Fièvre Q

Aux États-Unis, le sexe masculin et l'âge avancé (> 60 ans) ont été associés à une prévalence plus élevée de la fièvre Q aiguë et chronique (1). Les cas de fièvre Q surviennent chez des personnes dont l'activité professionnelle les met en contact étroit avec des animaux d'élevage (souvent asymptomatiques) ou des produits d'origine animale. Les personnes présentant un risque accru d'exposition comprennent les vétérinaires, le personnel des laiteries ou des abattoirs, les agriculteurs, les éleveurs et les chercheurs travaillant avec des animaux (2). La transmission se fait habituellement par l'inhalation d'aérosols infectieux qui peuvent se déplacer sur de longues distances et affecter les personnes vivant sous le vent d'une ferme abritant des chèvres ou des moutons infectés. La maladie peut également être contractée par l'ingestion de lait cru infectieux.

Outre les personnes exposées à des risques professionnels, celles présentant un risque accru de développer une fièvre Q chronique comprennent les patients ayant des antécédents de valvulopathies cardiaques, d'anévrismes artériels ou de greffes vasculaires. La grossesse et l'immunosuppression ont également été liées au développement de la fièvre Q chronique. Ces facteurs de risque entraînent une susceptibilité accrue à l'infection par inhalation de poussières contaminées (p. ex., résidus de produits de mise bas, urine, fèces, lait) provenant d'animaux infectés.

Les enfants présentant une cardiopathie valvulaire préexistante, ou immunodéprimés, ou chez qui le diagnostic de fièvre Q a été posé tardivement et qui sont malades depuis 2 semaines sans résolution des symptômes, sont également considérés comme présentant un risque élevé de développer une forme sévère de la maladie (3).

Les signes cliniques apparaissent habituellement dans les 2 à 3 semaines suivant l'exposition (1). Environ la moitié des sujets infectés peuvent être asymptomatiques.

La fièvre Q aiguë se caractérise par une maladie fébrile qui touche souvent le système respiratoire, mais le foie peut parfois être atteint. Les patientes enceintes présentent un risque accru d'avortement spontané et d'accouchement prématuré. La fièvre Q aiguë peut souvent être asymptomatique; cependant, chez certains patients, elle peut débuter brusquement par des symptômes non spécifiques évoquant une maladie fébrile: fièvre, céphalées intenses, frissons, sensation de malaise intense, myalgies, anorexie et sueurs. La fièvre peut atteindre 40° C et durer de 1 à > 3 semaines.

Les symptômes respiratoires (une toux sèche non productive et des douleurs thoraciques de type pleural) apparaissent 4 à 5 jours après le début de la maladie. La pneumopathie interstitielle aiguë est une manifestation pulmonaire majeure de la maladie aiguë, se manifestant souvent par de la fièvre, des céphalées et une toux. Lors de l'examen, des râles crépitants pulmonaires sont fréquemment notés, et des signes suggérant une condensation peuvent être présents. Contrairement aux rickettsioses, la fièvre Q aiguë n'entraîne pas d'éruption cutanée.

L'atteinte hépatique aiguë, survenant chez certains patients, évoque une hépatite virale, avec fièvre, malaise, hépatomégalie avec douleurs dans l'hypochondre droit et éventuellement un ictère. Les céphalées et les signes respiratoires sont souvent absents.

Environ 40% des patients atteints de fièvre Q aiguë et ayant des antécédents de valvulopathie développent une endocardite liée à la fièvre Q (2). Rarement, la fièvre Q aiguë se manifeste par une encéphalite ou une méningoencéphalite.

Un syndrome de fatigue post-fièvre Q a été rapporté, pouvant toucher jusqu'à 20% des patients atteints d'une fièvre Q aiguë (2). Les patients signalent une fatigue intense, des myalgies, des céphalées, une photophobie et/ou des troubles de l'humeur et du sommeil.

La fièvre Q chronique est observée chez < 5% des patients (3). Elle peut se manifester dans un délai variant entre quelques semaines et plusieurs années après l'infection initiale. La fièvre Q chronique se manifeste habituellement par une endocardite ou une hépatite; une ostéomyélite peut survenir. Une fibrose pulmonaire interstitielle peut survenir. L'hépatite peut se manifester par une fièvre d'origine inconnue. La biopsie hépatique peut mettre en évidence des granulomes, qui doivent être différenciés d'autres causes de granulomes hépatiques (p. ex., tuberculose, sarcoïdose, histoplasmose, brucellose, tularémie, syphilis) (4).

L'endocardite évoque l'endocardite bactérienne subaiguë à culture négative; la valvule aortique est le plus souvent touchée, mais des végétations peuvent être observées sur n'importe quelle valvule cardiaque. Un hippocratisme digital marqué, des emboles artériels, une hépatomégalie, une splénomégalie et une éruption cutanée purpurique peuvent survenir.

• Test d'immunofluorescence (IFI)

• Test de diagnostic moléculaire (réaction en chaîne par polymérase [PCR]) d'échantillons de tissus infectés ou de sang

• Tests sérologiques de phase aiguë et de convalescence

La non-spécificité des symptômes de la fièvre Q peut rendre le diagnostic clinique difficile, tant dans la forme aiguë que dans la forme chronique de la maladie. Au stade précoce, la fièvre Q ressemble à de nombreuses infections (p. ex., grippe, autres infections virales, salmonellose, paludisme, hépatite, brucellose). Ultérieurement, elle ressemble à différentes formes de pneumonies bactériennes, virales ou à mycoplasmes et à d'autres pneumonies atypiques. Les antécédents professionnels, en particulier le contact avec des animaux ou des produits d'origine animale, sont un indice diagnostique important.

Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis recommandent que le diagnostic de la fièvre Q soit basé sur des tests sérologiques en association avec un test PCR pour la fièvre Q aiguë à un stade précoce (1). Le test d'immunofluorescence indirecte (IFI) des tissus infectés est la méthode diagnostique de référence; comme alternative, le test ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) peut être pratiqué. Des prélèvements en phase aiguë et de convalescence (habituellement testés par réaction de fixation du complément sur sérum) peuvent être effectués. Les anticorps contre l'antigène de phase II sont utilisés pour diagnostiquer une maladie aiguë et les anticorps contre les antigènes de phase I et de phase II sont utilisés pour diagnostiquer une maladie chronique.

La PCR permet d'identifier le micro-organisme dans les prélèvements de biopsie ou de sang, mais un résultat négatif n'élimine pas le diagnostic. Les prélèvements doivent idéalement être effectués dans les 2 premières semaines de la maladie et avant ou au début du traitement empirique.

C. burnetii peut être isolé à partir de prélèvements cliniques, mais uniquement par des laboratoires de recherche spécialisés; les hémocultures systématiques et la culture des expectorations sont négatives.

Les patients présentant une symptomatologie respiratoire doivent subir une radiographie thoracique; une atélectasie, des opacités à base pleurale, un épanchement pleural et une condensation lobaire peuvent être mis en évidence. L'aspect macroscopique des poumons peut s'apparenter à une pneumopathie bactérienne, mais ressemble plus, sur le plan histologique, à la psittacose ou à certaines pneumonies virales.

Dans la fièvre Q aiguë, la NFS peut être normale, mais près de 30% des patients présentent une augmentation du nombre de leucocytes. Les taux de phosphatases alcalines, d'aspartate aminotransférase (ASAT) et d'alanine aminotransférase (ALAT) sont légèrement élevés, de 2 à 3 fois le taux normal dans les cas habituels. Si elles sont effectuées, les biopsies hépatiques montrent fréquemment des lésions granulomateuses diffuses.

Le diagnostic d'endocardite de la fièvre Q peut être difficile car les hémocultures de routine sont négatives et les lésions végétantes des valves cardiaques sont petites et ne sont visualisées à l'échocardiographie que chez environ 12% des patients. Une forte suspicion clinique d'endocardite doit être maintenue chez les patients présentant une fièvre Q aiguë et une anomalie valvulaire ou une prothèse valvulaire (1).

• Pour la fièvre Q aiguë, la doxycycline

• Pour la fièvre Q chronique (y compris l'endocardite), la doxycycline et l'hydroxychloroquine

Dans la fièvre Q aiguë, le traitement de première intention est la doxycycline jusqu'à ce que le patient s'améliore, qu'il soit apyrétique depuis environ 5 jours et qu'il ait reçu le traitement pendant 14 jours; un traitement plus long peut être nécessaire en cas de maladie grave. Aucune résistance à la tétracycline n'a été rapportée.

Bien que certaines tétracyclines puissent provoquer une coloration des dents chez les enfants de < 8 ans, le CDC indique qu'une cure de doxycycline est justifiée (1), administrée pendant 5 jours en cas de maladie bénigne et pendant 10 jours chez les enfants à haut risque. Les recherches indiquent que des traitements courts par la doxycycline (5 à 10 jours, tels qu'utilisés pour les rickettsioses) peuvent être administrés aux enfants sans provoquer de coloration des dents ni d'affaiblissement de l'émail dentaire (1). Les patientes enceintes peuvent recevoir du triméthoprime/sulfaméthoxazole, mais pas au-delà de 32 semaines de grossesse.

La fièvre Q chronique nécessite une bithérapie associant doxycycline et hydroxychloroquine. Pour l'endocardite, le traitement est similaire, mais la durée du traitement doit être prolongée (de plusieurs mois à plusieurs années), généralement pendant au moins 18 mois (2). La consultation d'un spécialiste des maladies infectieuses peut aider à prendre en charge le traitement et les complexités de la maladie. Souvent, le traitement antibiotique n'est que partiellement efficace et les valvules lésées doivent être remplacées chirurgicalement, mais certains patients ont été guéris sans intervention chirurgicale.

Les taux plasmatiques d'hydroxychloroquine doivent être maintenus entre 0,8 et 1,2 mcg/mL et les taux de doxycycline à ≥ 5 mcg/mL (3). En raison des effets indésirables cardiaques de l'hydroxychloroquine, les patients sous ce médicament doivent subir un examen ophtalmologique initial (c.-à-d. fond d'œil) qui doit être répété tous les 6 mois pour surveiller la toxicité rétinienne et doivent faire surveiller leur intervalle QTc par des ECG répétés. De plus, les signes cliniques, la vitesse de sédimentation, la numération formule sanguine et les titres d'anticorps mensuels (IgG et IgM) doivent être surveillés pour aider à décider de l'arrêt du traitement.

En ce qui concerne l'hépatite granulomateuse chronique, le protocole optimal n'a pas été définitivement établi.

Le taux de létalité de la fièvre Q aiguë non traitée est très faible (3). Non traitée, l'endocardite de la fièvre Q chronique est toujours fatale. Un traitement antibiotique adéquat réduit le taux de mortalité de l'endocardite de la fièvre Q à < 5 % (4). Certains patients qui ont une atteinte neurologique peuvent garder des séquelles.

Les vaccins sont efficaces, et en Australie, où un vaccin contre la fièvre Q est disponible dans le commerce, la vaccination est recommandée pour protéger les personnes présentant un risque professionnel (p. ex., les travailleurs des abattoirs et des laiteries, les vétérinaires, le personnel de laboratoire, le personnel des usines d'équarrissage, les éleveurs, les trieurs de laine, les agriculteurs) (1). Les efforts de mise en œuvre en dehors de l'Australie ont été largement limités par une forte réactivité immunologique chez les patients ayant été exposés antérieurement à C. burnetii (2).

Un dépistage prévaccination par des tests cutanés et sanguins doit être effectué pour identifier une immunité préexistante à la fièvre Q car vacciner les sujets qui possèdent déjà une immunité peut provoquer des réactions locales graves.