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Blastomycose

(Maladie de Gilchrist; blastomycose d'Amérique du nord)

Par

Sanjay G. Revankar

, MD, Wayne State University School of Medicine

Dernière révision totale juil. 2019| Dernière modification du contenu juil. 2019
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La blastomycose est une maladie pulmonaire due à l'inhalation des spores d'un champignon dimorphique le Blastomyces dermatitidis; parfois, les champignons se disséminent de façon hématogène, et sont responsables de maladies extrapulmonaires. Les symptômes correspondent soit à une pneumonie, soit à une dissémination à des organes multiples, le plus souvent la peau. Le diagnostic est clinique, et/ou par la rx thorax et confirmé par l'identification du champignon par les examens de laboratoire. Le traitement repose sur l'itraconazole, le fluconazole ou l'amphotéricine B.

En Amérique du Nord, les régions d'endémies de la blastomycose comprennent

  • Les vallées de l'Ohio–Mississippi (et s'étendent vers les États du milieu de la côte atlantique et du Sud-est des États-Unis)

  • Le Nord du Midwest,

  • Le nord de l'État de New York,

  • Le Sud du Canada

Rarement, l'infection peut survenir au Moyen-Orient et en Afrique.

Des personnes immunocompétentes peuvent contracter cette infection. Bien que les blastomycoses puissent être plus fréquentes et plus graves chez les patients immunodéprimés, c'est une infection moins opportuniste que l'histoplasmose et la coccidioïdomycose.

B. dermatitidis se développe en tant que moisissure à température ambiante, dans la terre enrichie d'excréments d'animaux et dans le matériel organique acide, humide et en décomposition.

Dans les poumons, les spores inhalées se transforment en grandes (15 à 20 micromètres) levures invasives, qui forment des bourgeons caractéristiques à base large.

Une fois dans les poumons, l'infection peut

  • Rester localisée dans les poumons

  • Se disséminer par voie hématogène,

L'infection hématogène peut causer des infections focales dans de nombreux organes, dont la peau, la prostate, l'épididyme, les testicules, les reins, les vertèbres, la tête des os longs, les tissus sous-cutanés, le cerveau, la muqueuse orale ou nasale, la thyroïde, les ganglions et la moelle osseuse.

Symptomatologie

Pulmonaire

La blastomycose pulmonaire peut être asymptomatique ou entraîner une maladie aiguë, autolimitée, avec une évolution spontanément favorable, qui est rarement décelée. Elle peut également commencer insidieusement et se développer en maladie chronique évolutive. Les symptômes comprennent une toux intermittente sèche ou productive, une douleur thoracique, une dyspnée, de la fièvre, des frissons et des sueurs profuses.

Un épanchement pleural se produit parfois. Certains patients présentent des infections rapidement évolutives et peuvent développer un syndrome de détresse respiratoire aigu.

Extrapulmonaire

Dans la blastomycose extrapulmonaire disséminée, les symptômes dépendent de l'organe atteint.

Les lésions cutanées sont de loin le site de dissémination le plus fréquent; elles peuvent être isolées ou multiples et peuvent survenir avec ou sans atteinte pulmonaire cliniquement évidente. Habituellement, les lésions cutanées apparaissent d'abord sous forme de papules ou de papulopustules sur les surfaces découvertes et s'étendent lentement. Des abcès indolores, allant d'une tête d'épingle à 1 mm de diamètre, se forment sur les bords d'extension des lésions. Des papules verruqueuses irrégulières peuvent apparaître à la surface. Parfois, des bulles peuvent se développer. L'extension de la plaque s'accompagne d'un aspect de cicatrisation centrale atrophique caractéristique. La lésion complètement développée apparaît comme une plaque verruqueuse surélevée, habituellement 2 cm de largeur habituellement avec un bord abrupt, rouge pourpre, avec de nombreux abcès. Une ulcération peut survenir en cas de surinfection bactérienne.

Images de blastomycose extrapulmonaire

Lorsque des lésions osseuses se développent, les zones situées au-dessus sont parfois œdémateuses, chaudes et douloureuses.

Les lésions génitales peuvent entraîner un œdème douloureux de l'épididyme, une sensation de tension de la zone périnéale ou de la prostate lors du toucher rectal.

L'atteinte du système nerveux central peut se manifester sous la forme d'un abcès cérébral, d'un abcès épidural, ou d'une méningite.

Diagnostic

  • Cultures et frottis fongiques

  • Antigène urinaire de Blastomyces

Si une blastomycose est suspectée, une rx thorax doit être réalisée. Un infiltrat focal ou diffus peut être présent, parfois sous forme d'une bronchopneumonie qui diffuse à partir du hile. Ces images doivent être différenciées d'autres causes de pneumonie (p. ex., autres mycoses, tuberculose pulmonaire, tumeurs).

Les lésions cutanées peuvent être confondues avec la sporotrichose, la tuberculose, l'intoxication par l'iode ou encore le carcinome basocellulaire. L'atteinte génitale peut simuler la tuberculose.

Des prélèvements de tissus infectés sont mis en culture; ce qui affirme le diagnostic lorsqu'elles sont positives. La culture de Blastomyces peut représenter un risque biologique grave pour le personnel de laboratoire, le laboratoire doit donc être informé du diagnostic suspecté. L'aspect caractéristique du microrganisme à l'examen microscopique des tissus ou des expectorations, permet également fréquemment le diagnostic.

La sérologie n'est pas très sensible, mais c'est un argument supplémentaire si elle est positive.

Un test antigénique de l'urine est utile, mais la réactivité croisée avec Histoplasma est élevée.

Des tests moléculaires diagnostiques (p. ex., polymérase chain reaction [PCR]) deviennent disponibles.

Traitement

  • Les formes légères ou modérées sont traitées par l'itraconazole

  • En cas d'infection sévère mettant en jeu le pronostic vital, l'amphotéricine B

(Voir aussi Antimycosiques et the Infectious Diseases Society of America’s Practice Guidelines for the Management of Blastomycosis.)

Sans traitement, la blastomycose évolue habituellement lentement et aboutit rarement au décès.

Le traitement de la blastomycose dépend de la gravité de l'infection.

Les formes légères ou modérées sont traitées par itraconazole 200 mg par voie orale 3 fois/jour pendant 3 jours, puis 200 mg par voie orale 1 ou 2 fois/jour pendant 6 à 12 mois. Le fluconazole semble moins efficace, mais 400 à 800 mg par voie orale 1 fois/jour peut être essayé chez les patients intolérants à l'itraconazole et dont la maladie est bénigne.

En cas d'infection sévère mettant en jeu le pronostic vital, l'amphotéricine B IV est habituellement efficace. Les Infectious Diseases Society of America's guidelines recommandent une formulation lipidique d'amphotéricine B à une dose de 3 à 5 mg/kg 1 fois/jour ou d'amphotéricine B désoxycholate de 0,7 à 1,0 mg/kg 1 fois/jour pendant 1 à 2 semaines ou jusqu'à ce qu'une amélioration soit notée.

Le traitement est remplacé par l'itraconazole par voie orale une fois que les patients s'améliorent; la dose est de 200 mg 3 fois/jour pendant 3 jours, puis 200 mg 2 fois/jour pendant ≥ 12 mois.

En cas de blastomycose du système nerveux central, les patientes enceintes et les patients immunodéprimés doivent être traités par l'amphotéricine B IV (de préférence l'amphotéricine B liposomale), en utilisant le même schéma posologique que pour une infection potentiellement mortelle.

Le voriconazole, l'isavuconazole et le posaconazole sont actifs contre B. dermatitidis, mais les données cliniques sont limitées et le rôle de ces médicaments n'a pas encore été défini.

Points clés

  • L'inhalation de spores du champignon dimorphique Blastomyces peut provoquer une maladie pulmonaire et, moins fréquemment, une infection disséminée (en particulier de la peau).

  • En Amérique du Nord, la blastomycose est endémique dans la région des Grands Lacs et les vallées de l'Ohio et du Mississippi (s'étendant aux États du middle Atlantic et du Sud-est).

  • Diagnostiquer en utilisant des cultures de matériel infecté; les tests sérologiques sont spécifiques, mais pas très sensibles.

  • Les formes légères ou modérées sont traitées par l'itraconazole.

  • En cas de maladie sévère, administrer de l'amphotéricine B.

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