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Le Manuel Merck

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Maladies méningococciques

Par

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center

Dernière révision totale juil. 2020| Dernière modification du contenu juil. 2020
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Les méningocoques (Neisseria meningitidis) sont des cocci à gram négatif cause de méningite et de méningococcémie. La symptomatologie observée, habituellement grave, comprend céphalées, nausées, vomissements, photophobie, léthargie, éruption, défaillances d'organes multiples, choc ou coagulation intravasculaire disséminée. Le diagnostic est clinique et confirmé par la culture. Le traitement repose sur la pénicilline ou une céphalosporine de 3e génération.

Les méningocoques sont des cocci aérobies Gram négatifs qui appartiennent à la famille des Neisseriaceae. Il existe 13 sérogroupes; 6 sérogroupes (A, B, C, W135, X et Y) sont la cause de la plupart des maladies humaines.

L'incidence mondiale des méningocoques endémiques est de 0,5 à 5/100 000, avec une augmentation du nombre de cas en hiver et au printemps dans les pays tempérés. Des épidémies locales se produisent le plus souvent en Afrique subsaharienne entre la Gambie et le Sénégal à l'ouest et l'Ethiopie, l'Erythrée et le nord du Kenya à l'est; cette zone est connue sous le nom de ceinture subsaharienne de la méningite (africaine), qui comprend 26 pays. Dans les principales épidémies africaines (qui étaient souvent causées par le sérogroupe A), le taux d'attaque varie entre 100 et 800/100 000 et touchait jusqu'à 200 000 personnes chaque année. Après la généralisation de l'utilisation du vaccin méningococcique A dans la ceinture africaine de la méningite, le sérogroupe A a été remplacé par d'autres sérogroupes méningococciques et par Streptococcus pneumoniae.

Aux États-Unis, l'incidence annuelle se situe entre 0,12 et 1,1/100 000. Au cours des 20 dernières années, l'incidence de la maladie méningococcique a diminué d'année en année. La plupart des cas sont sporadiques, habituellement chez l'enfant âgé de < 2 ans; < 2% se produisent lors d'épidémies. Les épidémies tendent à être observées dans des populations semi-fermées (p. ex., camps militaires, dortoirs de collèges, écoles, crèches) et impliquent souvent les patients de 5 à 19 ans. Les sérogroupes B, C et Y sont les causes les plus fréquentes de la maladie aux États-Unis; chaque sérogroupe représente environ un tiers des cas signalés. Le sérogroupe A est rare aux États-Unis.

Maladies causées par les méningocoques

Plus de 90% des infections à méningocoques sont des

  • Méningites

  • Méningococcémie

Les infections des poumons, des articulations, des voies respiratoires, des organes génito-urinaires, des yeux, de l'endocarde et du péricarde sont moins fréquentes.

N. meningitidis a été rapporté causer des urétrites, mais l'incidence de l'urétrite méningococcique a récemment augmenté en incidence chez les hommes hétérosexuels et les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Ces hommes ont fréquemment rapporté des rapports sexuels oraux; N. meningitidis colonise le nasopharynx. N. meningitidis peut également provoquer une proctite le plus souvent chez les hommes qui ont des rapports homosexuels.

Physiopathologie

Les méningocoques peuvent coloniser le nasopharynx de porteurs asymptomatiques. C'est probablement une association de facteurs qui est responsable de l'évolution du portage vers la maladie invasive. Malgré de forts taux de colonisation (5 à 40% des sujets en bonne santé), qui peut être transitoire, bref ou prolongé, l'évolution vers la maladie invasive est rare (< 1%) et se produit principalement chez le patient non précédemment infecté. La transmission a habituellement lieu par contact direct avec les sécrétions respiratoires ou par inhalation de noyaux de grosses gouttelettes d'un qui les porte au niveau du nasopharynx. Les taux de portage nasopharyngé sont les plus élevés chez les adolescents et les jeunes adultes, qui servent de réservoirs de la transmission de N. meningitidis. Le nombre de porteurs augmente de manière très importante pendant les épidémies.

Après dissémination dans l'organisme, N. meningitidis entraîne une méningite et une bactériémie sévère chez l'enfant et l'adulte, induisant de sévères effets vasculaires. L'infection peut rapidement devenir fulminante. La létalité de la méningite seule est de 4 à 6%, mais elle peut aller jusqu'à 40% en cas de méningococcémie avec choc septique. Parmi les patients qui guérissent, 10 à 20% gardent de graves séquelles, telles qu'une hypoacousie permanente, un handicap intellectuel, ou une perte de phalanges ou de membres.

Facteurs de risque

Les sujets qui sont le plus fréquemment infectés sont

  • L'enfant de 6 mois à 3 ans

D'autres groupes à haut risque

  • Les adolescents

  • Les recrues militaires

  • Les étudiants de première année vivant dans des dortoirs

  • Les voyageurs en des régions où la maladie méningococcique est fréquente (p. ex., certains pays d'Afrique et en Arabie Saoudite durant le Hadj)

  • Les sujets présentant une asplénie fonctionnelle ou anatomique ou un déficit du complément

  • Sujets traités par l'éculizumab ou le ravulizumab

  • Les microbiologistes travaillant avec des isolats de N. meningitidis

L'infection ou la vaccination confère une immunité spécifique au sérogroupe.

L'incidence de la maladie méningococcique est plus élevée chez les sujets qui ont un SIDA que dans la population générale. Les antécédents d'infection virale, le surpeuplement des logements, une maladie chronique sous-jacente et le tabagisme actif et passif sont associés à un risque accru de maladie méningococcique (1).

Référence pour la physiopathologie

Symptomatologie

Le patient qui a une méningite a fréquemment une fièvre, des céphalées et une raideur de la nuque. Les autres symptômes sont les nausées, des vomissements, une photophobie et une léthargie. Une éruption maculopapuleuse ou pétéchiale hémorragique apparaît souvent peu après le début de la maladie. Des signes méningés sont souvent présents à l'examen clinique.

Le syndrome de méningococcémie fulminante comprend le syndrome de Waterhouse-Friderichsen (septicémie, choc profond, purpura cutané, hémorragie surrénalienne), un sepsis avec défaillance d'organes multiples, choc et coagulation intravasculaire disséminée. Une forme de méningococcémie rare et chronique entraîne des symptômes légers récidivants (en grande partie articulaires et cutanés).

Images de méningococcémie

Diagnostic

  • Coloration de Gram et culture

Les Neisseria sont de petits cocci Gram négatif facilement identifiés sur la coloration de Gram et par d'autres méthodes d'identification bactériologique standard. Les méthodes sérologiques, telles que l'agglutination au latex et les tests de coagglutination, permettent un diagnostic de présomption rapide de N. meningitidis dans le sang, le LCR, le liquide synovial et les urines. Cependant, qu'ils soient positifs ou négatifs, les résultats doivent être confirmés par culture.

La recherche par PCR de N. meningitidis dans le LCR, le sang et d'autres sites normalement stériles est plus sensible et plus spécifique que la culture et elle peut s'avérer utile lorsqu'une administration antérieure d'antibiotiques interfère avec l'isolement du germe.

Traitement

  • Ceftriaxone

  • Dexaméthasone

Dans l'attente de l'identification définitive du microrganisme causal, chez l'adulte immunocompétent chez qui on suspecte une infection à méningocoque, on administre une céphalosporine de 3e génération (p. ex., céfotaxime 2 g IV toutes les 6 heures, ceftriaxone 2 g IV toutes les 12 heures ou méropénème (2 g IV toutes les 8 heures) plus vancomycine 30 à 60 mg IV toutes les 8 à 12 heures. Chez les patients immunodéprimés et les patients de > 50 ans, une couverture pour Listeria monocytogenes doit être envisagée en ajoutant de l'ampicilline 2 g IV toutes les 4 heures. La moxifloxacine, un antibiotique fluoroquinolone, est une alternative chez les patients allergiques à la pénicilline et aux céphalosporines.

Une fois N. meningitidis définitivement identifié, le traitement de référence est l'un des suivants:

  • Ceftriaxone 2 g IV toutes les 12 heures

  • Pénicilline 4 millions d'unités IV toutes les 4 heures

Dans de nombreux pays, la pénicilline G reste le traitement de premier choix de la maladie invasive à méningocoque. Cependant, comme de nombreux pays, dont les États-Unis, ont une incidence croissante d'isolats à sensibilité réduite à la pénicilline, ces pays administrent généralement un traitement initial par une céphalosporine de 3e génération, telle que la ceftriaxone ou le céfotaxime. En outre, lorsque la pénicilline est utilisée, un traitement de suivi par la ceftriaxone, la ciprofloxacine ou la rifampicine est nécessaire pour éliminer le portage nasopharyngé. Récemment, 2 isolats au Costa Rica et 6 en Inde ont été signalés comme résistants à la pénicilline et aux céphalosporines de 3e génération.

Les corticostéroïdes diminuent l'incidence des complications neurologiques chez l'enfant et l'adulte avec suspicion de méningite bactérienne à Haemophilus influenzae de type b ou à S. pneumoniae. Les preuves sont moins claires quand N. meningitidis est en cause. Cependant, les corticostéroïdes à forte dose aggravent le pronostic du choc méningococcique sans méningite et ne doivent pas être utilisés dans de tels cas; cependant, les corticostéroïdes à faible dose peuvent être utilisés chez les patients présentant une fonction surrénalienne insuffisante. Lorsque les corticostéroïdes sont utilisés, ils doivent être administrés avec ou avant la 1ère dose d'antibiotiques. La dexaméthasone 0,15 mg/kg IV toutes les 6 heures chez l'enfant (10 mg toutes les 6 heures chez l'adulte) est administrée pendant 4 jours.

Prévention

Antibiothérapie préventive

Les personnes en contact étroit avec des patients présentant une maladie à méningocoque ont un risque accru de contracter la maladie et doivent recevoir une antibiothérapie préventive. Les options comprennent

  • Rifampicine 600 mg (chez l'enfant de > 1 mois, 10 mg/kg; chez l'enfant de < 1 mois, 5 mg/kg) par voie orale toutes les 12 heures pour 4 doses

  • Ceftriaxone 250 mg (chez l'enfant de < 15 ans, 125 mg) IM pour un total de 1 dose

  • Chez l'adulte, une fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lévofloxacine 500 mg ou ofloxacine 400 mg) par voie orale pour un total de 1 dose

L'azithromycine n'est pas systématiquement recommandée, mais une étude récente a montré qu'une seule dose de 500 mg est équivalente à la rifampicine pour la chimioprophylaxie et pouvait donc être une alternative en cas de contre-indication aux médicaments recommandés.

La résistance à la ciprofloxacine de la maladie à méningocoque est rare mais a été rapportée dans plusieurs pays (Grèce, Angleterre, Pays de Galles, Australie, Espagne, Argentine, France, Inde) et dans 2 États américains (Dakota du Nord, Minnesota). Lors du choix d'un antibiotique pour la prophylaxie post-exposition, les médecins doivent tenir compte des rapports sur la présence locale de méningocoques résistants à la ciprofloxacine.

Vaccination

Voir Vaccin méningococcique pour plus d'informations, y compris indications, contre-indications et précautions, dosage et administration, et effets indésirables. Voir aussi les calendriers de vaccination pour enfants et adultes des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et les recommendations pour le vaccin méningococcique de l'Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).

Il existe plusieurs vaccins contre le méningocoque:

  • 2 vaccins conjugués quadrivalents (MenACWY-D et MenACWY-CRM) qui protègent contre 4 des 6 sérogroupes de méningocoques pathogènes communs (tous sauf B et X)

  • Un vaccin conjugué bivalent qui protège contre les sérogroupes C et Y n'est disponible qu'en association avec l'anatoxine tétanique et un vaccin contre Haemophilus influenzae de type b (Hib-MenCY-TT) est disponible chez les nourrissons à risque accru de maladie méningococcique (voir aussi infant meningococcal vaccination recommendations de l'ACIP)

  • Un vaccin quadrivalent polysaccharidique (MPSV4) à utiliser chez le patient de ≥ 56 ans

  • 2 vaccins monovalents contre le sérogroupe B (MenB-4C et MenB-FHbp)

Tous les enfants doivent recevoir MenACWY-D ou MenACWY-CRM à l'âge de 11 ou 12 ans, avec une dose de rappel à l'âge de 16 ans (voir aussi calendrier systématique de vaccination des enfants). Ces deux vaccins sont également recommandés chez les adultes à risque accru.

Le MenB est recommandé chez les sujets de ≥ 10 ans à risque accru de maladie méningococcique de sérogroupe B:

Points clés

  • Plus de 90% des infections à méningocoques sont des méningites ou des méningococcémies.

  • Un état de porteur asymptomatique du nasopharynx est fréquent; la transmission se fait habituellement par contact direct avec les sécrétions respiratoires d'un porteur au niveau du nasopharynx.

  • Aux États-Unis, la plupart des cas sont sporadiques, habituellement chez l'enfant âgé de < 2 ans, mais des épidémies peuvent se produire dans des populations semi-fermées (p. ex., camps militaires, dortoirs, crèches) et touchent souvent des patients de 5 à 19 ans.

  • Traiter par la ceftriaxone ou la pénicilline; ajouter de la dexaméthasone en cas de méningite.

  • Administrer aux contacts étroits un antibiotique prophylactique.

  • Vacciner tous les enfants à partir de 11 ou 12 ans et vacciner de façon sélective les enfants plus jeunes ou les autres sujets à haut risque.

Plus d'information

Ce qui suit sont des ressources en anglais qui peuvent être utiles. S'il vous plaît noter que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.

Voir les sites gouvernementaux suivants pour des informations complètes et à jour sur la vaccination:

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