La kératite herpétique est une infection de la cornée par le virus herpes simplex. L'iris peut également être atteint. La symptomatologie comprend une sensation de corps étranger, un larmoiement, une photophobie et une hyperhémie conjonctivale. Les récidives sont fréquentes et peuvent entraîner une hypoesthésie cornéenne, une ulcération, une opacité cicatricielle définitive, une opacification, un amincissement du stroma cornéen et une diminution de la vision. Le diagnostic repose sur la suspicion clinique, l'examen clinique à la lampe à fente et parfois la culture virale. Le traitement repose sur des antiviraux topiques ou systémiques.
La kératite herpétique affecte habituellement la surface cornéenne mais touche parfois le stroma cornéen (les couches les plus profondes de la cornée) ou la surface cornéenne interne (endothélium), la chambre antérieure et l'iris. L'atteinte stromale est probablement une réponse immunologique au virus.
Comme dans toutes les infections par le virus herpès simplex, il y a une primo-infection, suivie d'une phase de latence, au cours de laquelle le virus pénètre dans les racines nerveuses. Le virus latent peut se réactiver, provoquant des symptômes récidivants.
La kératite à herpes simplex est une cause majeure de cécité dans le monde.
Symptomatologie de la kératite herpétique
Primo-infection
L'infection initiale (primo-infection) est habituellement une conjonctivite spontanément résolutive, non spécifique, survenant souvent au cours de la petite enfance et habituellement sans atteinte cornéenne. Si la cornée est atteinte, les symptômes comprennent une sensation de corps étranger, un larmoiement, une photophobie et une hyperhémie conjonctivale. Parfois, une blépharite vésiculaire (vésicules sur la paupière) s'ensuit, les symptômes s'aggravent, la vision se brouille, et les vésicules se rompent et s'ulcèrent, puis guérissent sans cicatrice en une semaine environ.
Infection récidivante
L'herpès oculaire récurrent affecte la cornée. Les trois principaux types de kératite à herpes simplex sont
Kératite épithéliale (kératite dendritique)
Kératite disciforme (endothéliite localisée)
Kératite stromale
Cette photo montre une kératite dendritique (épithéliale), caractérisée par une perte de substance épithéliale cornéenne ramifiée ressemblant à un arbre. Noter la finesse de la dendrite et l'augmentation de volume des bulbes aux extrémités de chaque branche. Elle est au mieux observée par coloration à la fluorescéine (couleur verte). Sur cette photo, la dendrite a également été colorée avec un autre colorant (rose bengale), la colorant en rouge.
ARGENTUM/SCIENCE PHOTO LIBRARY
La réactivation de l'herpès simplex latent peut être déclenchée par l'exposition aux UV (p. ex., lumière solaire intense, réticulation (cross-linking) de la cornée [un traitement par la lumière ultraviolette qui rigidifie la cornée] ou des procédures de réfraction au laser), la fièvre, les menstruations, un stress physique systémique important (p. ex., brûlures ou fractures multiples), une immunosuppression ou l'utilisation de glucocorticoïdes (ophtalmologiques topiques, injections périoculaires, injections intraoculaires ou systémiques). Les récidives prennent habituellement la forme d'une kératite épithéliale (également appelée kératite dendritique), avec un larmoiement, une sensation de corps étranger et une lésion ramifiée caractéristique (dendritique ou serpentine) de l'épithélium cornéen avec des extrémités en forme de bulbe qui se colorent à la fluorescéine. Des récidives multiples peuvent avoir pour conséquences une hypoesthésie ou une anesthésie cornéenne, une ulcération, une opacité cicatricielle définitive, une opacification, un amincissement du stroma cornéen, et une diminution de la vision.
La plupart des patients qui ont une kératite disciforme, qui implique en priorité l'endothélium cornéen, ont des antécédents de kératite épithéliale. La kératite disciforme est une zone localisée plus profonde, en forme de disque, d'œdème stromal cornéen secondaire et d'opacification brumeuse, accompagnée d'une uvéite antérieure. Cette forme peut provoquer une douleur, une photophobie et une perte de vision réversible.
La kératite stromale est susceptible d'entraîner une nécrose du stroma et une douleur sévère, une photophobie, une sensation de corps étranger, une ulcération, des cicatrices permanentes, une opacification, une néovascularisation, un amincissement du stroma cornéen et une diminution irréversible de la vision.
Diagnostic de la kératite herpétique
Examen à la lampe à fente
Cette photo montre un ulcère dendritique (ramifié) (vert) sur la cornée d'un patient. L'ulcère est vert parce qu'il a été coloré par la fluorescéine.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
L'examen à la lampe à fente est indispensable. Trouver une dendrite est suffisant pour confirmer le diagnostic dans la plupart des cas de kératite dendritique à HSV. Le diagnostic de la kératite herpétique disciforme et de la kératite stromale herpétique est principalement clinique, basé sur l'anamnèse de la maladie oculaire herpétique et les résultats de l'examen à la lampe à fente. La kératite stromale herpétique est caractérisée par une opacité stromale souvent accompagnée d'une néovascularisation et d'une inflammation. La kératite herpétique disciforme provoque un œdème stromal dû à un dysfonctionnement de l'endothélium de la cornée.
Lorsque l'aspect n'est pas concluant, une culture virale ou un test d'amplification des acides nucléiques (TAAN) sur un écouvillonnage de la lésion peut confirmer le diagnostic.
Traitement de la kératite herpétique
Trifluridine ou ganciclovir topiques
Aciclovir ou valaciclovir, IV ou par voie orale
En cas d'uvéite ou d'atteinte stromale, corticostéroïdes topiques ajoutés aux antiviraux
La plupart de ces patients sont pris en charge par un ophtalmologiste. En cas d'atteinte stromale ou uvéale, le traitement est plus complexe et l'orientation vers un ophtalmologiste est obligatoire (1).
La kératite dendritique (épithéliale) peut être traitée par traitement topique (p. ex., le ganciclovir ou la trifluridine). Le traitement topique est habituellement efficace et est diminué progressivement sur 2 à 3 semaines.
Comme alternative, le traitement oral (p. ex., aciclovir ou valaciclovir) est également efficace. L'aciclovir ou le valaciclovir peuvent être prescrits comme traitement suppressif pour éviter les récidives fréquentes et pour préserver la vue chez les patients dont la vision a été menacée. La dose de chaque médicament doit être ajustée en cas de dysfonctionnement rénal.
Les patients immunodéprimés peuvent nécessiter des antiviraux IV (p. ex., aciclovir).
Les corticostéroïdes locaux sont contre-indiqués dans les kératites épithéliales mais ils peuvent être efficaces en association avec les antiviraux dans les atteintes stromales tardives (kératite disciforme ou stromale) ou les uvéites. Dans ces cas, les patients peuvent recevoir de l'acétate de prednisolone.
Si l'épithélium entourant la dendrite est lâche et œdémateux, le débridement par écouvillonnage doux avec un coton-tige avant de commencer un traitement médicamenteux peut accélérer la guérison. Les médicaments topiques pour soulager la photophobie comprennent l'atropine à 1% et la scopolamine à 0,25% 3 fois/jour.
Référence pour le traitement
1. White ML, Chodosh J: Herpes simplex virus keratitis: A treatment guideline — 2014. American Academy of Ophthalmology. Accessed July 1, 2024.
Points clés
La kératite herpétique est typiquement une récidive de la primo-infection oculaire par le virus herpès simplex, qui était habituellement une conjonctivite non spécifique et spontanément résolutive.
Les signes caractéristiques comprennent une lésion cornéenne ramifiée dendritique ou en serpentin (indiquant une kératite dendritique) ou un œdème cornéen en forme de disque, localisé et un haze, plus une uvéite antérieure (indiquant une kératite disciforme) ou des cicatrices stromales (indiquant une kératite stromale).
Le diagnostic est confirmé par des signes cliniques caractéristiques, par culture virale ou par écouvillon pour test d'amplification des acides nucléiques.
Le traitement nécessite des antiviraux, habituellement du ganciclovir ou de la trifluridine topiques ou de l'aciclovir ou du valaciclovir par voie orale.
