Commentaire : Il est temps de renoncer à l’hypothermie après un arrêt cardiaque

Un arrêt cardiaque hors de l’hôpital ne présage rien de bon. Ce sujet a provoqué la frustration des chercheurs pendant plusieurs décennies, alors qu’ils cherchaient un moyen d’améliorer les très mauvais résultats obtenus. Une défibrillation précoce en cas de tachycardie ventriculaire sans pouls ou de fibrillation ventriculaire a permis de réduire légèrement le taux de mortalité, mais peu d’autres interventions se sont avérées prometteuses.

 

Au début des années 2000, deux petites études, l’une en Australie (Bernard et al. ; 2002) et l’autre en Europe (Groupe d’étude sur l’hypothermie après un arrêt cardiaque [The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group] ; 2002), ont semblé offrir une lueur d’espoir concernant le fait que le refroidissement des patients restés comateux après le retour à une activité circulatoire spontanée (RACS) puisse entraîner non seulement une amélioration de la survie, mais également une amélioration de la survie avec de bons résultats neurologiques.

 

Malgré quelques voix qui se sont élevées pour souligner que ces études étaient minuscules et présentaient d’importants défauts, ce concept a été intégré à pratiquement toutes les recommandations relatives à la réanimation. Les urgences et les hôpitaux du monde entier ont commencé à s’équiper en dispositifs de refroidissement et à placer des poches de glace sur le cou, l’aine et les aisselles des patients, afin de tenter de sauver autant de neurones que possible, en respectant consciencieusement lesdites recommandations.

 

Les protestations ont redoublé, car aucune étude ultérieure n’a pu dupliquer les résultats des deux premières études. Une étude menée auprès de 950 patients randomisés, publiée en 2013 (Nielsen et al. ; 2013), n’a démontré aucune différence significative au niveau des résultats chez les patients refroidis à 33 °C, comparativement à ceux présentant une « normothermie forcée » à 36 °C. Bien que le nombre total de patients dans cette étude soit significativement supérieur à celui des deux premières études combinées, la pratique reste fixée sur les recommandations de réanimation qui préconisent le refroidissement du patient à 32 à 36 °C « dès que possible » et le maintien de cette température pendant au moins 24 heures.

 

Tenaces, les chercheurs en contrôle ciblé de la température (Targeted Temperature Management, TTM) qui ont publié l’étude en 2013 ont mené une étude de plus grande envergure (Dankiewicz et al. ; 2021), publiée dans le numéro du 17 juin 2021 de la revue New England Journal of Medicine. Dankeiwicz et al. ont recruté 1 900 adultes comateux après un arrêt cardiaque hors de l’hôpital (ACHH) qui ont été randomisés pour faire l’objet d’une hypothermie ciblée à 33 °C ou d’une normothermie (température corporelle d’au moins 37,8 °C) avec un traitement précoce de la fièvre. Aucune différence significative n’a été observée au niveau des décès ou des résultats fonctionnels à 6 mois. En plus de l’absence d’amélioration des résultats, l’étude a démontré plus d’effets nocifs (dysrythmies plus instables, temps plus long sous respirateur) que dans le groupe normothermie.

 

Alors, que faire de ces résultats ? Les deux études menées par les chercheurs en TTM à huit ans d’intervalle ne démontrent aucun bénéfice et impliquent des risques possibles associés à l’hypothermie chez les patients après un arrêt cardiaque. Il semble que le maintien des patients en normothermie (c’est-à-dire, ne pas laisser une fièvre se développer) devrait être la priorité à ce stade. Il est temps de changer ces recommandations.

 

Références

Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al.: Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. New Engl J Med 346:557-563, 2002. Doi: 10.1056/NEJMoa003289

The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group: Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. New Engl J Med 346:549-556, 2002. Doi: 10.1056/NEJMoa012689

Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al.: Targeted temperature management at 33°C vs 36°C after cardiac arrest. New Engl J Med 369:2197-2206, 2013. Doi: 10.1056/NEJMoa1310519

Dankiewicz J, Cronberg T, Lilja G, et al.: Hypothermia vs. normothermia after out-of-hospital cardiac arrest. New Engl J Med 384:2283-2294, 2021. Doi: 10.1056/NEJMoa2100591