Nocardiose

La nocardiose débute habituellement comme une infection pulmonaire subaiguë qui ressemble à l'actinomycose, mais Nocardia est plus susceptible de se disséminer localement ou par voie hématogène que Actinomyces. La dissémination avec formation d'abcès peut impliquer tous les organes, mais touche le plus souvent le cerveau, la peau, les reins, les os ou les muscles.

Mycétome actinomycotique

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Image courtoisie de Dr. Libero Ajello via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Les symptômes les plus fréquents au cours des atteintes pulmonaires, toux, fièvre, frissons, douleur thoracique, asthénie, anorexie et perte de poids, sont non spécifiques et peuvent suggérer une tuberculose ou une pneumopathie suppurée. Un épanchement pleural peut également se produire.

Des abcès cérébraux métastatiques, se produisant dans environ 37% des cas, entraînent habituellement des céphalées intenses et des anomalies neurologiques focales (1). L'infection peut être aiguë, subaiguë ou chronique.

La nocardiose cutanée primitive survient habituellement chez les patients immunocompétents 1 à 3 semaines après une infection, parfois sous la forme d'une inoculation locale primitive. Les abcès cutanés ou sous-cutanés sont fréquents. Ils peuvent apparaître comme:

• Une cellulite ferme

• Un syndrome lymphocutané

• Un actinomycétome

La nocardiose cutanée peut se présenter comme une zone érythémateuse, sensible, chaude et enflée, similaire à la cellulite, mais elle peut également impliquer des nodules fermes ou des abcès, particulièrement autour d'un site de blessure où les bactéries sont entrées dans la peau (2).

Le syndrome lymphocutané est constitué d'une lésion de pyodermite primitive et de nodules lymphatiques rappelant la sporotrichose.

Un actinomycétome dû à une nocardiose débute comme un nodule, suppure, s'étend le long des plans aponévrotiques et draine à travers les fistules chroniques.

Actinomycétome

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L'actinomycétome dû à une nocardiose est une infection lentement progressive et destructrice des tissus cutanés et sous-cutanés, du fascia et, comme on le voit ici, de l'os. Un actinomycétome débute comme un nodule, suppure, s'étend le long des plans aponévrotiques et draine à travers les fistules chroniques.

Image courtoisie de Dr. Libero Ajello via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

• Examen microscopique ou culture

• Coloration acido-résistante

• Parfois, tests moléculaires d'acides nucléiques (analyse de séquence multilocus)

Le diagnostic de nocardiose est basé sur l'identification des espèces de Nocardia dans le tissu ou dans la culture d'échantillons provenant de lésions localisées identifiées par l'examen clinique, les radiographies ou d'autres études d'imagerie. Des amas de filaments arborescents perlés, à angle droit, de bactéries Gram positives (qui peuvent être faiblement acido-résistantes en utilisant la technique de Kinyoun modifiée) sont souvent observés. Les hémocultures et les cultures de tissus peuvent prendre jusqu'à 2 semaines pour croître. Des tests d'acides nucléiques moléculaires tels que l'analyse de séquence multilocus peuvent être utilisés (1). Rarement, la spectrométrie de masse à temps de vol par désorption/ionisation laser assistée par matrice (matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry, MALDI-TOF MS) peut être utile pour identifier avec précision les espèces de Nocardia (2).

• Triméthoprime/sulfaméthoxazole

• Parfois amikacine, imipénem ou méropénem

Le sulfaméthoxazole/triméthoprime par voie orale toutes les 6 à 12 h (dépendant de l'étendue de la maladie) est le traitement de choix (1). La durée du traitement dépend du type d'infection et des facteurs de risque prédisposants du patient infecté. Chez les patients immunodéprimés et chez les patients qui ont une maladie disséminée, triméthoprime/sulfaméthoxazole doit être utilisé avec l'amikacine, l'imipénème ou le méropénème en attendant les résultats de l'antibiogramme.

En cas d'allergie aux sulfamides, de résistance au sulfaméthoxazole/triméthoprime ou d'infection réfractaire, l'amikacine, une tétracycline (en particulier la minocycline), l'imipénème/cilastatine, le méropénème, la ceftriaxone, le céfotaxime, les fluoroquinolones à spectre étendu (p. ex., la moxifloxacine) ou la dapsone peuvent être utilisés. La tigécycline peut être une alternative efficace. Le linézolide en association avec un autre agent peut être approprié dans certains cas (p. ex., si l'on utilise de l'amikacine et qu'une néphrotoxicité est à craindre). L'antibiogramme doit guider le choix des autres antibiotiques.

Les infections cutanées doivent également être traitées initialement par triméthoprime/sulfaméthoxazole (2). Une thérapie combinée avec d'autres agents, comme pour une infection réfractaire, doit être envisagée chez les patients présentant des lésions cutanées sévères ou une immunodépression. Les abcès localisés nécessitent généralement une incision, un drainage et un débridement chirurgical.

Sans traitement, la nocardiose pulmonaire et la nocardiose disséminée sont habituellement fatales.

Parmi les patients recevant des antibiotiques appropriés, la mortalité est la plus élevée chez les patients immunodéprimés qui ont des infections disséminées et est plus basse chez les patients immunocompétents qui ont des lésions limitées aux poumons (1).

Les infections cutanées à Nocardias nécessitent généralement une thérapie prolongée, allant souvent de 6 à 24 mois, selon la sévérité et l'étendue de l'infection (2).