Le purpura thrombopénique immunitaire est un trouble hémorragique habituellement sans anémie ni leucopénie. Elle est habituellement chronique chez l'adulte, mais habituellement aiguë et de régression spontanée chez l'enfant. La taille de la rate est normale en l'absence d'une autre maladie sous-jacente. Le diagnostic est habituellement clinique, basé sur l'exclusion d'autres causes de thrombopénie (p. ex., infection par le VIH et hépatite C). Le traitement chronique comprend les glucocorticoïdes, la splénectomie, les immunosuppresseurs, les agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine, l'inhibiteur de la BTK rilzabrutinib, ou l'inhibiteur de la tyrosine kinase splénique fostamatinib. En cas d'hémorragie engageant le pronostic vital, la transfusion de plaquettes, les glucocorticoïdes IV, les IgIV anti-D ou les IgIV peuvent être utilisés de façon individuelle ou en association.
Le purpura thrombopénique immunitaire est habituellement liée à l'apparition d'un auto-anticorps dirigé contre un antigène plaquettaire de structure (1). Ces anticorps antiplaquettaires entraînent une augmentation de la destruction des plaquettes, habituellement dans la rate, et une inhibition de la production et de la libération des plaquettes par les mégacaryocytes. (Voir aussi Revue générale des troubles plaquettaires.)
Dans le purpura thrombopénique immunitaire de l'enfant, l'auto-anticorps peut être déclenché par des antigènes viraux. Le facteur déclenchant chez l'adulte est inconnu, bien que dans certains pays (p. ex., le Japon, l'Italie), la thrombopénie immunitaire ait été associée à l'infection par Helicobacter pylori et que le traitement de l'infection ait été suivi de la rémission de la thrombopénie immunitaire (2).
L'infection par la COVID-19 provoque rarement une thrombopénie immunitaire, mais la vaccination contre la COVID-19 peut aggraver la thrombopénie chez les patients atteints de thrombopénie immunitaire, certaines études signalant une diminution de la numération plaquettaire dans environ 6% des cas (3). Le purpura thrombopénique immunitaire a tendance à s'aggraver pendant la grossesse mais avec un traitement adéquat, elle n'est pas associée à une augmentation de la mortalité maternelle ou fœtale.
Références générales
1. Al-Samkari H, Rosovsky RP, Karp Leaf RS, et al. A modern reassessment of glycoprotein-specific direct platelet autoantibody testing in immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2020;4(1):9-18. doi:10.1182/bloodadvances.2019000868
2. Kuter DJ. The treatment of immune thrombocytopenia (ITP)—focus on thrombopoietin receptor agonists. Annals of Blood. Volume 6 March 31, 2021. doi: 10.21037/aob-21-23
3. Visser C, Swinkels M, van Werkhoven ED, et al. COVID-19 vaccination in patients with immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2022;6(6):1637-1644. doi:10.1182/bloodadvances.2021006379
Symptomatologie du purpura thrombopénique immunitaire
Bien que la maladie soit souvent asymptomatique et identifiée uniquement par une numération plaquettaire basse lors d'un examen de routine, les symptômes et signes de thrombopénie immunitaire, lorsqu'ils sont présents, comprennent les éléments suivants (1):
Pétéchies
Purpura et/ou ecchymoses
Hémorragies muqueuses
Augmentation des saignements menstruels
Fatigue
Dysfonctions cognitives
L'hémorragie gastro-intestinale (GI) macroscopique et l'hématurie sont moins fréquentes. La rate est de taille normale, sauf si elle est hypertrophiée par une infection virale coexistante ou une anémie hémolytique auto-immune (syndrome d'Evans). Comme pour les autres troubles qui comportent une destruction accrue des plaquettes, le purpura thrombopénique immunitaire est également associé à un risque accru de thrombose.
Les pétéchies sont caractérisées par de petites taches rouges comme on le voit ici au niveau du palais de ce patient.
Les pétéchies sont caractérisées par de petites taches rouges comme on le voit ici au niveau du palais de ce patient.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher. From Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Les ecchymoses sont les grandes contusions violettes sur la jambe de ce patient.
Les ecchymoses sont les grandes contusions violettes sur la jambe de ce patient.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher. From Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Les pétéchies sont caractérisées par de petites taches rouges comme on le voit ici au niveau du palais de ce patient.
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DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher. From Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Les ecchymoses sont les grandes contusions violettes sur la jambe de ce patient.
Les ecchymoses sont les grandes contusions violettes sur la jambe de ce patient.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher. From Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Référence pour la symptomatologie
1. Cooper N, Ghanima W. Immune Thrombocytopenia. N Engl J Med. 2019;381(10):945-955. doi:10.1056/NEJMcp1810479
Diagnostic de purpura thrombopénique immunitaire
Numération formule sanguine (NFS) avec numération des plaquettes et examen du frottis sanguin
Rarement, myélogramme
Exclusion des autres troubles thrombopéniques
La thrombopénie immunitaire est suspectée en cas de thrombopénie isolée (c'est-à-dire de NFS et de frottis de sang périphérique normaux). Les manifestations de la thrombopénie immunitaire étant non spécifiques, d'autres causes de thrombopénie isolée réversibles (p. ex., médicaments, certaines substances illicites, alcool, troubles lymphoprolifératifs, autres maladies auto-immunes, infections virales) doivent être exclues par une évaluation clinique et des examens appropriés. Habituellement, on pratique une étude de coagulation, un bilan hépatique, et des examens diagnostiques de l'infection par le virus de l'hépatite C et le VIH. Le frottis sanguin périphérique doit être revu pour vérifier la taille des plaquettes et leur granularité afin d'exclure d'autres causes majeures de thrombopénie telles qu'un purpura thrombotique thrombopénique, une thrombopénie héréditaire, et une leucémie. La recherche d'anticorps antiplaquettaires (1) et le dosage de la thrombopoïétine (TPO) (2) peuvent faciliter le diagnostic dans certains cas. La fraction de plaquettes immatures peut être élevée dans la thrombopénie immunitaire lorsque la numération plaquettaire est < 50 000/µL (< 50 × 109/L); de grandes plaquettes sont observées à l'examen du frottis sanguin et le volume plaquettaire moyen (VPM) est augmenté (3).
L'examen médullaire n'est pas nécessaire au diagnostic mais est réalisé si l'hémogramme ou le frottis sanguin révèle des anomalies en plus de la thrombopénie, lorsque les signes cliniques sont atypiques, ou si les patients ne répondent pas aux traitements standards (p. ex., glucocorticoïdes). Dans le purpura thrombopénique immunitaire, le myélogramme, s'il est effectué, montre un nombre normal ou éventuellement augmenté de mégacaryocytes dans une moelle par ailleurs normale.
Références pour le diagnostic
1. Al-Samkari H, Rosovsky RP, Karp Leaf RS, Smith DB, Goodarzi K, Fogerty AE, Sykes DB, Kuter DJ. A modern reassessment of glycoprotein-specific direct platelet autoantibody testing in immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2020;4(1):9-18. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000868
2. Makar RS, Zhukov OS, Sahud MA, Kuter DJ. Thrombopoietin levels in patients with disorders of platelet production: diagnostic potential and utility in predicting response to TPO receptor agonists. Am J Hematol. 2013;88(12):1041-1044. doi:10.1002/ajh.23562
3. Cooper N, Ghanima W. Immune Thrombocytopenia. N Engl J Med. 2019;381(10):945-955. doi:10.1056/NEJMcp1810479
Traitement du purpura thrombopénique immunitaire
Glucocorticoïdes par voie orale
Immunoglobulines IV (IgIV)
IgIV anti-D
Rarement, splénectomie
Agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine (TPO-RA)
Rituximab
Fostamatinib
Rilzabrutinib
Autres immunosuppresseurs (p. ex., mycophénolate, azathioprine, sirolimus, cyclosporine)
En cas de saignement sévère, IgIV, immunoglobulines anti-D IV, glucocorticoïdes IV et/ou transfusions plaquettaires
Les patients asymptomatiques ayant une numération plaquettaire > 30 000/µL (> 30 × 109/L), sans autre risque hémorragique (p. ex., anticoagulants) et sans saignement, ne nécessitent habituellement pas de traitement et peuvent être surveillés.
Chez les adultes atteints d'une thrombopénie immunitaire récemment diagnostiquée, avec saignements et une numération plaquettaire < 30 000/µL (< 30 × 109/L), on administre habituellement un glucocorticoïde par voie orale (p. ex., prednisone 1 mg/kg par voie orale 1 fois/jour). Un autre protocole glucocorticoïde, probablement tout aussi efficace, consiste à administrer de la dexaméthasone à raison de 40 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 4 jours. Chez la plupart des patients, la numération plaquettaire augmente dans les 2 à 5 jours. Cependant, chez certains patients, la réponse peut prendre 2 à 4 semaines. Lors de la diminution progressive des doses de glucocorticoïdes après l'obtention d'une réponse, la plupart des patients adultes rechutent. Les traitements répétés par glucocorticoïdes peuvent être efficaces, mais ils augmentent le risque d'effets indésirables. Les glucocorticoïdes ne doivent généralement pas être poursuivis au-delà des 6 premières semaines; d'autres médicaments peuvent être essayés pour éviter la splénectomie. Si le traitement médical est efficace, la plupart des lignes directrices recommandent de le poursuivre pendant au moins 1 an avant d'envisager une splénectomie.
Des glucocorticoïdes par voie orale, des IgIV ou des immunoglobulines anti-D IV peuvent également être administrés lorsqu'une augmentation transitoire de la numération plaquettaire est nécessaire pour des extractions dentaires, un accouchement, une intervention chirurgicale ou d'autres gestes invasifs. Les agonistes du récepteur de la thrombopoïétine (AR-TPO, p. ex., romiplostim, eltrombopag, avatrombopag) peuvent également être utilisés (comme traitement de deuxième intention) avant des gestes invasifs, mais doivent être administrés avec prudence pendant la grossesse. Les IgIV et les IgIV anti-D sont également utiles en cas de saignement menaçant le pronostic vital dans le purpura thrombopénique immunitaire mais sont rarement utilisés dans le traitement chronique parce que leur réponse peut ne durer que quelques jours à quelques semaines.
La splénectomie permet d'obtenir une rémission complète chez environ deux tiers des patients qui rechutent après le traitement initial par glucocorticoïdes. La splénectomie est habituellement réservée aux patients présentant une thrombopénie sévère (p. ex., < 15 000/mcL [< 15 × 109/L]) chez lesquels le risque hémorragique ne peut être contrôlé par un traitement médical ou ceux dont la maladie persiste après 12 mois. Puisque la thrombopénie peut habituellement être contrôlée par des traitements médicaux de deuxième intention, la splénectomie n'est souvent pas nécessaire (1, 2). La splénectomie induit un risque accru de thrombose et d'infection (en particulier par des bactéries encapsulées telles que le pneumocoque); les patients doivent être vaccinés contre Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et Neisseria meningitidis (idéalement > 2 semaines avant la procédure). Le rôle de l'antibiothérapie post-splénectomie est incertain chez les adultes en bonne santé, mais est généralement établi chez les patients présentant un déficit immunitaire.
Thérapies médicales de deuxième ligne
Des traitements médicaux de deuxième intention sont disponibles pour les patients atteints de thrombopénie immunitaire:
Qui cherchent à différer la splénectomie dans l'espoir d'une rémission spontanée
Qui ne sont pas candidats ou qui refusent la splénectomie
Chez qui la splénectomie n'a pas été efficace
Ces patients ont généralement des numérations plaquettaires < 10 000 à 20 000/mcL (< 10 à 20 × 109/L), et sont donc à risque de saignement. Les traitements médicaux de deuxième intention comprennent les agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine (AR-TPO), le rituximab, le rilzabrutinib, le fostamatinib ou d'autres médicaments immunosuppresseurs.
Les agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine, tels que le romiplostim 1 à 10 mcg/kg en sous-cutané 1 fois/semaine, l'eltrombopag 25 à 75 mg par voie orale 1 fois/jour et l'avatrombopag 20 à 40 mg par voie orale 1 fois/jour, ont des taux de réponse > 85%. Les agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine (AR-TPO) doivent souvent être administrés en continu pour maintenir la numération plaquettaire > 50 000/µL (> 50 × 109/L), mais les données suggèrent qu'un tiers des adultes connaîtront une rémission sans traitement après 1 an et > 50% après 2 ans (3, 4).
Le rituximab (375 mg/m2 IV 1 fois/semaine pendant 4 semaines) a un taux de réponse de 57%, mais seulement 21% des patients adultes restent en rémission à 5 ans (5). D'autres modes d'administration sont également efficaces (p. ex., des doses de 1000 mg IV à 2 semaines d'intervalle).
Le fostamatinib, un inhibiteur de la tyrosine kinase splénique, a un taux de réponse rapporté de 18%. La dose est de 100 mg par voie orale 2 fois/jour, augmentée à 150 mg 2 fois/jour après 1 mois si la numération plaquettaire n'a pas atteint > 50 000/µL (> 50 × 109/L) (6). Son utilisation est souvent limitée par une augmentation de l'incidence des diarrhées et de l'hypertension artérielle.
Le rilzabrutinib, un inhibiteur de BTK, ne présente pas les effets inhibiteurs sur la fonction plaquettaire ni le risque accru d'arythmies observés avec les autres inhibiteurs de BTK. Il est administré à une dose fixe de 400 mg toutes les 12 heures. Dans les études portant sur des patients atteints de purpura thrombopénique immunitaire hautement réfractaire, des taux de réponse de 23% ont été observés avec le rilzabrutinib contre 0% pour les patients recevant un placebo; des taux de réponse bien plus élevés ont été observés lorsque le rilzabrutinib était utilisé en deuxième ligne de traitement et sur des périodes plus longues (7, 8).
Une immunosuppression plus intensive peut être nécessaire avec des médicaments tels que le cyclophosphamide, la ciclosporine, le sirolimus, le mycophénolate ou l'azathioprine chez les patients qui ne répondent pas aux autres médicaments et qui présentent une thrombopénie sévère et symptomatique.
Saignement menaçant le pronostic vital dans le purpura thrombopénique immunitaire
Chez un enfant ou un adulte qui a une thrombopénie immunitaire et une hémorragie potentiellement mortelle, il faut tenter un blocage phagocytaire rapide en administrant des IgIV 1 g/kg 1 fois/jour pendant 1 à 2 jours ou, chez les patients Rh positifs, une dose unique d'immunoglobulines anti-D IV de 75 mcg/kg. Les immunoglobulines IV anti-D ne sont efficaces qu'en l'absence de splénectomie, et elles peuvent être associées à des complications sévères telles qu'une hémolyse sévère et une coagulation intravasculaire disséminée. Le traitement par IgIV entraîne habituellement une augmentation de la numération plaquettaire dans les 2 à 4 jours, mais ce taux ne reste élevé que pendant 2 à 4 semaines (9).
La méthylprednisolone à forte dose (1 g IV 1 fois/jour pendant 3 jours) est plus facile à administrer que les IgIV ou les IgIV anti-D, mais peut ne pas être aussi efficace.
Les patients présentant un purpura thrombopénique immunitaire avec des hémorragies engageant le pronostic vital doivent également recevoir des concentrés plaquettaires. Les transfusions de plaquettes ne sont pas utilisées de façon prophylactique.
La vincristine (1,4 mg/m2, dose maximale de 2 mg) a également été utilisée dans des situations d'urgence mais peut entraîner une neuropathie en cas d'administration répétée.
L'utilisation précoce d'agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine (AR-TPO) peut également être efficace en association avec les traitements ci-dessus (10, 11).
Traitement des enfants présentant un purpura thrombopénique immunitaire
Chez l'enfant atteint de thrombopénie immunitaire, le traitement est généralement un traitement de support, car la plupart guérissent spontanément (12). Même après une thrombopénie persistant plusieurs mois ou années, la plupart des enfants ont des rémissions spontanées. En cas de saignement muqueux, des glucocorticoïdes ou des IgIV peuvent être administrés. L'utilisation des glucocorticoïdes et des IgIV est controversée car l'augmentation du taux de plaquettes peut ne pas améliorer l'état clinique. Cependant, si la thrombopénie est sévère et symptomatique depuis > 6 mois, les agonistes du récepteur de la thrombopoïétine (TPO-RA) (p. ex., romiplostim, eltrombopag, avatrombopag) doivent être envisagés. La splénectomie est rarement réalisée chez l'enfant.
Références pour le traitement
1. Ghanima W, Cuker A, Michel M. Insights on treatment of adult ITP: algorithm for management and role of multimodal therapy. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2024;2024(1):678-684. doi:10.1182/hematology.2024000594
2. Chowdhury SR, Sirotich E, Guyatt GH, et al. Guideline on the emergency management of critical bleeding in patients with immune thrombocytopenia. Blood Adv. Published online February 4, 2026. doi:10.1182/bloodadvances.2025018818
3. Guillet S, Crickx E, Azzaoui I, et al. Prolonged response after TPO-RA discontinuation in primary ITP: results of a prospective multicenter study. Blood. 2023;141(23):2867-2877. doi:10.1182/blood.2022018665
4. Marshall AL, Scarpone R, De Greef M, Bird R, Kuter DJ. Remissions after long-term use of romiplostim for immune thrombocytopenia. Haematologica. 2016;101(12):e476-e478. doi:10.3324/haematol.2016.151886
5. Patel VL, Mahevas M, Lee SY, et al. Outcomes 5 years after response to rituximab therapy in children and adults with immune thrombocytopenia. Blood. 2012;119(25):5989-5995. doi: 10.1182/blood-2011-11-393975
6. Bussel J, Arnold DM, Grossbard E, et al. Fostamatinib for the treatment of adult persistent and chronic immune thrombocytopenia: Results of two phase 3, randomized, placebo‐controlled trials. Am J Hematol. 2018;93(7): 921-930. doi: 10.1002/ajh.25125
7. Kuter DJ, Efraim M, Mayer J, et al. Rilzabrutinib, an Oral BTK Inhibitor, in Immune Thrombocytopenia. N Engl J Med. 2022;386(15):1421-1431. doi:10.1056/NEJMoa2110297
8. Kuter DJ, Ghanima W, Cooper N, et al. Safety and efficacy of rilzabrutinib vs placebo in adults with immune thrombocytopenia: the phase 3 LUNA3 study. Blood. 2025;145(24):2914-2926. doi:10.1182/blood.2024027336
9. Arbach O, Taumberger AB, Wietek S, Cervinek L, Salama A. Efficacy and safety of a new intravenous immunoglobulin (Panzyga® ) in chronic immune thrombocytopenia. Transfus Med. 2019;29(1):48-54. doi:10.1111/tme.12573
10. Kuter DJ, Tarantino MD, Lawrence T. Clinical overview and practical considerations for optimizing romiplostim therapy in patients with immune thrombocytopenia. Blood Rev. 2021;49:100811. doi: 10.1016/j.blre.2021.100811
11. Lozano ML, Godeau B, Grainger J, et al. Romiplostim in adults with newly diagnosed or persistent immune thrombocytopenia. Expert Rev Hematol. 2020;13(12):1319-1332. doi: 10.1080/17474086.2020.1850253
12. Neunert CE, Buchanan GR, Imbach P, et al. Bleeding manifestations and management of children with persistent and chronic immune thrombocytopenia: data from the Intercontinental Cooperative ITP Study Group (ICIS). Blood. 2013;121(22):4457-4462. doi:10.1182/blood-2012-12-466375
Pronostic du purpura thrombopénique immunitaire
Chez l'enfant, une rémission spontanée, même d'une thrombopénie sévère, survient généralement en plusieurs semaines à plusieurs mois.
Chez les adultes, une rémission spontanée est observée dans moins de 10% des cas. À la fin du traitement initial, environ un tiers des patients sont en rémission. Jusqu'à 75% des patients s'améliorent dans les 5 ans (1). Cependant, de nombreux patients ont une maladie modérée et stable (c'est-à-dire une numération plaquettaire > 30 000/mcL [> 30 × 109/L]) avec un saignement minime ou nul; ils sont souvent découverts par la numération plaquettaire automatisée qui est actuellement effectuée en routine avec la NFS.
Référence pour le pronostic
1. Sailer T, Lechner K, Panzer S, et al. The course of severe autoimmune thrombocytopenia in patients not undergoing splenectomy. Haematologica. 2006;1(8):1041-1045.
Points clés
Dans le purpura thrombopénique immunitaire, le système immunitaire détruit les plaquettes dans la circulation et en même temps peut attaquer les mégacaryocytes de la moelle osseuse, ce qui réduit la production de plaquettes.
Les autres causes de thrombopénie isolée (p. ex., médicaments, alcool, troubles lymphoprolifératifs, autres maladies auto-immunes, infections virales) doivent être exclues.
Les enfants bénéficient généralement d'une rémission spontanée; chez l'adulte, une rémission spontanée peut se produire au cours de la première année, mais elle est moins fréquente (environ 33%) que chez les enfants.
Les glucocorticoïdes (et parfois les immunoglobulines intraveineuses [IgIV] ou les Ig anti-D IV) sont les traitements de première intention en cas de saignements ou de thrombopénie sévère.
La biopsie ostéomédullaire n'est généralement pas nécessaire, sauf en cas d'autres anomalies préoccupantes des globules rouges ou blancs, ou chez les patients pour lesquels une splénectomie est envisagée et qui n'ont pas répondu au traitement standard par glucocorticoïdes ou IgIV.
Les agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine sont très efficaces pour maintenir une numération plaquettaire sûre chez > 85% des adultes.
L'infection par COVID-19 provoque rarement un purpura thrombopénique immunitaire, mais la vaccination par COVID-19 peut aggraver la thrombopénie chez 2 à 12% des patients qui ont une thrombopénie immunitaire.
La splénectomie est souvent efficace, mais elle est réservée aux patients chez lesquels le traitement médical est inefficace.
La transfusion plaquettaire n'est effectuée qu'en cas d'hémorragie engageant le pronostic vital.
