Cancers fréquents chez les patients infectés par le VIH

L'incidence du lymphome non-hodgkinien est 50 à 200 fois plus élevée chez les patients infectés par le VIH. La plupart des cas sont des lymphomes B agressifs, de haut grade histologique. Lors du diagnostic, des sites extra-ganglionnaires sont habituellement atteints; ils comprennent la moelle osseuse, l'appareil digestif et d'autres sites rarement impliqués dans les lymphomes non hodgkiniens non associés au VIH, tels que le système nerveux central et les cavités (p. ex., pleurales, péricardiques, péritonéales).

Les manifestations fréquentes sont l'apparition de masses ganglionnaires ou extra-ganglionnaires augmentant rapidement de volume et des symptômes généraux (p. ex., perte de poids, sueurs nocturnes, fièvre).

Le diagnostic de lymphome non hodgkinien repose sur la biopsie avec analyse histologique et immunochimique des cellules tumorales. Des lymphocytes circulants anormaux ou des cytopénies inattendues évoquent l'atteinte de la moelle osseuse et une biopsie de moelle osseuse est nécessaire. La définition du stade de la tumeur peut nécessiter une analyse du liquide céphalorachidien et une TDM ou une IRM du thorax, de l'abdomen et d'autres régions où les tumeurs sont suspectées.

Un mauvais pronostic est prédictible par les cas suivants:

• Numération des CD4 < 100/mcL

• Âge > 35 ans

• Mauvais état fonctionnel

• Atteinte de la moelle osseuse

• Antécédents d'infections opportunistes

• Sous type histologique de haut grade

Le traitement du lymphome non hodgkinien consiste en divers protocoles de polychimiothérapie systémique comprenant le cyclophosphamide, la doxorubicine, la vincristine, la prednisone et l'étoposide. Ces médicaments sont associés au rituximab IV et à un anticorps monoclonal anti-CD20 et complétés par une thérapie antirétrovirale, des antibiotiques prophylactiques et des antifongiques, et des facteurs de croissance hématologiques. Le traitement peut être limité par une myélosuppression profonde, en particulier en cas d'association d'antitumoraux ou d'antirétroviraux myélosuppresseurs. La radiothérapie permet de réduire les tumeurs volumineuses et de contrôler la douleur ou les hémorragies.

L'incidence du lymphome primitif du système nerveux central est nettement accrue en cas d'infection par le VIH et de numération des CD4 très basse.

Les lymphomes primitifs du système nerveux central consistent en des lymphocytes B malins de grade intermédiaire ou élevé, qui prennent naissance dans les tissus du système nerveux central. Ces lymphomes ne se propagent pas systémiquement, mais le pronostic est défavorable; la médiane de survie est < 6 mois.

Les symptômes comprennent des céphalées, des convulsions, des déficits neurologiques (p. ex., paralysie des nerfs crâniens) et des troubles mentaux.

En phase aiguë le traitement des lymphomes primitifs du système nerveux central vise à contrôler l'œdème cérébral au moyen de corticostéroïdes. Bien que la radiothérapie du cerveau entier et la chimiothérapie antitumorale par le méthotrexate à haute dose seule ou combinée avec d'autres médicaments de chimiothérapie ou du rituximab soient couramment utilisés, aucun de ces protocoles n'a été rigoureusement évalué. Dans les études observationnelles du traitement antirétroviral et dans un seul essai clinique du rituximab, la survie est apparue améliorée.

Chez la femme infectée par le VIH, l'incidence de l'infection par le virus du papillomavirus humain (HPV) est plus élevée, les sous-types oncogènes (types 16, 18, 31, 33, 35 et 39) persistent avec une incidence élevée de dysplasies intraépithéliales cervicales qui va jusqu'à 60%, mais sans augmentation démontrée de l'incidence du cancer du col de l'utérus (1). Cependant, les cancers du col de l'utérus, lorsqu'ils se produisent, sont plus étendus, plus difficiles à guérir, et ont un taux de récidive plus élevé après traitement.

Les facteurs de risque confirmés du cancer du col de l'utérus chez la femme infectée par le VIH comprennent les facteurs suivants:

• Une infection par l'HPV sous-type 16 ou 18

• Une numération des CD4 < 200/mcL

• Un âge > 34 ans

La prise en charge de la dysplasie intraépithéliale cervicale ou du cancer du col de l'utérus n'est pas modifiée par l'infection à VIH. Il est important de procéder fréquemment à des Pap test (test de Papanicolaou) pour surveiller l'évolution de la dysplasie intraépithéliale cervicale. Un traitement antirétroviral permet la guérison d'une infection par l'HPV et la régression d'une dysplasie intraépithéliale cervicale, mais n'a pas d'effet certain sur le cancer.

Le carcinome épidermoïde de l'anus et le carcinome épidermoïde de la vulve sont provoqués par les mêmes types d'HPV oncogènes que les cancers du col de l'utérus et sont plus fréquents en cas d'infection par le VIH. L'augmentation de l'incidence des néoplasies anales intraépithéliales et des cancers chez ces patients semble liée à des comportements à haut risque (p. ex., rapports anaux réceptifs) et à l'immunosuppression plutôt qu'au VIH; le traitement antirétroviral diminue le risque de progression.

Une dysplasie anale est fréquente et les cancers malpighiens peuvent être très agressifs.

Le traitement repose sur l'ablation chirurgicale, la radiothérapie et les associations chimiothérapiques comprenant la mitomycine ou le cisplatine et le 5-fluorouracile.

1. 1. Stelzle D, Tanaka LF, Lee KK, et al: Estimates of the global burden of cervical cancer associated with HIV [published correction appears in Lancet Glob Health. 2021 Feb;9(2):e119]. Lancet Glob Health 9(2):e161-e169, 2021. doi:10.1016/S2214-109X(20)30459-9