Legionella pneumophila est un bacille Gram négatif qui provoque le plus souvent une pneumonie avec des caractéristiques extrapulmonaires. Le diagnostic nécessite un milieu de croissance spécifique, des tests sérologiques ou de recherche de l'antigène urinaire ou une analyse en PCR (Polymerase Chain Reaction). Le traitement repose sur les fluoroquinolones, les macrolides ou la doxycycline.
Legionella pneumophila a été identifiée pour la première fois en 1976 après une épidémie, à la convention de l'American Legion à Philadelphie, Pennsylvanie, d'où le nom de maladie du légionnaire. Cette maladie est la forme pulmonaire de l'infection, habituellement provoquée par les Legionella pneumophila, appartenant aux sérogroupe 1. L'infection extrapulmonaire est appelée fièvre de Pontiac, elle se manifeste comme une maladie fébrile de type viral.
Transmission de Legionella spp
Les microrganismes Legionella sont souvent présents dans le sol et l'eau douce. Les amibes présentes dans l'eau douce sont un réservoir naturel de ces organismes. Les Legionella peuvent pénétrer dans le système de plomberie d'un bâtiment par les sources d'eau douce; l'approvisionnement en eau du bâtiment est souvent la source d'épidémies de Legionella. Les eaux chaudes de 25 à 40° C favorisent les concentrations les plus élevées du microrganisme dans les systèmes de plomberie. Les Legionella sont présentes à l'intérieur d'un biofilm qui se forme à l'intérieur des conduites et des réservoirs d'eau. L'infection est habituellement contractée par l'inhalation d'aérosols (ou moins souvent par inhalation) provenant d'eau contaminée (p. ex., provenant des pommeaux de douche, brumisateurs, fontaines décoratives, bains à remous, bains chauds ou des tours de refroidissement de climatisation).
La transmission de Legionella n'est pas interhumaine, bien qu'un cas probable ait été signalé en 2016 (1).
Références pour la transmission
1. Correia AM, Ferreira JS, Borges V, et al: Probable person-to-person transmission of Legionnaires' disease. N Engl J Med 374(5):497–498, 2016. doi: 10.1056/NEJMc1505356
Maladies causées par Legionella spp
L'infection à Legionella est plus fréquente et plus grave dans les cas suivants:
Personnes âgées
Patients diabétiques ou atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive
Patients qui fument
Patients immunodéprimés (généralement présentant une immunité à médiation cellulaire diminuée)
Les poumons sont le site d'infection le plus fréquemment impliqué; une pneumonie nosocomiale ou contractée en ville peut survenir.
La légionellose extrapulmonaire est rare et survient principalement chez les patients immunodéprimés. Les manifestations comprennent des abcès (p. ex., du cerveau, de la rate, du muscle), des sinusites, des myocardites, des péricardites, des endocardite valvulaire et prothétique, et des infections des plaies chirurgicales, des greffes vasculaires et des articulations natives et prothétiques; la plupart surviennent sous forme de complications disséminées de la pneumonie, bien que le processus pulmonaire primitif ait pu disparaître. Les cas primitifs sans pneumonie concomitante ou récente sont rares.
Symptomatologie des infections à Legionella
La maladie du légionnaire a une période d'incubation de 2 à 10 jours. La maladie du légionnaire est un syndrome aigu semblable à la grippe avec une fièvre élevée, des frissons, une sensation de malaise, des myalgies, des céphalées ou un état confusionnel. Des nausées, des diarrhées aqueuses ou des selles molles, des douleurs abdominales, de la toux et des arthralgies sont également fréquentes. Les manifestations pulmonaires peuvent être une dyspnée, une douleur pleurale et une hémoptysie. Une bradycardie relative par rapport à la fièvre peut se produire, en particulier dans les cas graves.
La mortalité globale des cas sporadiques est d'environ 10 à 15%, mais peut atteindre 40% chez les patients infectés nosocomiaux, les personnes âgées et les patients immunodéprimés (1).
Référence pour la symptomatologie
1. Jespersen S, Søgaard OS, Schønheyder HC, Fine MJ, Ostergaard L. Clinical features and predictors of mortality in admitted patients with community- and hospital-acquired legionellosis: a Danish historical cohort study. BMC Infect Dis. 2010;10:124. Publié le 21 mai 2010. doi:10.1186/1471-2334-10-124
Diagnostic des infections à Legionella
Immunofluorescence directe
PCR (Polymerase chain reaction)
Culture d'expectorations ou de liquide de lavage bronchoalvéolaire en utilisant des milieux de croissance spécifiques
Test rapide de l'antigène urinaire (pour L. pneumophila sérogroupe 1 uniquement)
L'immunofluorescence directe des crachats ou du liquide de lavage broncho-alvéolaire est parfois utilisée mais nécessite une expertise. De plus, une PCR (polymerase chain reaction) avec analyse de l'ADN est disponible et permet d'identifier les voies de transmission.
Une recherche d'antigènes urinaires est sensible de 60 à 95% et > 98% spécifique à partir du 3e jour après le début des symptômes, mais ne détecte que les sérotypes de L. pneumophila sérogroupe 1 (1) ce qui représentent jusqu'à 65 à 90% des cas (2, 3). Les sérologies en phase aiguë et de convalescence peuvent fournir un diagnostic retardé. Une augmentation de 4 fois du titre initial ou un titre aigu ≥ 1:128 est suffisant pour affirmer le diagnostic.
Le diagnostic de maladie du légionnaire repose sur la culture des expectorations ou par lavage bronchoalvéolaire a une sensibilité de 20 à 95% selon la gravité de la maladie; les hémocultures ne sont pas fiables. Des milieux de croissance spécifiques sont requis. La croissance lente sur les milieux de laboratoire peut retarder l'identification de 3 à 5 jours.
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Une rx thorax doit être pratiquée; elle montre habituellement des infiltrats évolutifs inégaux et rapidement asymétriques (même si un traitement antibiotique efficace est utilisé), avec ou sans petits épanchements pleuraux.
Les anomalies dans les résultats de laboratoire comprennent souvent une hyponatrémie, une hypophosphatémie et une élévation des transaminases et de la protéine C-réactive.
Références pour le diagnostic
1. Gassiep I, Armstrong M, Heather CS, Norton RE: Utility of the Legionella urinary antigen. Intern Med J 49(8):1050–1051, 2019. doi: 10.1111/imj.14381
2. Yu VL, Plouffe JF, Castellani Pastoris M, et al: Distribution of Legionella species and serogroups isolated by culture in patients with sporadic community-acquired legionellosis: An international collaborative survey. J Infect Dis 186(1):127–128, 2002. doi: 10.1086/341087
3. Avni T, Bieber A, Green H, et al: Diagnostic accuracy of PCR alone and compared to urinary antigen testing for detection of Legionella spp.: A systematic review. J Clin Microbiol 54(2):401–411, 2016. doi: 10.1128/JCM.02675-15
Traitement des infections à Legionella
Fluoroquinolones
Macrolides (de préférence l'azithromycine)
Parfois, doxycycline
Une fluoroquinolone respiratoire (p. ex., lévofloxacine ou moxifloxacine) IV ou par voie orale pendant 7 à 14 jours et, dans le cas des patients gravement immunodéprimés, parfois pendant jusqu'à 3 semaines est le protocole préféré.
L'azithromycine (pendant 5 à 10 jours) est efficace; la clarithromycine et l'érythromycine peuvent être moins efficaces et ne doivent être utilisées qu'en cas de pneumonie légère chez les patients qui ne sont pas immunodéprimés.
La doxycycline est une alternative dans le traitement de la pneumonie légère chez les patients immunocompétents.
L'ajout de rifampicine n'est pas recommandé car aucun avantage n'a été prouvé et il existe un risque de préjudice.
La fièvre de Pontiac disparaît d'elle-même sans traitement et n'induit pas de problèmes persistants.
Points clés
L. pneumophila provoque généralement une infection pulmonaire, mais rarement des infections extra-pulmonaires (le plus souvent du cœur).
L'infection par L. pneumophila est généralement acquise par inhalation d'aérosols (ou moins souvent par aspiration) d'eau contaminée; il n'y a pas de transmission interhumaine.
Diagnostiquer par immunofluorescence directe ou polymerase chain reaction (PCR); les cultures d'expectorations ou de lavage bronchoalvéolaire sont fiables, mais peuvent nécessiter 3 à 5 jours.
Traiter par une fluoroquinolone respiratoire (p. ex., la lévofloxacine) ou l'azithromycine; la doxycycline est une alternative pour la pneumonie légère chez les patients immunocompétents.
Plus d'information
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Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Legionella (Legionnaires' Disease and Pontiac Fever)
