Le déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) est un déficit enzymatique lié à l'X, fréquent chez les sujets d'ascendance africaine ou méditerranéenne et qui peut favoriser une hémolyse en cas de maladies aiguës ou après absorption de médicaments ou de substances oxydants (dont les salicylates et les sulfamides). Le diagnostic repose sur les tests de la G6PD, bien qu'ils puissent être souvent faussement négatifs au cours d'une hémolyse aiguë en raison de la présence de réticulocytes, qui sont plus riches en G6PD que les cellules plus anciennes. Le traitement est symptomatique.
Le déficit en G6PD, un défaut de la voie de dérivation de l'hexose monophosphate, est le trouble le plus commun du métabolisme des globules rouges. Le gène G6PD est situé sur le chromosome X et présente une grande variabilité (polymorphisme) entraînant une gamme d'activité de la G6PD allant de la normale à gravement déficiente. Les variants sont classés de I à V selon l'activité de l'enzyme G6PD. Le gène étant lié à l'X, les hommes sont beaucoup plus susceptibles de présenter une hémolyse cliniquement significative. Les femmes homozygotes, ou hétérozygotes présentant une inactivation biaisée de l'X qui entraîne une forte proportion de chromosomes X affectés, peuvent également être touchées.
Aux États-Unis, ce défaut est plus fréquent chez les personnes d'ascendance africaine (1), survenant chez > 10% des hommes afro-américains (2, 3). Il survient à des fréquences plus faibles chez les personnes du bassin méditerranéen (p. ex., d'ascendance italienne, grecque, persane, arabe ou juive séfarade) et chez les personnes d'origine asiatique (1).
Références générales
1. Nkhoma ET, Poole C, Vannappagari V, Hall SA, Beutler E. The global prevalence of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency: a systematic review and meta-analysis. Blood Cells Mol Dis. 2009;42(3):267-278. doi:10.1016/j.bcmd.2008.12.005
2. Chinevere TD, Murray CK, Grant E Jr, Johnson GA, Duelm F, Hospenthal DR. Prevalence of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in U.S. Army personnel. Mil Med. 2006;171(9):905-907. doi:10.7205/milmed.171.9.905
3. Heller P, Best WR, Nelson RB, Becktel J. Clinical implications of sickle-cell trait and glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in hospitalized black male patients. N Engl J Med. 1979;300(18):1001-1005. doi:10.1056/NEJM197905033001801
Physiopathologie du déficit en G6PD
Le déficit en G6PD rend les globules rouges sensibles au stress oxydatif, ce qui raccourcit la durée de vie des globules rouges. L'hémolyse survient à la suite d'une agression oxydative, généralement après une fièvre, une infection virale ou bactérienne aiguë et une acidocétose diabétique. L'hémolyse est épisodique et auto-limitée, bien que de rares patients présentent une hémolyse chronique et continue en l'absence d'agression oxydative.
Plus rarement, l'hémolyse apparaît après une prise de médicaments ou d'autres substances qui produisent des peroxydes et entraînent une oxydation de l'hémoglobine et de la membrane des globules rouges. Ces médicaments et substances comprennent la rasburicase (1), la primaquine, les salicylates, les sulfamides, les nitrofuranes, la phénacétine, le naphtalène, certains dérivés de la vitamine K, la dapsone, la phénazopyridine, l'acide nalidixique, le bleu de méthylène et, dans certains cas, les fèves. L'importance de l'hémolyse dépend du degré de déficit en G6PD et du potentiel oxydant du médicament ou de la substance.
Référence pour la physiopathologie
1. Bociek RG, Lunning M. Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med. 2025;393(11):1104-1116. doi:10.1056/NEJMra2300923
Symptomatologie du déficit en G6PD
Dans la plupart des cas, l'hémolyse affecte < 25% de la masse des globules rouges et provoque l'apparition d'un ictère transitoire et des urines foncées. Certains patients ont des douleurs dorsales et/ou abdominales. Cependant, lorsque le déficit est plus sévère, une hémolyse profonde peut aboutir à une hémoglobinurie et à une lésion rénale aiguë.
Diagnostic du déficit en G6PD
Frottis de sang périphérique
Dosage de l'enzyme G6PD
Le diagnostic est envisagé chez les patients présentant des signes d'hémolyse aiguë, particulièrement les hommes atteints d'une anémie hémolytique à antiglobuline directe négative (voir Diagnostic de l'anémie hémolytique). Une anémie, un ictère et une réticulocytose se développent au cours de l'hémolyse.
Le frottis sanguin provient d'un homme de 37 ans présentant un déficit héréditaire en G6PD. Il montre de nombreuses cellules en bulle (flèches rouges) dues à la précipitation de l'hémoglobine altérée dans les cellules. Il montre également des sphérocytes (flèches bleues) avec des lésions membranaires dues à la liaison par l'hémoglobine oxydée.
Image avec l'aimable autorisation de Jerry L. Spivak, MD.
Le frottis périphérique peut révéler des globules rouges qui semblent avoir une bulle (cellules en bulle) ou avoir une ou plusieurs "morsures" (de 1 micron de large) à la périphérie de la cellule (bite cells). Les globules rouges à inclusions appelées corps de Heinz (particules d'hémoglobine dénaturée, qui ne peuvent être reconnues que par des colorations spéciales) peuvent également être identifiés sur le frottis périphérique. Ces globules rouges altérés peuvent être visibles tôt au cours de l'épisode hémolytique mais ne persistent pas chez les patients ayant une rate intacte, qui les élimine.
Un test de l'activité G6PD est disponible. Cependant, pendant et juste après un épisode hémolytique, les tests peuvent donner des résultats faussement négatifs du fait de la destruction des globules rouges âgés, les plus déficients et de la production de réticulocytes qui sont riches en G6PD. Ainsi, les tests peuvent devoir être répétés plusieurs semaines après l'événement aigu.
Des tests qualitatifs de dépistage sont disponibles, dont des tests au lit du malade; les résultats positifs doivent être confirmés par un test quantitatif. Le dépistage du déficit en G6PD peut être envisagé lors de l'évaluation d'un ictère néonatal ou d'une anémie hémolytique inexpliquée, avant l'administration de certains médicaments chez des sujets asymptomatiques issus de populations à haut risque de déficit en G6PD et dans le dépistage des membres asymptomatiques de la même famille.
Traitement du déficit en G6PD
Évitement des déclencheurs, arrêt du médicament ou de la substance en cause et soins de support.
En cas d'hémolyse aiguë, le traitement est un traitement de support; les transfusions ne sont nécessaires qu'en cas d'anémie sévère.
On conseille au patient d'éviter tous les médicaments ou substances susceptibles d'entraîner une hémolyse.
Dans la prise en charge du syndrome de lyse tumorale (SLT), la rasburicase est contre-indiquée chez les patients présentant un déficit connu en G6PD. Les personnes à haut risque de déficit en G6PD (p. ex., personnes d'ascendance méditerranéenne ou africaine) doivent être dépistées avant l'administration.
Points clés
Le déficit en G6PD (glucose-6-phosphate déshydrogénase) est le trouble héréditaire le plus fréquent du métabolisme des globules rouges et peut provoquer une hémolyse en présence de déclencheurs.
L'incidence est plus élevée dans certains groupes ethniques (p. ex., les personnes d'ascendance africaine, méditerranéenne ou asiatique).
Les déclencheurs comprennent les maladies aiguës (p. ex., les infections), les médicaments (p. ex., les salicylates) et d'autres substances (p. ex., les fèves) qui provoquent un stress oxydatif.
Diagnostiquer par frottis périphérique et dosage de la G6PD; des tests faussement négatifs de la G6PD sont possibles pendant l'hémolyse aiguë; répéter le test après plusieurs semaines si le test initial de la G6PD est négatif.
Éviter les déclencheurs pour limiter les épisodes hémolytiques.
