Comment drainer un abcès périamygdalien

• Abcès périamygdalien cliniquement apparent: incision et drainage ou aspiration à l'aiguille

• Possible abcès périamygdalien: aspiration à l'aiguille pour le diagnostic et le traitement

La présence de douleur importante, de trismus, de dysphagie, de détresse respiratoire, ou l'absence de réponse à l'antibiothérapie doit justifier le drainage d'un abcès périamygdalien (2).

Si le diagnostic est incertain, une échographie ou une aspiration à l'aiguille au lit du malade peuvent être effectuées pour confirmer la présence d'un abcès. Les alternatives comprennent la TDM ou, pour les patients peu malades, une sortie sous antibiotiques avec un suivi strict. Voir Abcès et cellulite périamygdaliens pour plus d'informations.

Contre-indications absolues

• Trismus intraitable

Contre-indications relatives

• Mauvaise coopération du patient

• Coagulopathie

• Diagnostic incertain (pour l'incision et le drainage)

• Aspiration de sang

• Hémorragie

• Ponction de l'artère carotide

• Drainage incomplet de l'abcès

• Gants

• Lunettes de protection

• Masque

• Blouse médicale

• Médicaments pour analgésie IV et sédation

• Anesthésique local (p. ex., lidocaïne à 1% avec de l'adrénaline), aiguilles de calibre 25 et 20 à 22, et seringue de 5 mL

• Spray anesthésique topique (p. ex., lidocaïne à 4%)

• Abaisse-langue

• Lampe frontale

• Cathéter d'aspiration de Frazier ou de Yankauer fixé au dispositif d'aspiration mural

• Pour l'aspiration, une seringue de 10 mL avec une aiguille de calibre 18 ou 20

• Pour l'incision et le drainage, un bistouri avec une lame n° 11 ou 15

• Pour l'incision et le drainage, une pince à amygdales

• Solution physiologique normale ou solution physiologique-peroxyde

L'aspiration à l'aiguille peut passer à côté de la cavité de l'abcès et entraîner un diagnostic erroné de cellulite périamygdalienne. Ainsi, si un abcès reste suspecté (p. ex., en fonction des signes cliniques ou de l'imagerie), certains cliniciens traitent les patients par des antibiotiques IV, des corticostéroïdes et une observation attentive, parfois à l'hôpital, même si l'aspiration à l'aiguille ne ramène pas de pus (3).

Anatomie du lit amygdalien

MODÈLE 3D

• Les amygdales sont situées entre les piliers antérieurs et postérieurs de la gorge. La paroi latérale de l'amygdale est adjacente au muscle constricteur pharyngé supérieur.

• Un abcès périamygdalien est situé entre la capsule de l'amygdale, le muscle constricteur pharyngé supérieur et le muscle palatopharyngien. L'abcès n'est pas dans l'amygdale.

• L'artère carotide interne est située à environ 2,5 cm postérieurement et latéralement par rapport à l'amygdale.

Abcès périamygdalien avec déviation uvulaire

Image

Chez ce patient, la luette est repoussée loin de la ligne médiane par la tuméfaction amygdalienne, ce qui suggère un abcès ou une cellulite périamygdaliens. Il y a des cryptes du côté gonflé.

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

• Le patient doit s'asseoir droit avec un soutien derrière la tête pour éviter tout mouvement brusque vers l'arrière.

• Déterminer si une analgésie IV est nécessaire (habituellement non si une explication adéquate et une anesthésie locale sont effectuées). Si nécessaire, administrer du fentanyl à raison de 1 à 3 mcg/kg, titré si nécessaire, quelques minutes avant l'intervention.

• Vaporiser l'anesthésique topique et attendre plusieurs minutes qu'il fasse effet.

• Demander à un assistant de tirer la joue latéralement pour améliorer la visibilité.

• Ecarter la langue avec un abaisse-langue ou un doigt.

• Identifier la partie la plus proéminente de l'abcès. L'échographie au lit du malade est parfois utilisée pour localiser l'abcès.

• Injecter 2 à 3 mL d'anesthésique (lidocaïne à 1% avec adrénaline) dans la muqueuse en utilisant une aiguille de calibre 25 fixée à la seringue de 5 mL.

Certains administrent une dose de corticostéroïdes IV (p. ex., dexaméthasone 10 mg, méthylprednisolone 60 mg) pour diminuer les symptômes.

Pour l'aspiration à l'aiguille

• Utiliser la seringue de 10 mL avec une aiguille de calibre 18 ou 20

• Appliquer une aspiration continue et diriger l'aiguille dans le plan sagittal (antérieur à postérieur) et non sur le côté (latéralement). Ceci est important pour éviter l'artère carotide. Cela peut être effectué sous guidage échographique.

• Aspirer la zone la plus proéminente en premier; c'est habituellement le pôle supérieur. Si aucun pus n'est aspiré, aspirer le pôle moyen, puis le pôle inférieur. Ne pas aspirer l'amygdale elle-même.

• Typiquement, 2 à 6 mL de pus sont obtenus. Adresser un échantillon pour culture.

Pour incision et drainage

• Avertir le patient que du pus s'écoulera et qu'il doit être craché.

• Utiliser un bistouri avec une lame n° 15 ou une n° 11 avec du ruban adhésif recouvrant tout sauf 0,5 à 1,0 cm de la lame.

• Pratiquer une incision de 0,5 cm en direction antéro-postérieure au-dessus de la zone la plus proéminente (ou comme alternative, la plus fluctuante), ou à l'endroit où l'aspiration à l'aiguille (si elle est effectuée initialement) a identifié du pus.

• Utiliser un cathéter d'aspiration pour évacuer le pus et le sang. Un saignement modéré est attendu après l'incision.

• Placer une pince à amygdales fermée dans l'incision et l'ouvrir doucement pour rompre toutes les compartimentations (loculations); puis retirer la pince.

• Enfin, demander au patient de faire des bains de bouche et de se gargariser avec une solution physiologique ou une solution physiologique de peroxyde dilué.

• Observer le patient pendant 1 h après la procédure à la recherche de complications telles que des saignements et s'assurer que le patient peut tolérer les liquides.

• Faire sortir avec des antibiotiques oraux et des bains de bouche au sérum physiologique chaud. Le patient doit être informé qu'il doit revenir dans 24 h.

• Les patients qui présentent des saignements excessifs, une inhalation ou qui ne peuvent pas prendre d'antibiotiques oraux doivent être surveillés ou hospitalisés de façon prolongée.

• Les patients qui ont eu plusieurs abcès doivent habituellement subir une amygdalectomie en dehors du contexte de l'urgence après 4 à 6 semaines pour éviter la récidive de l'abcès.

Les antibiotiques doivent être poursuivis pendant 10 jours. Des exemples d'antibiotiques empiriques appropriés sont la pénicilline, les céphalosporines de 1ère génération et la clindamycine. De préférence, des antibiotiques adaptés à la culture sont ensuite prescrits. Si un Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) est une possibilité, les antibiotiques empiriques doivent être élargis pour couvrir celui-ci.

• Sédation excessive du patient et risque d'inhalation

• Injecter l'anesthésique directement dans la cavité de l'abcès (parce que c'est douloureux)

• Insérer l'aiguille ou la lame de bistouri trop profondément (parce que cela risque de pénétrer dans l'artère carotide); si le pus n'est pas atteint à 1 cm de profondeur, ne pas aller plus loin.

• Pour l'aspiration à l'aiguille, ne pas s'assurer que l'aiguille est insérée dans un plan sagittal (antérieur à postérieur). Ne pas insérer l'aiguille sur le côté (latéralement) en direction de l'artère carotide.

• Une lampe frontale est essentielle car elle permet d'utiliser les deux mains: l'une pour effectuer l'aspiration à l'aiguille et l'autre pour abaisser la langue avec un abaisse-langue.

• Lorsque l'anesthésique est injecté à la bonne profondeur, la muqueuse doit blanchir en raison de la vasoconstriction induite par l'adrénaline.

• Dans le cas de l'aspiration à l'aiguille, pour limiter la profondeur de pénétration, certains praticiens coupent le 1 cm distal de la gaine en plastique de l'aiguille et la replacent sur l'aiguille, laissant ainsi seulement 1 cm d'aiguille en saillie. Collez la gaine sur la seringue avec du ruban adhésif afin qu'elle ne tombe pas et ne soit pas aspirée.

• De même, pour l'incision et le drainage, certains cliniciens appliquent du ruban adhésif sur toute la lame du bistouri à l'exception de la partie distale de 0,5 à 1 cm, comme guide de profondeur.

• Si le pus continue à s'écouler du site de ponction de l'aiguille, répéter l'aspiration ou l'incision et le drainage peut être indiqué.