Une kératoconjonctivite sèche est un dessèchement chronique bilatéral de la conjonctive et de la cornée due à une altération qualitative ou quantitative du film lacrymal. Les symptômes sont dominés par le prurit, les brûlures, l'irritation et la photophobie. Le diagnostic est clinique; un test de Schirmer peut être utile pour détecter une insuffisance quantitative en larmes. Le traitement repose sur les larmes artificielles et parfois le blocage des méats naso-lacrymaux.
Étiologie de la kératoconjonctivite sèche
Les cellules épithéliales conjonctivales et cornéennes de surface doivent être hydratées. S'il y a interruption d'une couche continue et intacte de larmes sur la surface exposée, la dessiccation des cellules de surface entraîne des lésions et une inflammation tissulaires.
Il existe 2 types principaux (bien que de nombreux patients aient des composants des deux types):
La kératoconjonctivite sèche par manque de larmes est provoquée par une couverture insuffisante de la surface oculaire par les larmes en raison d'un volume lacrymal insuffisant.
La kératoconjonctivite sèche par évaporation (plus fréquente) est causée par une couverture insuffisante de la surface oculaire par les larmes en raison d'une évaporation lacrymale accélérée résultant d'une mauvaise qualité des larmes.
La kératoconjonctivite sèche par manque de larmes se présente le plus souvent comme une atteinte idiopathique isolée de la femme ménopausée. Elle fait également souvent partie du syndrome de Sjögren, de la polyarthrite rhumatoïde ou du lupus érythémateux disséminé. Plus rarement, elle peut être secondaire à d'autres affections cicatricielles des canaux lacrymaux (p. ex., pemphigoïde cicatricielle, syndrome de Stevens-Johnson et trachome). Elle peut résulter d'une glande lacrymale lésée ou dysfonctionnelle à cause d'une réaction du greffon contre l'hôte, d'une infection par le VIH (syndrome de lymphocytose diffuse infiltrante), d'une radiothérapie locale, ou d'une dysautonomie familiale.
La kératoconjonctivite sèche par évaporation est causée par une perte du film lacrymal due à une évaporation anormalement rapide provoquée par une couche lipidique inadéquate à la surface de la couche aqueuse des larmes. Les symptômes peuvent résulter d'une mauvaise qualité du film lipidique (c'est-à-dire dysfonctionnement des glandes de Meibomius) ou d'une dégradation de la couche lipidique normale (blépharite séborrhéique). Les patients présentent fréquemment une acné rosacée.
La sécheresse peut aussi être le résultat d'une exposition due à une occlusion palpébrale incomplète la nuit (lagophtalmie nocturne ou paralysie du nerf facial ou paralysie de Bell) ou à une fréquence insuffisante de réapplication des larmes à la cornée due à une fréquence de clignement insuffisante (p. ex., maladie de Parkinson).
Des médicaments systémiques peuvent provoquer ou aggraver la sécheresse oculaire. Différentes classes de médicaments contribuent à différents types de sécheresse oculaire, comme dans les exemples suivants:
Yeux secs par manque de larmes: diurétiques, anticholinergiques, antidépresseurs, bêta-bloquants, antihistaminiques, décongestionnants, contraceptifs oraux
Yeux secs par évaporation: isotrétinoïne, antiandrogènes
Sécheresse oculaire due à une mauvaise fermeture des paupières: antipsychotiques majeurs, agonistes adrénergiques, injections de toxine botulique
Symptomatologie de la kératoconjonctivite sèche
Les patients signalent des sensations de brûlure; une sensation de sable, de tiraillement ou de corps étranger; ou une photosensibilité. Une douleur aiguë en coup de poignard, une tension ou une fatigue oculaire, et une vision floue fluctuante peuvent également survenir. Certains patients signalent un larmoiement excessif après une irritation sévère. Les symptômes fluctuent généralement en intensité et sont intermittents. Certains facteurs peuvent aggraver les symptômes:
Des efforts visuels prolongés (p. ex., lecture, travail sur ordinateur, conduite, télévision)
Des environnements locaux qui sont secs, venteux, poussiéreux ou enfumés
Certains médicaments systémiques, dont l'isotrétinoïne, les sédatifs (p. ex., qui ont des effets anticholinergiques), les diurétiques, les bêta-bloqueurs, les contraceptifs oraux et tous les anticholinergiques (dont les antihistaminiques et de nombreux médicaments gastro-intestinaux)
Déshydratation
Les symptômes diminuent les jours frais, pluvieux ou brumeux, ou dans d'autres environnements à forte humidité, comme sous la douche. Une vision floue récurrente et prolongée et une irritation intense et fréquente peuvent altérer les fonctions quotidiennes. Cependant, une altération permanente de la vision est rare.
Dans les deux types, la conjonctive est hyperémique et il y a souvent une perte ponctuée, fine, éparse de l'épithélium cornéen (kératite ponctuée superficielle), et/ou de l'épithélium conjonctival. Lorsque le trouble est sévère, les zones concernées, principalement entre les paupières (la zone d'exposition ou intrapalpébrale), prennent la coloration de la fluorescéine. Les patients clignent souvent des yeux à un rythme accéléré en raison de l'irritation. Dans les deux types, le clignement étale plus de larmes sur la surface oculaire, réduisant ou prévenant la sécheresse et les symptômes. Un clignement fréquent est donc souvent un mécanisme de compensation acquis.
Dans le type par déficit aqueux, la conjonctive peut apparaître sèche et mate avec des plis redondants. Avec le type par évaporation, des larmes abondantes peuvent être présentes ainsi que de la mousse au bord de la paupière. Très rarement, une sécheresse chronique sévère et avancée entraîne une perte de vision importante due à la kératinisation de la surface oculaire ou à la perte de l'épithélium cornéen, entraînant des séquelles telles que des cicatrices, une néovascularisation, des infections, une ulcération et une perforation.
Diagnostic de la kératoconjonctivite sèche
Test de Schirmer
Temps de rupture du film lacrimal
Coloration de la surface oculaire
Le diagnostic repose sur la description de symptômes caractéristiques et l'aspect clinique. Le test de Schirmer, le temps de rupture du film lacrymal et la coloration de la surface oculaire peuvent différencier le type. Ces tests sont effectués avant d'instiller des gouttes de toute nature.
Le test de Schirmer détermine si la quantité de larmes produite est normale. Après absorption de l'excédent de larmes sur l'œil fermé, une bandelette de papier-buvard graduée est placée, sans anesthésie locale, à la jonction du tiers moyen et du tiers latéral de la paupière inférieure. Une humidification < 5,5 mm de la bandelette après 5 min de test sur 2 examens successifs affirme le diagnostic de kératoconjonctivite sèche par déficit quantitatif en larmes. En cas de kératoconjonctivite sèche par évaporation excessive des larmes, le test de Schirmer est habituellement normal.
Pour déterminer le temps de rupture du film lacrymal, le film lacrymal est d'abord rendu visible sous la lumière bleue cobalt à la lampe à fente par l'instillation d'un petit volume de fluorescéine très concentrée (préparée en humidifiant une bandelette de fluorescéine avec du sérum physiologique et en la secouant pour éliminer tout excès d'humidité). Le clignement restitue un film lacrymal complet. Le patient regarde alors fixement sans cligner et l'examinateur détermine le temps au bout duquel le film lacrymal se brise. Une rupture accélérée du film lacrymal intact (< 10 secondes) est caractéristique de la kératoconjonctivite sèche par évaporation.
En cas de coloration de la surface oculaire, le patient est examiné à la lampe à fente après l'administration d'un colorant vital, le plus souvent de la fluorescéine, à la surface de l'œil. Les zones de la cornée qui comportent des cellules lésées provoqueront un motif de coloration ponctuée sur la cornée (kératite ponctuée superficielle).
Si une kératoconjonctivite sèche par déficit quantitatif en larmes est diagnostiquée, un syndrome de Sjögren doit être suspecté, en particulier si une xérostomie est également présente. Les tests sérologiques et la biopsie des glandes salivaires labiales sont utilisés pour le diagnostic. Les patients atteints d'un syndrome de Sjögren primitif ou secondaire ont un risque accru de plusieurs maladies graves (p. ex., cholangite biliaire primitive, lymphome non hodgkinien). Par conséquent, une évaluation et une surveillance appropriées sont essentielles.
Plusieurs nouveaux tests sont en cours de développement pour aider à diagnostiquer la kératoconjonctivite sèche. Ceux-ci comprennent des instruments permettant de visualiser les glandes sébacées des paupières (meibographie), de mesurer la qualité de la couche lipidique lacrymale et l'osmolarité lacrymale. Les résultats peuvent varier (p. ex., d'un jour à l'autre) et peuvent ne pas être en corrélation avec les signes cliniques. En outre, un test en cabinet pour évaluer l'inflammation de la surface oculaire (qui mesure l'augmentation de la métalloprotéinase-9 de matrice dans les larmes) est aussi disponible. Cependant, l'utilité clinique de ces tests est encore incertaine.
Traitement de la kératoconjonctivite sèche
Larmes artificielles
Parfois, occlusion du point nasolacrymal ou tarsorrhaphie
Collyres anti-inflammatoires (p. ex., cyclosporine, Lifitegrast)
Des lignes directrices sont disponibles auprès de l'American Academy of Ophthalmology (voir Dry Eye Syndrome). L'utilisation fréquente de larmes artificielles peut être efficace pour les deux formes. Les larmes artificielles de faible viscosité sont utiles pour remplacer le volume dans la kératoconjonctivite sèche par déficit lacrymal aqueux. Des larmes artificielles plus visqueuses recouvrent la surface oculaire pendant plus longtemps, et des larmes artificielles qui contiennent des lipides polaires tels que la glycérine ou des lipides non polaires (p. ex., de l'huile minérale) réduisent l'évaporation; les deux types de larmes artificielles — visqueuses et lipidiques — sont particulièrement utiles dans la kératoconjonctivite sèche par évaporation. Les larmes artificielles sous forme de pommade appliquées au coucher sont particulièrement utiles en cas de lagophtalmie nocturne ou d'irritation au réveil. La plupart des cas sont traités de manière adéquate tout au long de la vie du patient par une telle supplémentation.
Rester hydraté, utiliser des humidificateurs et éviter les environnements secs et venteux peuvent souvent aider. Il est capital de proscrire le tabagisme actif ou passif. La plupart des preuves montrent que ni le régime alimentaire ni les suppléments alimentaires, tels que les acides gras omega-3 (1), n'améliorent la sécheresse oculaire.
Dans les cas récalcitrants, l'occlusion du point nasolacrymal (occlusion ou cautérisation du point lacrymal) peut être indiquée. Dans les cas graves, une tarsorrhaphie partielle peut réduire la perte des larmes par évaporation.
Le volume naturel des larmes peut être augmenté par l'application 2 fois/jour de varénicline, un spray nasal qui contient un agoniste cholinergique très sélectif qui se lie aux récepteurs cholinergiques avec une grande affinité, activant la voie parasympathique du trijumeau pour stimuler la production de larmes.
Des gouttes de cyclosporine et de lifitégrast qui diminuent l'inflammation associée à la sécheresse oculaire sont disponibles. Elles peuvent conduire à une amélioration significative chez une fraction de patients des deux types (2). Ces gouttes piquent et des mois peuvent passer avant qu'un effet ne soit remarqué.
L'occlusion du méat nasolacrymal (flèche) est un moyen de diminuer le drainage des larmes de la surface de l'œil et constitue un traitement de la kératoconjonctivite sèche.
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Les patients atteints de kératoconjonctivite sèche par évaporation tirent souvent profit du traitement de la blépharite concomitante et de l'acné rosacée associée par des mesures telles que les suivantes:
Des compresses chaudes appliquées (p. ex., pendant 5 à 10 minutes 1 à 2 fois/jour), des dispositifs de chauffage infrarouge ou de massage automatisés pour aider à augmenter l'écoulement des sécrétions lipidiques sur la surface de l'œil et augmenter la quantité et l'efficacité des lipides dans le film lacrymal, diminuant ainsi l'évaporation des larmes
Antibiotiques oraux (p. ex., doxycycline systémique 50 à 100 mg par voie orale 1 ou 2 fois/jour [contre-indiquée chez les femmes enceintes ou allaitantes]) ou des gels ou pommades antibiotiques topiques (pommade à l'érythromycine ou collyre à l'azithromycine à 1%) (3)
Hygiène des paupières: les paupières peuvent être nettoyées (les yeux fermés) avec un shampooing pour bébé dilué ou des nettoyants pour le bord des paupières
En raison de la variabilité des symptômes, des questionnaires validés peuvent permettre de surveiller la réponse au traitement.
Références pour le traitement
1. Dry Eye Assessment and Management Study Research Group: n-3 Fatty acid supplementation for the treatment of dry eye disease. N Engl J Med 78(18):1681-1690, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1709691
2. Holland EJ, Luchs J, Karpecki PM, et al: Results of a phase III, randomized, double-masked, placebo-controlled trial (OPUS-3). Ophthalmology 124(1):53-60, 2017. doi: 10.1016/j.ophtha.2016.09.025
3. Zaky MA, Zaky GA, Elsawy FM, et al: Efficacy of topical azithromycin versus systemic doxycycline in treatment of meibomian gland dysfunction. J Ophthalmol 2023:4182787, 2023. doi: 10.1155/2023/4182787
Points clés
Une kératoconjonctivite sèche est un dessèchement chronique bilatéral de la conjonctive et de la cornée dû à une production lacrymale insuffisante ou à une accélération de l'évaporation lacrymale.
Les symptômes typiques comprennent des brûlures intermittentes; un flou visuel, une sensation de sable, de tiraillement ou de corps étranger; et une photosensibilité.
Les signes comprennent une hyperhémie conjonctivale et de petits défects souvent épars et ponctuels de l'épithélium cornéen (kératite ponctuée superficielle) et de l'épithélium conjonctival.
Le test de Schirmer, le test de rupture du film lacrymal et la coloration de la surface oculaire peuvent permettre de déterminer si une production de larmes déficiente ou une évaporation accélérée des larmes est en cause.
L'utilisation de larmes artificielles et la prévention d'un dessèchement de la cornée constituent habituellement un traitement suffisant, mais parfois l'occlusion du méat nasolacrymal ou une tarsorrhaphie partielle sont indiquées.
Le traitement de la blépharite concomitante est souvent bénéfique.
