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Maladies auto-immunes et grossesse

Par

Lara A. Friel

, MD, PhD, University of Texas Health Medical School at Houston, McGovern Medical School

Vérifié/Révisé sept. 2023
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Les pathologies auto-immunes Maladies auto-immunes Dans les maladies auto-immunes, le système immunitaire produit des anticorps contre un antigène endogène (auto-antigène). Les types suivants de réactions d'hypersensibilité peuvent être impliqués... en apprendre davantage sont 5 fois plus fréquentes chez la femme et semblent atteindre une incidence maximale pendant les années de fertilité. De ce fait, ces pathologies sont fréquemment observées chez la femme enceinte.

Lupus érythémateux disséminé au cours de la grossesse

Le lupus érythémateux disséminé Lupus érythémateux disséminé Le lupus érythémateux disséminé est une maladie chronique, multisystémique, inflammatoire, d'étiologie auto-immune, survenant surtout chez la femme jeune. Les manifestations les plus fréquentes... en apprendre davantage Lupus érythémateux disséminé peut débuter au cours d'une grossesse; les femmes qui ont eu un avortement inexpliqué au 2e trimestre, un fœtus qui présente un retard de croissance, un accouchement prématuré ou des avortements spontanés récurrents peuvent être plus tard diagnostiquées comme ayant un lupus.

L'évolution d'un lupus érythémateux disséminé préexistant à la grossesse ne peut pas être prévue, mais le lupus érythémateux disséminé peut s'aggraver, en particulier juste après l'accouchement. Les résultats sont meilleurs si la conception peut être retardée jusqu'à ce que la maladie soit inactive pendant au moins 6 mois, le protocole thérapeutique aura été ajusté à l'avance, et la pression artérielle et la fonction rénale seront normales.

L'existence d'une atteinte maternelle rénale ou cardiaque préexistante augmente la morbidité et la mortalité chez la mère. Une néphrite diffuse, une HTA ou la présence d'anticorps anti-phospholipides circulants (habituellement des anticorps anti-cardiolipine ou un anticoagulant lupique) augmentent la mortalité périnatale. Les nouveau-nés peuvent présenter une anémie, une thrombopénie ou une leucopénie; ces troubles tendent à se résoudre au cours des premières semaines après la naissance lorsque les anticorps maternels disparaissent.

En cas d'utilisation d'hydroxychloroquine avant la conception, il peut être poursuivi pendant toute la grossesse. L'acutisation du lupus érythémateux disséminé est généralement traitée par la prednisone à faible dose, des bolus de méthylprednisolone IV, l'hydroxychloroquine, et/ou l'azathioprine. La prednisone à haute dose et le cyclophosphamide augmentent les risques obstétricaux et sont donc réservés aux complications graves du lupus.

Référence

Syndrome des antiphospholipides au cours de la grossesse

Le syndrome des anticorps antiphospholipides est causé par des auto-anticorps contre certaines protéines liant les phospholipides qui autrement protégeraient contre une activation excessive de la coagulation.

Diagnostic

  • Dosage des anticorps antiphospholipides circulants

  • Critères cliniques

Le syndrome des antiphospholipides est suspecté chez les femmes ayant des antécédents:

  • ≥ 3 pertes embryonnaires inexpliquées (avant 10 semaines de gestation) ou ≥ 1 perte fœtale inexpliquée (après 10 semaines)

  • Antécédents de thromboembolie artérielle ou veineuse inexpliquées

  • Nouvelle thromboembolie artérielle ou veineuse pendant la grossesse

Le diagnostic du syndrome des antiphospholipides est établi par la mesure des taux d'anticorps antiphospholipides circulants (anticardiolipine, bêta-2 glycoprotéine I, anticoagulant lupique) avec des résultats positifs en ≥ 2 occasions à 12 semaines d'intervalle.

Le diagnostic du syndrome des antiphospholipides nécessite au moins 1 critère clinique en plus de ≥ 1 des critères de laboratoire ci-dessus. Les critères cliniques peuvent être vasculaires (antécédents de thromboembolie artérielle ou veineuse inexpliquée dans n'importe quel tissu) ou liés à la grossesse. Les critères liés à la grossesse comprennent les suivants (1 Référence pour le diagnostic Les pathologies auto-immunes sont 5 fois plus fréquentes chez la femme et semblent atteindre une incidence maximale pendant les années de fertilité. De ce fait, ces pathologies sont fréquemment... en apprendre davantage ):

  • ≥ 1 mort inexpliquée d'un fœtus morphologiquement normal (à l'échographie ou à l'examen direct) à ≥ 10 semaines de gestation

  • ≥ 1 naissance prématurée d'un nouveau-né morphologiquement normal à ≤ 34 semaines de grossesse en raison d'une éclampsie ou d'une prééclampsie grave ou de signes d'insuffisance placentaire

  • ≥ 3 pertes de grossesse spontanées consécutives inexpliquées à < 10 semaines de grossesse, avec des anomalies anatomiques et hormonales maternelles sans cause chromosomique paternelle et maternelle évidente

Référence pour le diagnostic

  • 1. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al: International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 4(2):295-306, 2006. doi:10.1111/j.1538-7836.2006.01753.x

Traitement

  • Prophylaxie par anticoagulants et aspirine à faible dose

Les femmes qui ont un syndrome des antiphospholipides sont généralement traitées à titre prophylactique par des anticoagulants et de l'aspirine à faible dose, pendant la grossesse et pendant 6 semaines après l'accouchement.

Les patientes doivent être étroitement surveillées et adressées à un spécialiste en médecine fœtale selon les besoins.

Thrombocytopénie immunitaire au cours de la grossesse

La thrombopénie immunitaire Thrombopénie immunitaire La thrombopénie immunitaire est un trouble hémorragique habituellement sans anémie ni leucopénie. Il est habituellement chronique chez l'adulte, mais habituellement aigu et de régression spontanée... en apprendre davantage Thrombopénie immunitaire , dû aux IgG dirigés contre des antigènes plaquettaires maternels, a tendance à s'aggraver pendant la grossesse et augmente la morbidité maternelle. La thrombopénie immunitaire est caractérisée par une thrombopénie isolée en l'absence d'autres étiologies, ce qui en fait un diagnostic d'exclusion.

Les corticostéroïdes réduisent les taux d'IgG et permettent une rémission chez la plupart des femmes, cette amélioration n'est durable que chez 50% d'entre elles. Le traitement immunosuppresseur et les échanges plasmatiques réduisent ultérieurement le taux d'IgG, ce qui induit l'augmentation du taux de plaquettes. La splénectomie est rarement nécessaire dans les cas réfractaires; elle est au mieux pratiquée pendant le 2e trimestre et elle permet une rémission prolongée dans près de 80% des cas.

Les IgIV augmentent le taux de plaquettes de manière importante, mais sur une courte période, le travail peut donc être déclenché en cas de thrombopénie. Les transfusions plaquettaires ne sont recommandées que lorsque

Bien que les IgG anti-plaquettes soient en mesure de traverser le placenta, elles ne causent que rarement des thrombopénies fœtales et néonatales. Le taux maternel d'anticorps anti-plaquettes (mesuré par test direct ou indirect) ne permet pas de prédire l'atteinte du fœtus. Le risque d'hémorragie intracrânienne néonatale dû à une thrombopénie immunitaire maternelle n'est pas affecté par le mode d'accouchement, ni par un traumatisme de la naissance. Par conséquent, la pratique actuelle acceptée est l'accouchement vaginal, sans numération plaquettaire fœtale systématique, et la césarienne uniquement pour des indications obstétricales (3 Références Les pathologies auto-immunes sont 5 fois plus fréquentes chez la femme et semblent atteindre une incidence maximale pendant les années de fertilité. De ce fait, ces pathologies sont fréquemment... en apprendre davantage , 4 Références Les pathologies auto-immunes sont 5 fois plus fréquentes chez la femme et semblent atteindre une incidence maximale pendant les années de fertilité. De ce fait, ces pathologies sont fréquemment... en apprendre davantage , 5 Références Les pathologies auto-immunes sont 5 fois plus fréquentes chez la femme et semblent atteindre une incidence maximale pendant les années de fertilité. De ce fait, ces pathologies sont fréquemment... en apprendre davantage ).

Références

  • 1. Kaufman RM, Djulbegovic B, Gernsheimer T, et al: Platelet transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Ann Intern Med 162(3):205-213, 2015. doi:10.7326/M14-1589

  • 2. Bussel JB, Hou M, Cines DB: Management of primary immune thrombocytopenia in pregnancy. N Engl J Med 389(6):540-548, 2023. doi:10.1056/NEJMra2214617

  • 3. ACOG Practice Bulletin No. 207: Thrombocytopenia in Pregnancy. Obstet Gynecol 133(3):e181-e193, 2019. doi:10.1097/AOG.0000000000003100

  • 4. Provan D, Stasi R, Newland AC, et al: International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 115(2):168-186, 2010. doi:10.1182/blood-2009-06-225565

  • 5. Neunert C, Lim W, Crowther M, et al: The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood 117(16):4190-4207, 2011. doi:10.1182/blood-2010-08-302984

Polyarthrite rhumatoïde au cours de la grossesse

La polyarthrite rhumatoïde Polyarthrite rhumatoïde (PR) La polyarthrite rhumatoïde est une maladie chronique auto-immune systémique qui touche principalement les articulations. La polyarthrite rhumatoïde induit des lésions causées par des cytokines... en apprendre davantage Polyarthrite rhumatoïde (PR) peut se révéler pendant la grossesse ou, bien plus souvent, pendant le post-partum. Généralement, une polyarthrite rhumatoïde préexistante voit son intensité diminuer temporairement pendant la grossesse. Le fœtus n'est pas directement affecté, mais l'accouchement peut être difficile si les hanches ou le rachis lombaire de la femme sont affectés. La césarienne est significativement plus fréquente chez les femmes qui ont une activité modérée ou élevée de la maladie pendant la grossesse par rapport à celles qui ont une faible activité de la maladie. En outre, une poussée post-partum peut altérer la capacité des femmes atteintes de polyarthrite rhumatoïde à prendre soin d'elles-mêmes et de leur nourrisson.

Si une femme développe une acutisation d'une polyarthrite rhumatoïde pendant la grossesse, le traitement de première intention débute habituellement par l'administration de prednisone. Pour les cas réfractaires, d'autres immunosuppresseurs peuvent être nécessaires (1 Référence Les pathologies auto-immunes sont 5 fois plus fréquentes chez la femme et semblent atteindre une incidence maximale pendant les années de fertilité. De ce fait, ces pathologies sont fréquemment... en apprendre davantage ).

Référence

  • 1. ACOG Committee Opinion No. 776: Immune Modulating Therapies in Pregnancy and Lactation. Obstet Gynecol 133(4):e287-e295, 2019. doi:10.1097/AOG.0000000000003176

Myasthénie au cours de la grossesse

L'évolution de la myasthénie Myasthénie La myasthénie est caractérisée par des accès de faiblesse musculaire et par une fatigabilité intermittente; elle est provoquée par la destruction des récepteurs de l'acétylcholine par des processus... en apprendre davantage pendant la grossesse est variable et même entre les différentes grossesses chez la même femme. Le diagnostic est posé après l'examen clinique et clinique qui révèle une faiblesse musculaire et est confirmé par les dosages immuno-sériques des taux d'auto-anticorps.

Des épisodes fréquents de myasthénie peuvent nécessiter de fortes doses de médicaments anticholinestérasiques (p. ex., néostigmine), qui peuvent entraîner des symptômes cholinergiques de surdosage (p. ex., douleurs abdominales, diarrhée et vomissements, grande asthénie); l'atropine peut alors être nécessaire. Parfois, la myasthénie est réfractaire au traitement standard et nécessite la prise de corticostéroïdes ou d'immunosuppresseurs.

Pendant le travail, la femme peut nécessiter une ventilation assistée et est extrêmement sensible aux médicaments qui ralentissent la respiration (p. ex., sédatifs, opiacés, sulfate de magnésium). Par conséquent, l'anesthésie régionale est préférable aux médicaments intraveineux pour le contrôle de la douleur pendant le travail et l'accouchement. Les IgG responsables de la myasthénie traversant le placenta, une myasthénie transitoire est observée chez 20% des nouveau-nés (1 Référence Les pathologies auto-immunes sont 5 fois plus fréquentes chez la femme et semblent atteindre une incidence maximale pendant les années de fertilité. De ce fait, ces pathologies sont fréquemment... en apprendre davantage ), voire plus si les mères n'ont pas subi de thymectomie. Bien que l'accouchement vaginal soit recommandé, un accouchement vaginal assisté peut être nécessaire en raison de la faiblesse des muscles striés.

Référence

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