L'histoplasmose est une maladie pulmonaire hématogène due à Histoplasma capsulatum; elle est souvent chronique et apparaît habituellement après une infection primitive asymptomatique. Les symptômes évoquent une pneumonie ou une maladie chronique non spécifique. Le diagnostic repose sur l'identification du microrganisme dans les crachats ou les tissus ou l'utilisation des tests spécifiques d'antigène sérique et urinaire. Le traitement, lorsqu'il est nécessaire comprend l'amphotéricine B, ou un dérivé azolé.
(Voir aussi Revue générale des infections mycosiques.)
Histoplasma capsulatum est un champignon dimorphique qui provoque une maladie pulmonaire et hématogène. Il se développe sous forme de moisissure dans la nature ou dans les cultures à température ambiante mais se convertit en une petite cellule de levure (1 à 5 micromètres de diamètre) à 37° C et lors de l'invasion des cellules hôtes. L'infection apparaît après inhalation des conidies (spores produites par la forme mycélienne du champignon) sur la terre ou dans la poussière contaminée avec des excréments d'oiseaux ou de chauve-souris. Le risque d'infection est le plus élevé lorsque l'abattage d'arbres ou la démolition de bâtiments génère des spores aéroportées (p. ex., sur les chantiers de construction dans les zones habitées par des oiseaux ou des chauves-souris) ou lors de l'exploration des grottes.
L'histoplasmose est présente dans le monde entier, y compris dans certaines parties de l'Amérique centrale et du Sud, en Afrique, en Asie et en Australie.
Aux États-Unis, l'incidence annuelle moyenne est de 1 à 2 cas pour 100 000 habitants (1). Les zones endémiques d'histoplasmose incluent les vallées des fleuves Ohio et Mississippi (y compris les états du Sud et du Sud-Est) s'étendant dans certaines parties du nord du Maryland, du sud de la Pennsylvanie, du centre de New York et du Texas.
Des épidémies associées aux grottes de chauves-souris se sont produites sporadiquement dans le monde entier, notamment en Amérique latine, en Afrique et dans certaines régions d'Asie, et aux États-Unis ont été signalées en Floride, au Texas et à Porto Rico.
Les facteurs de risque d'histoplasmose sévère comprennent les suivants:
Exposition lourde et prolongée
Âge ≥ 55 ans
Enfance
Immunité à médiation cellulaire T réduite (p. ex., sujets infectés par le VIH ou porteurs d'une greffe d'organe ou qui prennent des immunosuppresseurs tels que les glucocorticoïdes ou les inhibiteurs du Tumor Necrosis Factor [TNF])
Le site initial de l'infection est typiquement les poumons, où H. capsulatum reste souvent localisé. Cependant, en l'absence de réponses immunitaires à médiation cellulaire intactes pour le contenir, l'agent pathogène peut se disséminer par voie hématogène vers d'autres organes. L'histoplasmose disséminée évolutive est une des infections opportunistes qui rentrent dans la définition de l'infection avancée par le VIH.
Référence générale
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Facts and Stats About Histoplasmosis. April 24, 2024.
Symptomatologie de l'histoplasmose
La plupart des infections par histoplasmose sont asymptomatiques ou légèrement symptomatiques, en particulier chez les patients immunocompétents; ainsi, une consultation médicale peut ne pas être initialement recherchée.
L'histoplasmose a 3 formes principales.
L'histoplasmose primitive aiguë est un syndrome avec fièvre, toux, myalgies, douleur thoracique et sensation de malaise de gravité variable. Une pneumonie aiguë (évidente à l'examen clinique et à la radiographie de thorax) se développe parfois. Les symptômes apparaissent généralement 3 à 17 jours après l'inhalation de spores. Les symptômes disparaissent généralement sans traitement en 2 semaines et durent rarement plus de 6 semaines.
L'histoplasmose chronique cavitaire est caractérisée par des lésions pulmonaires souvent apicales qui ressemblent à une tuberculose cavitaire. Elle se manifeste par une aggravation de la toux et de la dyspnée, qui peuvent finalement évoluer vers une insuffisance respiratoire invalidante. Il n'y a pas de dissémination.
L'histoplasmose disséminée évolutive comprend habituellement une atteinte généralisée du système réticulo-endothélial, avec hépatosplénomégalie, lymphadénopathie, atteinte de la moelle osseuse et parfois des ulcérations orales ou gastro-intestinales. La maladie prend habituellement une forme subaiguë ou chronique, avec seulement des symptômes non spécifiques (p. ex., fièvre, fatigue, perte de poids, asthénie et sensation de malaise); l'état des personnes touchées qui ont une infection par le VIH peut s'aggraver de manière inexplicable. On peut observer une atteinte du système nerveux central, entraînant une méningite ou des lésions cérébrales focalisées. L'infection surrénale est rare mais peut être à l'origine d'une maladie d'Addison. Les pneumonies sévères sont rares, mais les patients avec une infection par VIH avancée peuvent développer une pneumonie aiguë sévère avec hypoxie, ainsi qu'une hypotension, des altérations de l'état mental, une coagulopathie ou une rhabdomyolyse.
Chez les patients immunodéprimés, l'histoplasmose peut se propager à la peau, à la moelle osseuse, au cerveau, au foie, à la rate et au système lymphatique. La lésion buccale de cette image simule un chancre de syphilis primaire, mais les tests ont mis en évidence Histoplasma capsulatum.
D'autres manifestations peuvent survenir. La médiastinite fibrosante, une forme chronique mais rare, entraîne finalement une atteinte circulatoire. La médiastinite fibrosante est due à une réaction immunitaire excessive à la présence persistante d'un antigène fongique non viable, entraînant des cicatrices et une obstruction des vaisseaux sanguins médiastinaux ou des voies respiratoires.
L'histoplasmose oculaire désigne un trouble choriorétinien associé à une exposition antérieure à H. capsulatum. Elle peut refléter une infection ancienne, souvent subclinique, à H. capsulatum, entraînant une cicatrisation choriorétinienne focale. Cependant, la relation causale directe reste débattue car des lésions similaires ont été rapportées chez des patients sans preuve sérologique d'histoplasmose. L'histoplasmose oculaire présumée peut se manifester par des scotomes, une vision déformée (où les lignes droites apparaissent ondulées) et des modifications de la perception des couleurs.
Les lésions cutanées surviennent couramment chez les patients immunodéprimés (1). Les lésions sont très variables et peuvent se présenter sous forme de papules, nodules, plaques, pustules, ulcères, ou de lésions ressemblant au molluscum contagiosum, à des éruptions acnéiformes ou à l'érythème noueux; elles peuvent être localisées ou diffuses et peuvent imiter d'autres dermatoses infectieuses ou inflammatoires. Les lésions muqueuses buccales sont fréquentes et peuvent être diffuses.
Référence pour la symptomatologie
1. Chang P, Rodas C. Skin lesions in histoplasmosis. Clin Dermatol. 2012;30(6):592-598. doi:10.1016/j.clindermatol.2012.01.004
Diagnostic de l'histoplasmose
Histopathologie et cultures
Imagerie (radiographie et tomodensitométrie thoraciques)
Tests sérologiques
Tests antigéniques
La suspicion clinique de l'histoplasmose doit être élevée car les symptômes sont souvent non spécifiques (1). Le diagnostic repose sur une combinaison de suspicion clinique associée à une exposition épidémiologique et sur les résultats d'examens de laboratoire, notamment la culture, l'examen histopathologique et la détection d'antigènes ou la sérologie.
Des examens d'imagerie (radiographie ou TDM thoracique) doivent être effectués et peuvent montrer ce qui suit :
Dans une infection aiguë: forme normale ou forme diffuse nodulaire ou miliaire
Dans l'histoplasmose pulmonaire chronique: lésions cavitaires chez la plupart des patients
Dans la maladie évolutive: adénopathie hilaire diffuse avec infiltrats nodulaires se retrouve chez environ 50% des patients
Un lavage bronchoalvéolaire ou une biopsie tissulaire peuvent être nécessaires afin d'obtenir des prélèvements histologiques; les tests sérologiques et la culture d'urine, du sang et des prélèvements de crachats sont également effectués (2). La culture d'Histoplasma peut représenter un risque biologique grave pour le personnel de laboratoire, le laboratoire doit donc être informé du diagnostic suspecté.
L'histopathologie microscopique peut fortement évoquer un diagnostic, en particulier chez les patients avec une infection VIH avancée et en cas d'infections étendues; chez ces patients, les levures intracellulaires peuvent être observées dans le sang périphérique ou dans les concentrés leucocytaires, par la coloration de Wright ou de Giemsa. La culture du champignon confirme le diagnostic d'histoplasmose. La lyse-centrifugation ou la culture de concentrés leucocytaires améliore le rendement à partir de prélèvements de sang. Les sondes ADN peuvent identifier rapidement le champignon une fois que la croissance a eu lieu en laboratoire.
Le CDC (Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommande la confirmation par des tests antigéniques urinaires par dosage immunoenzymatique (EIA) (2), qui sont sensibles et spécifiques. Le rendement augmente lorsque des prélèvements simultanés de sérum et d'urine sont testés; l'antigène Histoplasma est présent dans le sérum chez 80% des patients présentant une histoplasmose disséminée et est présent dans l'urine chez > 90% de ces patients (1). Cependant, une réactivité croisée avec d'autres champignons (Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis et Penicillium marneffei) a pu être observée.
Références pour le diagnostic
1. Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB, et al. Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis: 2007 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2007;45(7):807-825. doi:10.1086/521259
2. CDC. Algorithme de test pour l'histoplasmose. May 13, 2024.
Traitement de l'histoplasmose
Aucun traitement nécessaire pour les nodules pulmonaires asymptomatiques ou l'infection aiguë légère et spontanément résolutive chez les patients immunocompétents
Pour l'infection modérée, les azoles
En cas d'infection sévère, amphotéricine B
(Voir aussi Médicaments antifongiques.)
Les taux sériques d'itraconazole et les concentrations urinaires ou sanguines d'antigènes d'Histoplasma doivent être surveillés pendant le traitement (1, 2).
Les médicaments antifongiques azolés doivent être évités au cours du premier trimestre de la grossesse.
Le fluconazole et le voriconazole peuvent être moins efficaces (1). Le posaconazole et l'isavuconazonium sont actifs contre H. capsulatum et peuvent être efficaces pour traiter l'histoplasmose. Des données supplémentaires et plus d'expérience sont nécessaires pour déterminer quel médicament est le meilleur pour chaque situation clinique.
Histoplasmose primaire aiguë
L'histoplasmose primaire aiguë ne nécessite aucun traitement antifongique à moins qu'il n'y ait pas d'amélioration spontanée après 1 mois ou que le patient soit immunodéprimé (1, 3), auquel cas le traitement consiste en itraconazole oral 3 fois/jour pendant 3 jours, puis 2 fois/jour pendant 6 à 12 semaines. L'itraconazole super-biodisponible (SUBA) peut être utilisé.
Le fluconazole est moins efficace, et d'autres azoles n'ont pas été parfaitement étudiés, mais ont été utilisés avec succès.
Les pneumonies sévères doivent être traitées plus agressivement par l'amphotéricine B.
Histoplasmose cavitaire chronique
Pour l'histoplasmose cavitaire chronique, l'itraconazole par voie orale est administré pendant 12 à 24 mois.
D'autres dérivés azolés ou l'amphotéricine B sont utilisés en cas d'atteinte sévère ou si le patient ne répond pas ou ne tolère pas l'itraconazole.
Histoplasmose disséminée sévère
En cas d'histoplasmose disséminée sévère, le traitement de choix consiste à administrer de l'amphotéricine B liposomale IV 1 fois/jour pendant 2 semaines ou jusqu'à ce que le patient soit cliniquement stable. Le patient peut alors passer à l'itraconazole par voie orale 3 fois/jour pendant 3 jours, puis 2 fois/jour pendant 12 mois, quand il est devenu apyrétique et ne nécessite plus aucune assistance respiratoire ou tensionnelle.
Chez les patients atteints d'une infection VIH avancée, l'itraconazole est poursuivi jusqu'à ce que le nombre de cellules CD4 soit > 150 cellules/mcL sous traitement antirétroviral (TAR) (4).
Références pour le traitement
1. Pappas P, Lentz RJ, Stover KR, et al. 2025 Clinical Practice Guideline Update by the Infectious Diseases Society of America on Histoplasmosis: Treatment of Mild or Moderate Acute Pulmonary Histoplasmosis in Adults, Children, and Pregnant People. Clin Infect Dis. Published online July 10, 2025. doi:10.1093/cid/ciaf258
2. Baddley JW, Wolf J, Ardura MI, et al. 2025 Clinical Practice Guideline Update by the Infectious Diseases Society of America on Histoplasmosis: Treatment of Asymptomatic Histoplasma Pulmonary Nodules (Histoplasmomas) in Adults, Children, and Pregnant People. Clin Infect Dis. Published online July 8, 2025. doi:10.1093/cid/ciaf257
3. Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB, et al. Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis: 2007 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2007;45(7):807-825. doi:10.1086/521259
4. ClinicalInfo.gov. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV: Histoplasmosis. Accessed July 22, 2025.
Pronostic de l'histoplasmose
La forme primitive aiguë de l'histoplasmose est presque toujours autolimitée; cependant, très rarement, la mort peut survenir après une infection massive.
L'histoplasmose chronique cavitaire peut être fatale par insuffisance respiratoire sévère.
L'histoplasmose disséminée progressive non traitée est associée à une mortalité élevée.
Points clés
L'histoplasmose est une infection fongique fréquente dans les zones endémiques et est acquise par inhalation de spores.
Elle est endémique des vallées de l'Ohio et du Mississippi et s'étend jusqu'au nord du Maryland, au sud de la Pennsylvanie, à la zone centrale de l'État de New York et au Texas.
Elle peut provoquer une infection pulmonaire primitive aiguë, une infection chronique pulmonaire cavitaire ou une infection disséminée progressive.
Le diagnostic est basé sur l'examen histopathologique, les cultures, et/ou un test antigénique.
Dans les formes légères ou modérées, traiter par l'itraconazole.
Pour une infection sévère, utiliser l'amphotéricine B liposomale, suivie par l'itraconazole.
L'infection primaire aiguë est presque toujours auto-limitée.
L'histoplasmose disséminée évolutive non traitée a une mortalité élevée.
