de la rupture de l'hépatocyte. Chaque mérozoïte peut envahir un globule rouge et s'y transformer en trophozoïte.

Les trophozoïtes grandissent, et la plupart deviennent des schizontes érythrocytaires; les schizontes produisent à leur tour des mérozoïtes, ce qui déclenche 48 à 72 h plus tard l'éclatement du globule rouge et sont libérés dans la circulation. Ces mérozoïtes envahissent ensuite rapidement de nouveaux globules rouges, répétant le cycle. Certains trophozoïtes se transforment en gamétocytes, qui sont ingérés par un moustique du genre Anopheles. Ils s'unissent sexuellement dans l'intestin des moustiques, se transforment en oocystes et libèrent des sporozoïtes infestantes, qui migrent vers les glandes salivaires.

Cycle vital du Plasmodium

  • Le cycle évolutif du parasite responsable du paludisme implique 2 hôtes. Lors de l'absorption de sang, le moustique Anopheles femelle infestée par le paludisme inocule des sporozoïtes à son hôte humain.

  • Les sporozoïtes infestent les cellules hépatiques.

  • Dans cette localisation, les sporozoïtes se transforment en schizontes adultes.

  • Les schizontes se rompent et libèrent des mérozoïtes. Cette réplication initiale dans le foie est appelé le cycle exo-érythrocytaire.

  • Les mérozoïtes infestent les globules rouges. Le parasite se multiplie alors de façon asexuée (le cycle dit érythrocytaire). Les mérozoïtes se développent en trophozoïtes annulaires. Certains se transforment en schizontes.

  • Les schizontes se rompent et libèrent des mérozoïtes.

  • Certains trophozoïtes se différencient en gamétocytes.

  • Lors de l'absorption de sang, un moustique Anopheles ingère les parasites mâles (microgamétocytes) et femelles (macrogamétocytes), les gamétocytes débutant le cycle sporogonique.

  • Dans l'estomac du moustique, les microgamètes pénètrent dans les macrogamètes, en produisant des zygotes.

  • Les zygotes deviennent mobiles et allongés, se transforment en ookinètes.

  • Les ookinètes envahissent la paroi intestinale du moustique, où ils se développent en oocystes.

  • Les oocystes grandissent, se rompent, libèrent des sporozoïtes, qui vont gagner les glandes salivaires du moustique. L'inoculation des sporozoïtes dans un nouvel hôte humain perpétue le cycle évolutif du paludisme.

Cycle vital du  <i>Plasmodium</i>

Avec P. vivax et P. ovale (mais ni avec P. falciparum ni avec P. malariae), les schizontes tissulaires peuvent persister en tant qu'hypnozoïtes dans le foie pendant des années. Une rechute de P. ovale a eu lieu 6 ans après un épisode de paludisme symptomatique, et une infection a été transmise par transfusion de sang d'une personne qui a été exposée 7 ans avant le don de sang. Ces formes dormantes servent de " bombes à retardement ", provoquant à chaque libération différée des parasites des rechutes et compliquent la chimiothérapie, car elles ne sont pas détruites par la plupart des médicaments antipaludéens, qui agissent habituellement sur les parasites du sang.

La phase pré-érythrocytaire (hépatique) du cycle évolutif du paludisme est court-circuitée quand le parasite est transmis par une transfusion sanguine, par le partage de seringues contaminées ou de façon congénitale. Ces modes de transmission ne sont donc pas responsables de maladie latente et de récidives tardives.

La rupture des globules rouges pendant la libération des mérozoïtes est associée à des symptômes cliniques. Dans les cas sévères, l'hémolyse entraîne une anémie et un ictère, aggravés par la phagocytose des globules rouges infectés dans la rate. L'anémie peut être sévère dans l'infestation par P. falciparum ou l'infestation chronique à P. vivax mais est modérée dans l'infestation par P. malariae.

Paludisme à falciparum

Contrairement à d'autres formes de paludisme, P. falciparum entraîne une obstruction microvasculaire, car les globules rouges infestés adhèrent aux cellules endothéliales vasculaires. Une ischémie peut se développer avec, pour conséquence, une hypoxie tissulaire, en particulier dans le cerveau, les reins, les poumons et le tube digestif. L'hypoglycémie et l'acidose lactique peuvent constituer d'autres complications potentielles.

Résistance à l'infestation

Beaucoup d'Africains de l'Ouest ont une résistance complète à P. vivax, car ils ne possèdent pas l'Ag du groupe Duffy impliqué dans la pénétration des globules rouges par P. vivax; de nombreux Afro-Américains présentent également une telle résistance. Le développement du Plasmodium dans les globules rouges est également retardé chez le patient qui a une hémoglobinose S ou C, une thalassémie, un déficit en G6PD ou une elliptocytose.

Des antécédents de paludisme procurent une immunité partielle. Lorsque les résidents des zones hyperendémiques les quittent, leur immunité acquise diminue au fil du temps (des mois ou des années) et ils peuvent développer un paludisme symptomatique s'ils se réinfestent en rentrant chez eux.

Symptomatologie

La période d'incubation est généralement

  • 12 à 17 jours pour P. vivax

  • 9 à 14 jours pour P. falciparum

  • 16 à 18 jours ou plus pour P. ovale

  • Environ 1 mois (18 à 40 jours) ou plus (années) dans le cas de P. malariae

Cependant, certaines souches de P. vivax dans les pays à climat tempéré peuvent ne pas provoquer de maladie pendant une période allant de plusieurs mois à > 1 an après l'infestation.

Les manifestations fréquentes à toutes les formes de paludisme comprennent

  • Fièvre et frissons, la crise de paludisme

  • Anémie

  • Ictère

  • Splénomégalie

  • Hépatomégalie

La crise de paludisme coïncide avec la libération des mérozoïtes par les globules rouges lysés. Un accès classique de paludisme débute par une sensation de malaise, des frissons et une fièvre s'élevant à 39 à 41° C, un pouls rapide et faible, une polyurie, des céphalées, une myalgie et des nausées. Après 2 à 6 h, la fièvre chute et on observe des sudations abondantes pendant 2 à 3 h, suivies d'une fatigue extrême. La fièvre est souvent irrégulière au début de l'infection. Dans l'infection établie, l'accès typique de paludisme se produit habituellement toutes les 2 à 3 jours selon l'espèce.

La splénomégalie devient habituellement palpable à la fin de la 1ère semaine après l'apparition des symptômes cliniques, mais peut ne pas se manifester avec P. falciparum. La rate augmentée de volume est souple et risque une rupture traumatique. La splénomégalie peut diminuer avec les accès récidivants de paludisme, au fur et à mesure que l'immunité fonctionnelle se développe. Après de nombreuses crises, la rate peut devenir fibreuse et ferme et, chez certains patients, hypertrophiée (splénomégalie tropicale). L'hépatomégalie accompagne habituellement une splénomégalie.

Manifestations de P. falciparum

P. falciparum provoque une maladie souvent sévère du fait de ses effets microvasculaires. C'est la seule espèce susceptible d'induire une maladie fatale si elle n'est pas traitée; les patients non immunisés peuvent mourir en quelques jours après les premiers symptômes. Les pics de température et les symptômes qui les accompagnent surviennent généralement de façon irrégulière, mais ils peuvent devenir synchrones, se produisant selon un modèle de tierce (pics de température à des intervalles de 48 h), particulièrement chez les résidents des régions endémiques partiellement immunisées.

Les patients présentant un paludisme cérébral peuvent développer des symptômes allant de l'irritabilité à une attaque cérébrale et au coma. Les syndromes de détresse respiratoire aiguë (ARDS [acute respiratory distress syndrome]), une diarrhée, un ictère, une douleur épigastrique, des hémorragies rétiniennes, un paludisme algide (un syndrome similaire au choc) et une thrombopénie sévère peuvent également se produire.

L'insuffisance rénale peut être le résultat d'une déplétion volémique, d'une obstruction vasculaire par des globules rouges parasités ou par des dépôts de complexes immuns. L'hémoglobinémie et l'hémoglobinurie résultant de l'hémolyse intravasculaire peuvent évoluer en fièvre bilieuse hémoglobinurique (nommée ainsi à cause de la couleur foncée de l'urine), soit spontanément, soit après un traitement par la quinine.

L'hypoglycémie est fréquente et peut être aggravée par le traitement de la quinine et l'hyperinsulinémie qu'elle entraîne.

L'atteinte placentaire peut entraîner un faible poids à la naissance, une fausse couche spontanée, une mort fœtale tardive ou une infection congénitale.

Manifestations de P. vivax , P. ovale , et P. malariae

P. vivax, P. ovale, et P. malariae ne compromettent pas, habituellement, les organes vitaux. La mortalité est rare et est principalement due à une rupture splénique ou à une hyperparasitémie non contrôlée chez le patient splénectomisé.

L'évolution clinique avec P. ovale est semblable à celle de P. vivax. Dans les infections établies, les pics de température surviennent à des intervalles de 48, fièvre tierce.

Les infections par P. malariae peuvent ne pas entraîner de symptômes aigus, mais une parasitémie de faible niveau peut persister pendant des décennies et induire une néphrite à complexes immuns ou une néphrose ou une splénomégalie tropicale; lorsqu'elle est symptomatique, la fièvre peut survenir à des intervalles de 72 h, fièvre quarte.

Manifestations chez des patients qui reçoivent une chimioprophylaxie

En cas de chimioprophylaxie (voir tableau Prévention du paludisme) le paludisme peut être atypique. La période d'incubation peut se prolonger plusieurs semaines ou mois après l'interruption du médicament. Les personnes infestées peuvent présenter des céphalées, des lombalgies et une fièvre irrégulière, mais les parasites peuvent être initialement difficiles à trouver dans les prélèvements de sang.

Diagnostic

  • L'examen au microscope optique de prélèvement de sang (frottis mince et goutte épaisse)

  • Des tests diagnostiques rapides détectent les Ag ou les enzymes de Plasmodium dans le sang

La fièvre et les frissons chez un immigrant ou un voyageur revenant d'une région d'endémie doivent amener à évoquer rapidement un paludisme. Les symptômes apparaissent généralement dans les 6 premiers mois après l'infection, mais leur apparition peut prendre jusqu'à 2 ans ou, plus rarement, plus longtemps.

Le paludisme peut être diagnostiqué par la découverte de parasites dans les examens microscopiques de frottis sanguins en goutte épaisse ou en étalement mince. Les espèces infectantes (qui déterminent le traitement et le pronostic) sont identifiées par des caractéristiques sur les frottis (voir tableau Caractéristiques diagnostiques de Plasmodium spp dans les frottis sanguins). Si le frottis sanguin initial est négatif, des frottis supplémentaires doivent être répétés à des intervalles de 12 à 24 heures jusqu'à ce que 3 frottis soient négatifs.

Les frottis sanguins minces colorés par la coloration de Wright-Giemsa permettent d'évaluer la morphologie du parasite dans les globules rouges, souvent la spéciation et la détermination du pourcentage de parasitémie (densité parasitaire), évaluée par grossissement en immersion dans l'huile des parties du frottis où les globules rouges sont plus ou moins touchant, qui doit montrer environ 400 globules rouges par champ. Les gouttes épaisses sont plus sensibles mais plus difficiles à préparer et à interpréter, les globules rouges étant lysées avant la coloration. La sensibilité et la précision des résultats dépendent de l'expérience de l'examinateur.

Les tests diagnostiques rapides du paludisme disponibles dans le commerce sont basés sur la présence de certains Ag de Plasmodium ou de certaines activités enzymatiques. Les dosages peuvent impliquer la détection de la protéine riche en histidine 2 (HRP-2) associé aux parasites du paludisme (en particulier P. falciparum) et la détection de la lactate déshydrogénase associée au plasmodium (pLDH). Les tests rapides sont généralement comparables en sensibilité à la microscopie pour détecter de faibles taux de parasitémie mais ils ne différencient pas l'infection unique d'une infection concomitante par plus d'un Plasmodium spp ou ne permettent pas la spéciation sauf de P. falciparum.

La microscopie optique et des tests diagnostiques rapides sont des tests complémentaires, et tous deux doivent être effectués lorsqu'ils sont disponibles. Ils ont une sensibilité similaire. Les résultats négatifs dans les deux cas n'excluent pas le paludisme chez un patient ayant une faible parasitémie.

Il est possible d'avoir recours à la Polymerase Chain Reaction (PCR) et à des sondes ADN spécifiques mais elles ne sont pas largement disponibles au lit du malade. Ils peuvent permettre d'identifier l'infection à Plasmodium spp après le diagnostic du paludisme. Les tests sérologiques peuvent refléter l'état antérieur à l'exposition et ne sont donc pas indiqués pour diagnostiquer un paludisme aigu.

Tableau
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Caractéristiques diagnostiques de Plasmodium spp dans les frottis de sang

Caractéristiques

Plasmodium vivax*

Plasmodium falciparum

Plasmodium malariae

Globules rouges infectés hypertrophiés

Oui

Non

Non

Grains de Schüffner

Oui

Non

Non

Taches ou fentes de Maurer

Non

Oui§

Non

Infections multiples dans les globules rouges

Rare

Oui

Non

Anneaux avec 2 points de chromatine

Rare

Fréquents

Non

Gamétocytes en croissant

Non

Oui

Non

Trophozoïtes en baïonnette ou en bande

Non

Non

Oui

Schizontes présents dans le sang périphérique

Oui

Rare

Oui

Nombre de mérozoïtes par schizonte (en moyenne [intervalle])

16 (12–24)

12 (8–24)

8 (6–12)

*Les globules rouges infestés par P. ovale ont un contour effiloché, ovale et sont légèrement hypertrophiés; les parasites ressemblent à P. vivax.

P. knowlesi est morphologiquement similaire à P. malaria et est confondu avec lui.

Les grains de Schüffner sont mieux vus lorsque les frottis sanguins sont colorés au Giemsa.

§Cette caractéristique n'est pas toujours visible.

Des schizontes sont isolés dans les viscères et ne sont habituellement pas présents dans le sang périphérique.

Gravité du paludisme

Le paludisme grave est défini par la présence de l'un des signes cliniques et biologiques suivants. Le paludisme grave est en général dû à P. falciparum.

Critères cliniques du paludisme grave:

  • Syndrome de détresse respiratoire aiguë/œdème pulmonaire

  • Saignements

  • Coma ou troubles de la conscience

  • Ictère

  • Convulsions (récurrentes)

  • Le choc

Critères de laboratoire pour le paludisme grave:

  • Anémie (sévère: < 7 g/dL [70 g/L])

  • Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)

  • Hémoglobinurie

  • Acidose métabolique

  • Densité parasitaire > 5%

  • Insuffisance rénale

Traitement

  • Médicaments antipaludéens

Les médicaments antipaludiques sont choisis en fonction des éléments suivants:

  • Gravité de la maladie (critères cliniques et de laboratoire)

  • Plasmodium spp infectant

  • Profils de résistance connus des souches dans la zone d'acquisition

  • Efficacité et effets indésirables des médicaments disponibles

La polythérapie à base d'artémisinine, telle que l'artéméther/luméfantrine, est le traitement le plus rapidement actif et, dans de nombreuses situations, c'est le médicament de choix. La résistance aux artémisinines a été rapportée mais n'est pas encore fréquente.

Le paludisme grave nécessite un traitement urgent, de préférence par l'artésunate intraveineux, qui est le seul médicament disponible aux États-Unis pour le traitement parentéral du paludisme grave (ou pour les patients qui ne peuvent pas prendre de médicaments par voie orale). Il peut être obtenu auprès des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dans le cadre d'un protocole d'accès élargi à la recherche de nouveaux médicaments (expanded access investigation new drug, IND) en appelant le CDC Malaria Hotline au 770-488-7788 ou 855-856-4713 sans frais du lundi au vendredi 9 h à 17 h EST coast time; ou après les heures de travail, le week-end ou les jours fériés, en appelant le 770-488-7100 et en demandant à parler à un expert du Paludisme (Malaria Branch expert). On estime qu'il faut 12 à 24 heures pour que l'artésunate atteigne la plupart des hôpitaux. Si l'artésunate n'est pas immédiatement disponible, commencer un traitement oral intermédiaire par l'artéméther-luméfantrine, l'atovaquone-proguanil, le sulfate de quinine (plus la doxycycline ou la clindamycine par voie intraveineuse), ou si rien d'autre n'est disponible, la méfloquine. Chez les patients qui vomissent, un antiémétique peut être utile. Ceux qui ne peuvent pas avaler (p. ex., en raison d'un syndrome confusionnel) peuvent recevoir des comprimés écrasés d'artéméther/luméfantrine ou d'atovaquone/proguanil par une sonde nasogastrique.

Pièges à éviter

  • Le temps est essentiel pour traiter le paludisme grave. Commencer le traitement par l'artésunate IV dès que possible. Commencer un traitement oral intermédiaire si l'artésunate IV n'est pas immédiatement disponible.

Dans certaines zones d'endémie, une proportion significative des médicaments antipaludéens disponibles localement sont contrefaits. Ainsi, certains recommandent aux voyageurs qui se rendent dans des régions à haut risque de prendre un cycle complet d'un protocole de traitement approprié si un paludisme médicalement constaté est contracté en dépit de la prophylaxie; cette stratégie permet également d'éviter d'épuiser les ressources en médicaments limitées dans le pays de destination.

Le paludisme est particulièrement dangereux chez l'enfant de < 5 ans (la mortalité est plus élevée chez l'enfant de < 2 ans), chez la femme enceinte, chez la personne indemne de toute infection antérieure et voyageant en zone d'endémie.

En cas de suspicion de P. falciparum, le traitement doit débuter immédiatement, même si le frottis et le test diagnostique rapide initial sont négatifs. La résistance de P. falciparum aux antipaludéens est à présent largement répandue et P. vivax résistant à la chloroquine est fréquent en Papouasie-Nouvelle-Guinée, en Indonésie et dans d'autres régions.

Pour les médicaments et les doses recommandés pour le traitement et la prévention du paludisme, voir les tableaux Traitement du paludisme et Prévention du paludisme. Les effets indésirables fréquents et les contre-indications sont listés dans le tableau Effets indésirables et contre-indications des médicaments antipaludéens. Voir aussi le CDC web site (Malaria Diagnosis and Treatment in the United States), ou pour une consultation d'urgence sur la prise en charge, appeler la CDC Malaria Hotline aux numéros listés ci-dessus.

En cas de maladie fébrile pendant un voyage dans une région d'endémie, un bilan médical immédiat est indispensable. Lorsqu'une évaluation rapide n'est pas possible (p. ex., parce que la région est très isolée), l'auto-médication par l'artéméther/luméfantrine ou atovaquone/proguanil peut être envisagée en attendant l'évaluation. En cas de fièvre chez des voyageurs de retour d'une zone d'endémie et si aucun autre diagnostic n'est porté, un traitement empirique contre le paludisme non compliqué doit être envisagé, même lorsque le frottis pour le paludisme et/ou les tests diagnostiques rapides sont négatifs.

Tableau
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Traitement du paludisme aux États-Unis

Préférences

Médicamenta

Posologie adulte

Posologie pédiatriqueb

La malaria non compliquée à P. falciparum ou espèces non identifiées acquises dans les régions touchées par la malaria, sauf celles mentionnées comme étant résistantes à la chloroquine, Médicaments po

Médicament recommandé

Doses d'artéméther/luméfantrinec

6 doses (1 dose = 4 comprimés) en 3 jours (à 0 et 8 heures), puis 1 dose 2 fois/jour pendant les 2 jours suivants

6 doses à intervalles identiques à ceux de l'adulte; dose =

5–< 15 kg: 1 comprimé

15–< 25 kg: 2 comprimés

25–< 35 kg: 3 comprimés

35 kg: 4 comprimés

ou

Atovaquone/proguanild

4 comprimés adultes 1 fois/jour pendant 3 jours

< 5 kg: non indiqué

5–8 kg: 2 comprimés pédiatriques 1 fois/jour pendant 3 jours

9–10 kg: 3 comprimés pédiatriques 1 fois/jour pendant 3 jours

11–20 kg: 1 comprimé adulte 1 fois/jour pendant 3 jours

21–30 kg: 2 comprimés adultes 1 fois/jour pendant 3 jours

31–40 kg: 3 comprimés adultes 1 fois/jour pendant 3 jours

> 40 kg: 4 comprimés adultes 1 fois/jour pendant 3 jours

ou

Sulfate de quinine associé à l'un des produits suivants:

650 mg de sel 3 fois/jour pendant 3 ou 7 jourse

10 mg/kg 3 fois/jour pendant 3 ou 7 jourse

La dose ne doit pas dépasser la dose adulte

  • Doxycyclinef

100 mg 2 fois/jour pendant 7 jours

2,2 mg/kg 2 fois/jour pendant 7 jours,

  • Tétracyclinef

250 mg 4 fois/jour pendant 7 jours

6,25 mg/kg 4 fois/jour pendant 7 jours

  • Clindamycineg

7 mg/kg 3 fois/jour pendant 7 jours

7 mg/kg 3 fois/jour pendant 7 jours

Alternative (si d'autres options ne peuvent pas être utilisées)

Méfloquineh

750 mg 1 fois, puis 500 mg 6–12 h plus tard

15 mg/kg 1 fois, puis 10 mg/kg 6 à 12 heures plus tard

D'autres options pour la malaria non compliquée due à P. falciparum ou à des espèces non identifiées contractées dans les zones de sensibilité à la chloroquine (Amérique centrale à l'ouest du Canal de Panama, Haïti, République dominicaine, la plus grande partie du Moyen-Orient) et P. malariae et P. knowlesi dans toutes les régions, Médicaments oraux

Médicamentsi

Chloroquine phosphatej,k

1000 mg, puis 500 mg à 6, 24 et 48 heures

16,6 mg/kg (jusqu'à 1000 mg), puis 8,3 mg/kg (jusqu'à 500 mg) à 6, 24 et 48 heures

ou

Sulfate d'hydroxychloroquinek

800 mg, puis 400 mg à 6, 24 et 48 heures

13 mg/kg (jusqu'à 800 mg), puis 6,5 mg/kg (jusqu'à 400 mg) à 6, 24 et 48 heures

Paludisme non compliqué dû à P. ovale dans toutes les régions ou P. vivax en dehors de la Papouasie-Nouvelle-Guinée et de l'Indonésie, médicaments oraux

Médicaments recommandési

Chloroquine phosphatej,k ou

Sulfate d'hydroxychloroquinek

Dosage comme ci-dessus

Dosage comme ci-dessus

plus

Primaquinel,m

30 mg 1 fois/jour pendant 14 jours

0,5 mg/kg (maximum 30 mg) 1 fois/jour pendant 14 jours

ou

Tafénoquine l,m 

300 mg en dose unique

Uniquement chez les patients de ≥ 16 ans, utiliser la dose adulte

La malaria non compliquée à P. vivax contracté dans les zones connues pour abriter P. vivaxm résistant à la chloroquine (Papouasie-Nouvelle-Guinée, Indonésie), médicaments oraux

Médicaments recommandés

Sulfate de quinine associé à l'un des produits suivants:

650 mg de sel 3 fois/jour pendant 3 ou 7 jourse

10 mg/kg 3 fois/jour pendant 3 ou 7 jourse

  • Doxycyclinef

100 mg 2 fois/jour pendant 7 jours

2,2 mg/kg 2 fois/jour pendant 7 jours,

  • Tétracyclinef

250 mg 4 fois/jour pendant 7 jours

6,25 mg/kg 4 fois/jour pendant 7 jours

ou

Atovaquone/proguanild

4 comprimés adultes 1 fois/jour pendant 3 jours

< 5 kg: non indiqué

5–8 kg: 2 comprimés pédiatriques 1 fois/jour pendant 3 jours

9–10 kg: 3 comprimés pédiatriques 1 fois/jour pendant 3 jours

11–20 kg: 1 comprimé adulte 1 fois/jour pendant 3 jours

21–30 kg: 2 comprimés adultes 1 fois/jour pendant 3 jours

31–40 kg: 3 comprimés adultes 1 fois/jour pendant 3 jours

> 40 kg: 4 comprimés adultes 1 fois/jour pendant 3 jours

ou

Méfloquineh

750 mg 1 fois, puis 500 mg 6–12 h plus tard

15 mg/kg 1 fois, puis 10 mg/kg 6 à 12 h plus tard

plus, avec l'un des protocoles ci-dessus

Primaquinel

30 mg 1 fois/jour pendant 14 jours

0,5 mg/kg (maximum 30 mg) 1 fois/jour pendant 14 jours

ou

Tafénoquine l 

300 mg en dose unique

Uniquement chez les patients de ≥ 16 ans, utiliser la dose adulte

Paludisme graven, tous Plasmodium, médicaments parentéraux

Médicaments recommandés

Artésunate IVn, disponible par le CDC Malaria Hotlineo (si l'artésunate IV n'est pas immédiatement disponible, administrer un traitement oral)

Adultes 2,4 mg/kg de poids corporel IV à 0, 12, 24 et 48 heures

Enfants de < 20 kg: 3 mg/kg de poids corporel IV à 0, 12, 24 et 48 heures

Enfants ≥ 20 kg: dose adulte

suivi de l'un des suivants

Artéméther-luméfantrine

Dosage comme ci-dessus

Dosage comme ci-dessus

Atovaquone/proguanild

Dosage comme ci-dessus

Dosage comme ci-dessus

Doxycyclinef

Posologie comme ci-dessus; la même dose peut également être administrée IV

Posologie comme ci-dessus; la même dose peut également être administrée IV

Clindamycineg,p (chez la femme enceinte)

Posologie orale comme ci-dessus, mais si un traitement parentéral est nécessaire, administrer une dose de charge IV de 10 mg/kg suivie de 5 mg/kg IV toutes les 8 heures

Posologie orale comme ci-dessus, mais si un traitement parentéral est nécessaire, administrer une dose de charge IV de 10 mg/kg suivie de 5 mg/kg IV toutes les 8 heures

plus, si P. vivax ou P. ovale sont probables ou confirmés

Primaquinel ou tafénoquinel

Dosage comme ci-dessus

Dosage comme ci-dessus

Prévention des rechutes: P. vivax et P. ovale seulement, médicaments oraux

Médicament recommandé

Primaquinel

30 mg 1 fois/jour pendant 14 jours après avoir quitté les régions d'endémie

0,5 mg/kg 1 fois/jour (maximum 30 mg) pendant 14 jours après avoir quitté la région d'endémie

ou

Tafénoquine l 

300 mg en dose unique

Uniquement chez les patients de ≥ 16 ans, utiliser la dose adulte

aVoir tableau Prévention du paludisme pour les effets indésirables et les contre-indications. Si le paludisme se développe pendant le traitement médicamenteux prophylactique, ce médicament ne doit pas être utilisé dans le cadre du protocole de traitement.

bLa dose pédiatrique ne doit pas dépasser la dose adulte.

cL'artéméther/luméfantrine est disponible en comprimés sous forme d'association à dose fixe de 20 mg/120 mg. Généralement, cette association est déconseillée chez les femmes enceintes, en particulier pendant le 1er trimestre, car les données de sécurité sont insuffisantes; elle peut être utilisée si les autres options ne sont pas disponibles ou ne sont pas tolérées et si les avantages l'emportent sur les risques. Les patients doivent prendre le médicament avec de la nourriture ou du lait entier. Si le patient vomit dans les 30 min qui suivent la prise d'une dose, cette dernière doit être répétée.

dL'atovaquone/proguanil est disponible en comprimés sous forme d'association à dose fixe: comprimés adultes (250 mg atovaquone/100 mg proguanil) et comprimés pédiatriques (62,5 mg atovaquone/25 mg proguanil). Pour augmenter l'absorption, les patients doivent le prendre avec de la nourriture ou une boisson au lait. Cette association est contre-indiquée en cas de clairance de la créatinine < 30 mL/min. Généralement, cette association est déconseillée chez les femmes enceintes, en particulier pendant le 1er trimestre, car les données de sécurité sont insuffisantes; elle peut être utilisée si les autres options ne sont pas disponibles ou ne sont pas tolérées et si les avantages l'emportent sur les risques. Une posologie 2 fois/jour réduit les nausées et les vomissements comme le fait de le prendre avec de la nourriture ou du lait. Si le patient vomit dans les 30 min qui suivent la prise d'une dose, cette dernière doit être répétée.

eAux États-Unis, les gélules de sulfate de quinine contiennent 324 mg, donc 2 gélules sont suffisantes chez les adultes. Chez l'enfant, le dosage peut être plus difficile parce qu'il n'existe pas de formes non gélules de quinine. En Asie du Sud-Est, une résistance relative à la quinine a augmenté et un traitement doit être maintenu pendant 7 jours. Dans d'autres régions, le traitement n'est poursuivi que pendant 3 jours. Pour réduire le risque d'effets gastro-intestinaux indésirables, les patients doivent prendre de la quinine avec de la nourriture. La quinine plus la doxycycline ou la tétracycline est généralement préférée à la quinine plus la clindamycine car les données concernant son efficacité sont plus nombreuses.

fLes tétracyclines ne sont pas recommandées pendant la grossesse et chez l'enfant de < 8 ans. Cependant, la doxycycline ou la tétracycline peuvent être utilisées si d'autres options thérapeutiques ne sont pas disponibles ou ne sont pas tolérées et si le bénéfice est supposé l'emporter sur le risque.

gIl est recommandé d'utiliser la clindamycine pendant la grossesse et chez l'enfant de < 8 ans.

hLa méfloquine n'est pas recommandée à moins que d'autres options ne puissent être utilisées parce que le taux de réactions neuropsychiatriques graves est plus élevé avec la méfloquine qu'avec d'autres options. La méfloquine est contre-indiquée en cas de dépression active, d'anamnèse récente de dépression, de trouble d'anxiété généralisée, de psychose, de schizophrénie, d'autres troubles psychiatriques majeurs, ou de convulsions. La méfloquine n'est pas recommandée dans les infections contractées en Asie du sud-est parce qu'une résistance à la méfloquine a été rapportée dans certaines régions (p. ex., aux frontières thaïlando-birmane et thaïlando-chinoise et au Laos; à la frontière Thaïlande-Cambodge; au Sud Vietnam).

iTous les protocoles médicamenteux recommandés dans le paludisme à P. falciparum dans les zones résistantes à la chloroquine peut également être utilisé pour tout microrganisme des zones sensibles à la chloroquine; le médicament à action rapide du paludisme à falciparum est l'artémètre-luméfantine, même si l'isolat infectant est sensible à la chloroquine. Dans le cas des infections par P. ovale ou P. vivax, administrer également de la primaquine ou de la tafénoquine (après des tests pour éliminer un déficit en G6PD).

jPour réduire les risques d'effets gastro-intestinaux, les patients doivent prendre le phosphate de chloroquine avec les aliments.

kLa chloroquine ou l'hydroxychloroquine sont recommandées dans les infections non compliquées sensibles à la chloroquine; cependant, les protocoles utilisés pour traiter les infections résistantes à la chloroquine peuvent être utilisés s'ils sont plus pratiques ou préférables ou si la chloroquine n'est pas disponible.

lLa primaquine tous les jours pendant 14 jours ou une dose unique de tafénoquine permet d'éradiquer les hypnozoïtes P. vivax et P. ovale qui peuvent rester dormants dans le foie et ainsi éviter les rechutes de ces infections. La primaquine et la tafénoquine pouvant provoquer une anémie hémolytique chez les patients qui ont un déficit en G6PD, un dosage de la G6PD doit être effectué avant le début du traitement par ces médicaments. En cas de déficit en G6PD limite ou comme alternative au protocole ci-dessus, la primaquine 45 mg par voie orale, 1 fois/semaine peut être administrée pendant 8 semaines; les médecins doivent consulter un expert en maladies infectieuses et/ou en médecine tropicale si ce schéma thérapeutique est envisagé chez des patients qui ont un déficit en G6PD. La primaquine et la tafénoquine ne doivent pas être utilisées pendant la grossesse ou l'allaitement sauf si le nouveau-né est testé et a un taux de G6PD normal.

mSi les patients sont infectés par P. vivax dans des régions non connues pour héberger P. vivax résistant à la chloroquine, le traitement doit commencer par la chloroquine. En l'absence de réponse, le traitement doit être modifié au profit d'un protocole adapté à P. vivax résistant, et les médecins doivent appeler la CDC Malaria Hotline

nLe Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommande que les patients atteints de paludisme grave soient traités par l'artésunate parentéral (IV) dès que possible. La quinidine IV n'est plus disponible aux États-Unis. Le paludisme est considéré comme grave en présence de ≥ 1 des éléments suivants: troubles de la conscience, coma ou convulsions, anémie normocytaire sévère (hémoglobine < 7 g/dL [70 g/L]), insuffisance rénale, œdème pulmonaire, syndrome de détresse respiratoire aigu, choc, coagulation intravasculaire disséminée, hémorragie spontanée, acidose, hémoglobinurie, ictère, ou parasitémie > 5%. Le paludisme grave est le plus souvent causé par P. falciparum. L'artésunate IV est également recommandé chez les patients qui ne peuvent pas recevoir de médicaments par voie orale.

Aux États-Unis, l'artésunate IV n'est disponible que par l'intermédiaire du CDC en appelant la CDC Malaria Hotline. Artésunate peut parvenir dans les 12 à 24 heures dans les hôpitaux des États-Unis.

Si l'artésunate IV n'est pas immédiatement disponible, commencer un traitement oral d'attente par l'artéméther-luméfantrine, l'atovaquone-proguanil, le sulfate de quinine ou si aucun n'est disponible, la méfloquine. Chez les patients qui vomissent, un antiémétique peut être utile. Les patients qui ne peuvent pas avaler peuvent recevoir des comprimés broyés d'artéméther/luméfantrine ou d'atovaquone/proguanil par une sonde nasogastrique.

oLa CDC Malaria Hotline est disponible au 770-488-7788 ou 855-856-4713 sans frais du lundi au vendredi de 9 h à 17 h HNE (après les heures, les week-ends ou les jours fériés, 770-488-7100).

pSi les patients ne peuvent pas prendre de la clindamycine orale, une dose de charge de 10 mg de base/kg est administrée en IV, suivie de 5 mg/kg toutes les 8 h, puis passer à l'administration par voie orale dès que les patients le peuvent. L'administration IV rapide doit être évitée. Le traitement dure 7 jours.

G6PD = glucose-6-phosphate déshydrogénase; CDC = Centers for Disease Control and Prevention; FDA = US Food and Drug Administration

Tableau
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Effets indésirables et contre-indications des médicaments antipaludéens

Médicament

Certaines réactions indésirables

Contre-indications

Artéméther/luméfantrine

Céphalées, anorexie, vertiges, asthénie habituellement modérées

Avec la luméfantrine, allongement de l'intervalle QT

Allergie à l'artéméther/luméfantrine

Pendant la grossesse, utilisé si le bénéfice potentiel justifie le risque potentiel pour le fœtus, ce qui est habituellement le cas au cours des 2e et 3e trimestres et probablement du premier

Utilisation de la prophylaxie par la méfloquine

Artésunate

Comme l'artéméther

Hémolyse retardée (1); les taux d'hémoglobine doivent être surveillés pendant 4 semaines après le traitement

Allergie à l'artésunate

Pendant la grossesse, utilisé si le bénéfice potentiel justifie le risque potentiel, ce qui est le cas chez la plupart des patientes souffrant de paludisme grave nécessitant un traitement parentéral

Atovaquone/proguanil

Troubles gastro-intestinaux, céphalées, étourdissements, éruption cutanée, prurit

Pendant la grossesse, utilisé seulement s'il n'y a pas d'alternative et que le bénéfice potentiel justifie le risque pour le fœtus

Hypersensibilité, allaitement maternel*, insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 mL/min)

Phosphate de chloroquine

Chlorhydrate de chloroquine

Hydroxychloroquine sulfate

Troubles gastro-intestinaux, céphalées, étourdissements, vision trouble, éruptions cutanées ou de prurit, aggravation d'un psoriasis, dyscrasie, alopécie, anomalies ECG, rétinopathie, psychose (rares)

Hypersensibilité, modifications du champ visuel ou rétinien

Clindamycine

Hypotension, toxicité pour la moelle osseuse, dysfonctionnement rénal, éruptions cutanées, ictère, acouphènes, infection par Clostridium difficile (colite pseudo-membraneuse)

Hypersensibilité

Doxycycline

Dyspepsies, photosensibilité, candidose vaginale, infection à C. difficile (colite pseudo-membraneuse), œsophagite érosive

Grossesse, enfants de < 8 ans

Halofantrine

Allongement des intervalles PR et QT, trouble du rythme cardiaque, hypotension, troubles gastro-intestinaux, étourdissements, changements de comportement, convulsions, mort subite

Pendant la grossesse, utilisé seulement si le rapport bénéfice/risque est favorable pour le fœtus

Troubles de conduction cardiaque, allongement familial de l'intervalle QT, prise de médicaments qui modifient l'intervalle QT, hypersensibilité

Méfloquine

Cauchemars, symptômes neuropsychiatriques, étourdissements, vertiges, confusion, psychose, convulsions, bradycardie sinusale, troubles gastro-intestinaux

Hypersensibilité, des anamnèses de convulsions ou de troubles psychiatriques, troubles de la conduction cardiaques ou troubles du rythme, coadministration de médicaments qui peuvent allonger la conduction cardiaque (p. ex., bêta-bloqueurs, inhibiteurs calciques, quinine, quinidine, halofantrine), professions qui exigent une coordination précise et une discrimination spatiale et dans lesquelles les vertiges peuvent menacer le pronostic vital, 1er trimestre de la grossesse

Sulfate de quinine

Dichlorhydrate de quinine

Troubles gastro-intestinaux, acouphènes, troubles visuels, réactions allergiques, troubles mentaux, troubles du rythme, cardiotoxicité

Hypersensibilité, déficit en G6PD, névrite optique, acouphènes, grossesse (contre-indication relatifs), antécédents de réactions indésirables à la quinine (ECG continu, PA [lorsque le médicament est administré en IV], et une surveillance glycémique est recommandée)

Gluconate de quinidine

Troubles du rythme, élargissement du complexe QRS, intervalle Q-Tc allongé, hypotension, hypoglycémie

Hypersensibilité, thrombopénie (la surveillance de l'ECG, de la PA et de la glycémie, en continu, est recommandée)

Aucune dose de charge chez le patient recevant > 40 mg/kg de quinine au cours des 48 dernières heures ou une dose de méfloquine au cours des 12 dernières heures

Phosphate de primaquine

Hémolyse intravasculaire sévère en cas de déficit en G6PD, troubles gastro-intestinaux, leucopénie et méthémoglobinurie

Utilisation concomitante de quinacrine ou d'agents potentiellement hémolytiques ou suppresseur de la moelle, déficit en G6PD, grossesse (parce que le statut du G6PD du fœtus est inconnu)

Pyriméthamine/sulfadoxine

Érythème polymorphe, syndrome de Stevens-Johnson, neurolyse épidermique toxique, urticaire, dermatite exfoliative, maladie sérique, hépatite, convulsions, changements mentaux, troubles gastro-intestinaux, stomatite, pancréatite, toxicité pour la moelle osseuse, hémolyse, fièvre, néphrose

Hypersensibilité, anémie par carence en folates, nourrissons 2 mois, grossesse, allaitement au sein

Tafénoquine

Hémolyse intravasculaire sévère en cas de déficit en G6PD, de réactions psychiatriques, de méthémoglobinémie, de troubles gastro-intestinaux, de réactions d'hypersensibilité

Déficit en G6PD, grossesse (parce que le statut G6PD du fœtus est inconnu), allaitement (sauf si l'enfant est connu pour avoir une G6PD normale), trouble psychotique, hypersensibilité connue

Chez les patients de ≥ 16 ans

*Le proguanil est excrété dans le lait humain; on ignore si l'atovaquone est excrétée dans le lait humain. La sécurité et l'efficacité de ces médicaments n'ont pas été établies chez l'enfant qui pèse < 5 kg.

G6PD = glucose-6-phosphate déshydrogénase.

Références pour le traitement

  • 1. Aldámiz-Echevarría LT, López-Polín A, Norman FF, et al: Delayed haemolysis secondary to treatment of severe malaria with intravenous artesunate: Report on the experience of a referral centre for tropical infections in Spain. Travel Med Infect Dis 2016. pii: S1477–8939(16)30166-1. doi: 10.1016/j.tmaid.2016.10.013. [Epub ahead of print]

Prévention des rechutes de la malaria à P. vivax ou P. ovale

Les hypnozoïtes doivent être éliminés du foie avec de la primaquine ou la tafénoquine pour éviter les rechutes de P. vivax ou de P. ovale. La primaquine ou la tafénoquine doit être administrée simultanément à la chloroquine ou dans un second temps. Certaines souches de P. vivax sont moins sensibles, et des récidives peuvent se produire, nécessitant la répétition du traitement. La primaquine n'est pas nécessaire contre P. falciparum ou P. malariae car ces espèces n'ont pas de phase hépatique persistante. Si l'exposition à P. vivax ou à P. ovale est intense ou prolongée ou si le voyageur est asplénique, un traitement prophylactique de 14 jours commencé au retour du voyage par le phosphate de primaquine ou une dose unique de tafénoquine réduit le risque de récidive. Le principal effet indésirable est l'hémolyse chez le patient présentant un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD). Les taux de G6PD doivent être déterminés avant l'administration de primaquine ou de la tafénoquine.

La primaquine est contre-indiquée pendant la grossesse et l'allaitement, sauf s'il a été démontré que l'enfant n'avait pas de déficit en G6PD. Chez les femmes enceintes, la chimioprophylaxie par la chloroquine hebdomadaire peut être administrée pour le reste de la grossesse et après l'accouchement, les femmes peuvent recevoir de la primaquine, à condition qu'elles n'aient pas de déficit en G6PD.

Prévention

Les voyageurs en régions d'endémie doivent recevoir une chimioprophylaxie (voir tableau Prévention du paludisme). Des informations sur les pays où le paludisme est endémique sont disponibles auprès des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (voir CDC: Yellow Fever and Malaria Information, by Country et CDC: Malaria); l'information comprend les types de paludisme, les profils de résistance, la répartition géographique et la prophylaxie recommandée.

Tableau
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Prévention du paludisme

Médicamenta

Utilisation

Posologie adulte

Posologie pédiatrique

Commentaires

Atovaquone/proguanil b

Dans toutes les régions

1 comprimé adulte 1 fois/jour

5–8 kg: un demi-comprimé pédiatrique 1 fois/jour

> 8–10 kg: 3/4 de comprimés pédiatriques 1 fois/jour

> 10–20 kg: 1 comprimé 1 fois/jour

> 20–30 kg: 2 comprimés 1 fois/jour

> 30–40 kg: 3 comprimés enfants 1 fois/jour

> 40 kg: 1 comprimé adulte 1 fois/jour

Commencée 1 à 2 semaines avant le voyage et poursuivie de façon quotidienne pendant le séjour et 7 jours après le retour

Phosphate de chloroquine

Seulement dans les régions où est présent Plasmodium chloroquino-sensible

500 mg 1 fois/semaine

8,3 mg/kg, jusqu'à un maximum de 500 mg 1 fois par semaine

Commencée 1 à 2 semaines avant le voyage et poursuivie de façon hebdomadaire pendant le séjour et pendant 4 semaines après le retour

Doxycyclinec

Dans tous les domaines

100 mg 1 fois/jour

≥ 8 ans: 2,2 mg/kg (jusqu'à 100 mg) 1 fois/jour

Commencée 1 à 2 jours avant le voyage et poursuivie pendant le séjour et pendant 4 semaines après le retour

Sulfate d'hydroxychloroquined

Alternative à la chloroquine seulement dans les régions où le Plasmodium est sensible à la chloroquine

400 mg 1 fois/semaine

6,5 mg/kg, jusqu'à 400 mg 1 fois/semaine

Commencée 1 à 2 semaines avant le voyage et poursuivie pendant le séjour et pendant 4 semaines après le retour

Méfloquinee

Dans les régions de présence de Plasmodium sensible à la méfloquine

250 mg 1 fois/semaine

≤ 9 kg: 5 mg 1 fois par semaine

> 9–19 kg: un quart de comprimé 1 fois/semaine

> 19–30 kg: un demi-comprimé 1 fois/semaine

> 30–45 kg: 3/4 de comprimé 1 fois/semaine

> 45 kg: 1 comprimé 1 fois/semaine

Commencée ≥ 2 semaines avant le voyage et poursuivie pendant le séjour et pendant 4 semaines après le retour

Contre-indiquée chez les patients qui ont des antécédents de dépression, d'autres problèmes psychologiques ou font des convulsions; non recommandé en cas d'anomalies de la conduction cardiaque.

Primaquinef

En prophylaxie en cas de courts voyages dans des zones connues abriter principalement P. vivax

52,6 mg 1 fois/jour

0,8 mg/kg) jusqu'à la dose adulte 1 fois/jour

Commencée 1 à 2 semaines avant le voyage et est poursuivi de façon quotidienne pendant le séjour et pendant 7 jours après le départ

Documenter que le niveau de G6PD est normal avant utilisation

Contre-indiquée chez les sujets présentant un déficit en G6PD et chez les femmes enceintes et qui allaitent à moins que le nourrisson allaité au sein ait un taux de G6PD normal.

Pour la prophylaxie terminale pour prévenir les récidives des infections chez les sujets exposés ou ayant déjà été infectés par P. vivax ou P. ovale

Dosée comme ci-dessus

Dosée comme ci-dessus

Administrée tous les jours pendant 14 jours après le départ de la zone endémique. Documenter que le niveau de G6PD est normal avant utilisation

Contre-indications comme plus haut

Tafénoquine

Pour la prophylaxie chez les voyageurs dans toutes les régions

200 mg 1 fois/jour pendant 3 jours avant le voyage en tant que protocole de charge, puis 200 mg 1 fois/semaine en entretien dans la région où sévit le paludisme en commençant 7 jours après la dernière dose de charge, puis une dose finale de 200 mg après la sortie 7 jours après la dernière dose d'entretien

Chez les patients de ≥ 16 ans

Déficit en G6PD ou statut G6PD inconnu; tous les patients doivent être testés à la recherche d'un déficit en G6PD avant utilisation

Femmes enceintes et qui allaitent à moins que le nourrisson allaité ait un taux de G6PD normal; hypersensibilité connue

Des effets psychiatriques indésirables ont été observés

Utiliser avec prudence chez les patients qui ont des antécédents de maladie psychiatrique

Pour la prophylaxie terminalef pour prévenir les récidives de la malaria chez les sujets exposés ou ayant déjà été infectés par P. vivax ou P. ovale

300 mg en dose unique

Pas chez les patients de <18 ans

aLes médicaments préventifs sont administrés par voie orale. Voir tableau Effets indésirables et contre-indications des médicaments antipaludéens pour les effets indésirables et les contre-indications.

bL'atovaquone/proguanil est disponible en comprimés sous forme d'association à dose fixe: comprimés adultes (250 mg atovaquone/100 mg proguanil) et comprimés pédiatriques (62,5 mg atovaquone/25 mg proguanil). Pour augmenter l'absorption, les patients doivent prendre le médicament avec de la nourriture ou du lait. L'atovaquone/proguanil est contre-indiqué en cas de clairance de la créatinine < 30 mL/min. Cette association est déconseillée chez les enfants pesant < 5 kg ou chez les femmes enceintes ou qui allaitent.

cLes tétracyclines sont contre-indiquées pendant la grossesse et chez l'enfant de < 8 ans.

dLes médecins doivent relire les informations de prescription de l'hydroxychloroquine avant de l'utiliser.

eLa méfloquine n'est plus recommandée pendant la grossesse. Le médicament est contre-indiqué en cas de dépression active, d'anamnèse récente de dépression, de trouble d'anxiété généralisée, de psychose, de schizophrénie, d'autres troubles psychiatriques majeurs, ou de convulsions; en cas de troubles psychiatriques ou des antécédents de dépression, le médicament doit être utilisé avec prudence. Le médicament n'est pas recommandé en cas d'anomalies de la conduction cardiaque.

fLa primaquine ou une dose unique de tafénoquine est utilisée en prophylaxie terminale pour réduire le risque de rechute chez les sujets qui ont pris de la chloroquine, de l'hydroxychloroquine ou un médicament actif contre le paludisme résistant à la chloroquine et qui ont eu une exposition prolongée à P. vivax et/ou à P. ovale. La primaquine ou tafénoquine seule peut également être utilisée pour la prophylaxie primaire chez les sujets à risque de paludisme, en particulier à P. vivax. La primaquine et la tafenoquine sont contre-indiquées chez les sujets présentant un déficit en G6PD et chez les femmes enceintes ou qui allaitent (à moins que le nourrisson allaité au sein ait un taux de G6PD normal).

G6PD = glucose-6-phosphate déshydrogénase.

Adapté d'après les Centers for Disease Control and Prevention Yellow Book: Infectious diseases related to travel: Malaria.

Le paludisme pendant la grossesse est une menace sérieuse pour la mère et le fœtus. La chloroquine peut être utilisée pendant la grossesse dans les zones où Plasmodium spp est encore sensible mais il n'existe pas d'autre mesure préventive efficace, les femmes enceintes doivent éviter donc de voyager dans les zones de paludisme résistant à la chloroquine chaque fois que possible. La sécurité de la méfloquine pendant la grossesse n'a pas été très étudiée, mais une expérience limitée évoque qu'elle peut être utilisée lorsque le bénéfice est jugé être plus important que le risque. La doxycycline, l'atovaquone/proguanil, la primaquine et la tafénoquine ne doivent pas être utilisées pendant la grossesse.

Les artémisinines ont une demi-vie courte et ne sont pas utiles en prophylaxie.

Les mesures prophylactiques contre les moustiques comprennent les mesures suivantes

  • Effectuer des pulvérisations d'insecticides résiduels à la perméthrine ou au pyrèthre (qui ont une action prolongée)

  • Placer des moustiquaires sur les portes et fenêtres

  • Utiliser une moustiquaire (de préférence imprégnée de perméthrine ou de pyrèthre) sur les lits

  • Traiter les vêtements et les équipements (p. ex., bottes, pantalons, chaussettes, tentes) avec des produits contenant de la perméthrine à 0,5%, qui restent protecteurs pendant plusieurs lavages (des vêtements prétraités sont disponibles et peuvent protéger plus longtemps)

  • Appliquer des répulsifs pour moustiques tels que le DEET (diéthyltoluamide) 25 à 35% sur la peau exposée

  • Porter des chemises à manches longues et des pantalons, en particulier entre le crépuscule et l'aube, quand les moustiques Anopheles sont actifs

Les sujets qui prévoient d'utiliser des répulsifs contenant du DEET doivent être informés de ce qui suit

  • Appliquer des répulsifs seulement sur la peau exposée selon les indications de l'étiquette et les utiliser avec parcimonie autour des oreilles (et ils ne doivent pas être appliqués ou pulvérisés sur les yeux ou la bouche).

  • Se laver les mains après l'application.

  • Ne pas laisser les enfants manipuler les répulsifs (les adultes doivent appliquer le répulsif sur leurs mains en premier, puis l'étaler doucement sur la peau de l'enfant).

  • Appliquer juste assez de répulsif pour couvrir la zone exposée.

  • Laver le répulsif au retour en intérieur.

  • Laver les vêtements avant de les porter à nouveau, sauf indication contraire de l'étiquette du produit.

La plupart des répulsifs peuvent être utilisés sur les nourrissons et les enfants de < 2 mois. L'Environmental Protection Agency ne recommande pas de précautions supplémentaires dans l'utilisation de répulsifs enregistrés sur les enfants ou les femmes enceintes ou qui allaitent.

Des vaccins antipaludéens sont en cours de développement, mais on ne sait pas quand un vaccin est susceptible d'être disponible.

Points clés

  • En 2017, on estimait que 219 millions de personnes souffraient du paludisme dans le monde et qu'environ 435 000 décès survenaient, principalement chez les enfants de < 5 ans en Afrique; depuis 2000, les décès dus au paludisme ont diminué d'environ 60%.

  • P. falciparum provoque une obstruction microvasculaire et une ischémie tissulaire, notamment dans le cerveau, les reins, les poumons, le tractus gastro-intestinal des nourrissons et des adultes non immunisés; les patients peuvent mourir en quelques jours après les premiers symptômes.

  • P. vivax, P. ovale, et P. malariae ne compromettent pas, habituellement, les organes vitaux; la mortalité est rare.

  • Les manifestations comprennent de la fièvre et des frissons récurrents, des céphalées, des myalgies et des nausées; l'anémie hémolytique et la splénomégalie sont fréquentes.

  • Diagnostiquer par examen microscopique optique du sang (frottis mince et goutte épaisse) et d'autres examens sanguins diagnostiques rapides.

  • Traiter par des médicaments antipaludéens en fonction des espèces (si connues) et les profils de résistance aux médicaments dans la zone dans laquelle l'infection a été contractée.

  • Le traitement à base d'artémisinine (p. ex., artéméther/luméfantrine, artésunate, autres composés de l'artémisinine) est le traitement le plus rapidement actif; l'atovaquone plus proguanil est une alternative en cas de paludisme non compliqué.

  • Utiliser la primaquine ou la tafénoquine dans les infections confirmées ou suspectées à P. vivax et P. ovale pour prévenir la rechute à moins que les patientes ne soient enceintes ou allaitantes ou présentent un déficit en G6PD ou dont le statut G6PD est inconnu.

  • Administrer de la chimioprophylaxie aux personnes voyageant vers les régions d'endémies, et leur apprendre à éviter les piqûres de moustique.

Plus d'information

Médicaments mentionnés dans cet article

Nom du médicament Sélectionner les dénominations commerciales
PLAQUENIL
ARALEN
PERIOSTAT, VIBRAMYCIN
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MEPRON
QUALAQUIN
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