Le traitement de suppléance rénale remplace la fonction non endocrine rénale chez le patient souffrant d'insuffisance rénale et est parfois utilisé pour certaines formes d'intoxication. Les techniques comprennent l'hémofiltration et hémodialyse continues, l'hémodialyse intermittente et la dialyse péritonéale. Toutes les modalités consistent en un échange de soluté et à la soustraction de liquide à partir du sang, en utilisant la dialyse et la filtration à travers les membranes perméables.
Le traitement de suppléance rénale ne corrige pas les anomalies endocriniennes (diminution de la production de l'érythropoïétine et de l'1,25-dihydroxyvitamine D3) liées à l'insuffisance rénale. Dans la dialyse, les solutés sériques (p. ex., sodium, chlore, potassium, bicarbonate, calcium, magnésium, phosphate, urée, créatinine, acide urique) diffusent passivement entre les compartiments liquidiens selon un gradient négatif de concentration (transport par diffusion). Lors de la filtration, l'eau passe entre les compartiments selon un gradient de pression hydrostatique, entraînant le soluté avec elle (transport convectif). Les 2 transferts sont souvent associés (hémodiafiltration). L'hémoperfusion est une technique rarement utilisée qui élimine les substances toxiques en faisant circuler le sang sur un lit de matériaux adsorbants (habituellement un composé de résine ou du charbon actif).
La dialyse et la filtration peuvent être réalisées de manière intermittente ou continue. Un traitement continu n'est utilisé presque qu'en cas de lésions rénales aiguës. Le traitement en continu est parfois mieux toléré que le traitement intermittent chez le patient instable car le soluté et l'eau sont éliminés plus lentement. Toutes les formes de traitement de suppléance rénale sauf la dialyse péritonéale nécessitent un accès vasculaire; les traitements continus nécessitent un circuit veinoveineux ou artérioveineux.
Le choix de la technique dépend de multiples facteurs, dont le besoin principal (p. ex., élimination de solutés et/ou d'eau), l'indication sous-jacente (p. ex., insuffisance rénale aiguë ou chronique, intoxication), accès vasculaire, stabilité hémodynamique, disponibilité, compétence locale et préférences et capacités du patient (p. ex., pour la dialyse à domicile). Le tableau liste les indications et les contre-indications des formes courantes de traitement de suppléance rénale.
Indications et contre-indications des traitements de suppléance rénale courants
Traitement de suppléance rénale | Indications | Contre-indications |
|---|---|---|
Insuffisance rénale (aiguë ou chronique) avec l'un des troubles suivants qui ne peut être autrement contrôlé:
| Patients non coopératifs ou hémodynamiquement instables | |
Mêmes indications que pour l'hémodialyse (à l'exception des empoisonnements) chez les patients qui
| Absolues:
Relatives:
| |
Hémoperfusion | Empoisonnement ou intoxication (p. ex., par des barbituriques, de nombreux antidépresseurs, l'ethchlorvynol, le méprobamate, le paraquat, le glutéthimide, des métaux tels que le lithium et le baryum, ou des doses toxiques d'aminosides ou de médicaments cardiovasculaires) | Patients non coopératifs ou hémodynamiquement instables |
*Pour le calcul du débit de filtration glomérulaire voir Débit de filtration glomérulaire. | ||
Les soins aux patients nécessitant un traitement de suppléance rénale à long terme impliquent idéalement les compétences d'un néphrologue, d'un psychiatre, d'une assistante sociale, d'un diététicien spécialisé en nutrition rénale, d'infirmières de dialyse, d'un chirurgien vasculaire (ou autre chirurgien compétent en matière de pose de cathéter de dialyse péritonéale) et d'une équipe chirurgicale de transplantation. L'évaluation du patient doit débuter lorsque le stade terminal de la maladie rénale est prévu mais avant qu'un traitement de suppléance rénale ne soit nécessaire, de sorte que les soins puissent être coordonnés et que le patient soit informé de ses différentes options, qu'il soit évalué afin de connaître ses ressources et ses besoins et que l'on puisse créer l'accès vasculaire.
Une évaluation psychosociale est importante parce qu'un traitement de suppléance rénale rend les patients socialement et émotionnellement vulnérables. Il interrompt l'activité régulière, l'école et les loisirs; crée de la colère, de la frustration, de la tension et de la culpabilité vis-à-vis de la dépendance; et il altère l'image corporelle du fait de la diminution de l'énergie physique, de la perte ou des modifications de la fonction sexuelle, d'une modification de l'apparence due à la chirurgie d'abord vasculaire, à la mise en place d'un cathéter de dialyse, aux traces d'aiguille, aux maladies osseuses ou du fait d'autres détériorations physiques. Certains patients réagissent à ces sentiments par une non-observance ou par un refus de coopération avec l'équipe de traitement.
Les traits de la personnalité pouvant améliorer le pronostic pour un ajustement réussi à long terme incluent l'adaptabilité, l'autonomie, le contrôle de soi, la tolérance à la frustration et l'optimisme. La stabilité émotionnelle, les encouragements de la famille, le soutien constant de l'équipe soignante et la participation du patient et de la famille à la prise de décision sont également importants. Les programmes qui encouragent l'autonomie du patient et la reprise maximale de ses intérêts antérieurs sont plus efficaces pour réduire les problèmes psychosociaux.
