L'otite externe maligne est typiquement une infection du conduit auditif externe qui peut provoquer une ostéomyélite de l'os temporal à Pseudomonas. Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) peut également provoquer une otite externe maligne. Le diagnostic repose sur l'imagerie et la culture. Le traitement implique l'administration d'une antibiothérapie systémique, généralement intraveineuse, couvrant les deux microrganismes, associée à des débridements itératifs du conduit auditif et à une antibiothérapie/stéroïdothérapie topique (p. ex., ciprofloxacine 0,3%/dexaméthasone 0,1%).
L'otite externe maligne (également appelée otite externe nécrosante) est une infection invasive rare, potentiellement mortelle, du conduit auditif externe qui s'étend à l'os temporal et à la base du crâne. La mortalité peut être élevée, même avec une antibiothérapie (1).
Les tissus mous, le cartilage et les os sont tous affectés par l'otite externe maligne. L'ostéomyélite se propage le long de la base du crâne et peut provoquer des neuropathies crâniennes (VII habituellement affectée en premier, puis IX, X et XI) et elle peut traverser la ligne médiane.
L'otite externe maligne est principalement observée chez les patients âgés, chez les patients immunodéprimés et/ou chez ceux atteints de diabète (1). Elle est souvent initiée par une otite externe à Pseudomonas; Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) peut également causer cette infection. Chez les patients présentant une immunosuppression sévère (p. ex., VIH avancé), les étiologies fongiques doivent être envisagées, en particulier les infections à espèces d'Aspergillus et de Candida (1).
Le terme « malin » fait référence à la présence d'une progression localement destructrice et à la nature potentiellement mortelle de la maladie; il n'y a aucune association avec un cancer ou des métastases.
Référence générale
1. Long DA, Koyfman A, Long B. An emergency medicine-focused review of malignant otitis externa. Am J Emerg Med. 2020;38(8):1671-1678. doi:10.1016/j.ajem.2020.04.083
Symptomatologie de l'otite externe maligne
L'otite externe maligne est caractérisée par une otalgie profonde, persistante et sévère (souvent aggravée la nuit), une otorrhée purulente nauséabonde et la présence de tissus de granulation ou, dans les cas graves, d'un os exposé dans le conduit auditif (habituellement à la jonction du conduit auditif externe osseux et cartilagineux).
Dans les cas graves, une extension impliquant les nerfs crâniens adjacents (ou leurs branches) peut survenir. Des déficits des nerfs vestibulaire et cochléaire peuvent survenir, tout comme divers degrés de perte auditive de transmission. Une paralysie du nerf facial, et même une paralysie des nerfs crâniens inférieurs (IX, X ou XI), peuvent en résulter car cette infection se propage le long de la base du crâne (ostéomyélite de la base du crâne) à partir du foramen stylomastoïdien vers le foramen jugulaire et au-delà.
Rarement, une propagation endocrânienne peut provoquer une méningite ou un abcès endocrânien (1).
Référence sur la symptomatologie
1. Long DA, Koyfman A, Long B. An emergency medicine-focused review of malignant otitis externa. Am J Emerg Med. 2020;38(8):1671-1678. doi:10.1016/j.ajem.2020.04.083
Diagnostic de l'otite externe maligne
Imagerie (TDM de l'os temporal, IRM du crâne)
Culture
Biopsie
Le diagnostic d'otite externe maligne est suggéré par la TDM à haute résolution de l'os temporal, qui peut mettre en évidence une condensation des cellules mastoïdiennes associée à des zones de radiotransparence (déminéralisation) de l'oreille moyenne dans certaines régions et une érosion osseuse habituellement identifiée dans le conduit auditif osseux. L'IRM peut également être utilisée pour évaluer une ostéomyélite de la base du crâne, offrant une sensibilité supérieure à la TDM pour détecter l'atteinte des tissus mous, les modifications de la moelle et les complications endocrâniennes de l'ostéomyélite (1).
Des cultures sont prélevées et le conduit auditif doit être biopsié. L'examen du tissu de granulation biopsié peut aider à différencier ce trouble d'une tumeur maligne ou d'un processus néoplasique (p. ex., carcinome malpighien (épidermoïde)) (2).
Les réactifs de la phase aiguë (p. ex., CRP, VS) peuvent être élevés.
La maladie peut parfois être catégorisée en différents niveaux de gravité en fonction de l'étendue de l'atteinte (3, 4).
Références pour le diagnostic
1. Stocker M, Hempel JM. Patient cases with malignant otitis externa at the university clinic of Ludwig Maximilians University Munich from 2009 until 2020. Sci Rep. 2025;15(1):26367. Published 2025 Jul 21. doi:10.1038/s41598-025-11742-z
2. Handzel O, Halperin D. Necrotizing (malignant) external otitis. Am Fam Physician. 2003;68(2):309-312.
3. Thakur A, Tandon DA, Bahadur S, et al. Malignant externa otitis. Indian J. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1996:48:114-120.
4. Long DA, Koyfman A, Long B. An emergency medicine-focused review of malignant otitis externa. Am J Emerg Med. 2020;38(8):1671-1678. doi:10.1016/j.ajem.2020.04.083
Traitement de l'otite externe maligne
Antibiotiques systémiques, typiquement une fluoroquinolone et/ou une association aminoside-pénicilline semi-synthétique
Préparations topiques antibiotiques/glucocorticoïdes (p. ex., ciprofloxacine/dexaméthasone)
Rarement, débridement chirurgical
Le traitement de l'otite externe maligne repose sur une antibiothérapie systémique, souvent débutée de manière empirique. Lorsque cela est possible, une prise en charge multidisciplinaire avec un oto-rhino-laryngologiste et un infectiologue est recommandée pour aider à déterminer le cadre optimal du traitement (ambulatoire versus hospitalisation), le régime antibiotique et la durée du traitement. Les schémas antibiotiques doivent couvrir à la fois Pseudomonas aeruginosa et Staphylococcus aureus. En plus des antibiotiques systémiques, le traitement doit également comprendre des préparations topiques de ciprofloxacine/dexaméthasone (p. ex., des gouttes auriculaires, des pansements du conduit auditif imprégnés) et un débridement en série.
Les approches thérapeutiques diffèrent selon la gravité de la maladie. Les cas légers se présentant sans atteinte des nerfs crâniens et avec un contrôle glycémique optimisé peuvent être pris en charge en ambulatoire, en utilisant des antibiotiques oraux, des débridements en série et une surveillance étroite. La maladie modérée à sévère nécessite généralement une hospitalisation et un traitement intraveineux.
Le traitement antibiotique consiste généralement en un traitement systémique (oral ou IV) de 6 semaines par une fluoroquinolone choisie selon la culture (p. ex., ciprofloxacine) et/ou une association pénicilline semi-synthétique (pipéracilline-tazobactam ou pipéracilline)/aminosides (contre Pseudomonas résistant à la ciprofloxacine). Les cas bénins peuvent être traités par une fluoroquinolone orale à haute dose (p. ex., ciprofloxacine par voie orale 750 mg 2 fois/jour) en ambulatoire avec un suivi strict. Des préparations topiques peuvent également être utilisées.
La maladie osseuse extensive peut nécessiter un traitement antibiotique prolongé.
L'oxygène hyperbare peut être un traitement d'appoint utile, mais son rôle définitif reste à définir.
Si le patient est diabétique, un contrôle méticuleux du diabète est essentiel et la consultation d'un endocrinologue en vue d'un contrôle strict du diabète est recommandée. Chez les patients immunodéprimés, l'immunothérapie peut être arrêtée.
Un débridement fréquent, effectué au cabinet, est nécessaire pour enlever le tissu de granulation et l'écoulement purulent. La chirurgie est généralement inutile, mais un débridement chirurgical pour éliminer le tissu nécrotique ou les séquestres osseux peut être effectué pour les infections plus étendues (1).
Référence pour le traitement
1. Treviño González JL, Reyes Suárez LL, Hernández de León JE. Malignant otitis externa: An updated review. Am J Otolaryngol. 2021;42(2):102894. doi:10.1016/j.amjoto.2020.102894
