Une urgence hypertensive est une HTA grave avec des signes d'atteinte des organes cibles (principalement le cerveau, les yeux, le système cardiovasculaire et les reins). Les urgences hypertensives sont relativement rares chez l'enfant, observées dans environ 2 cas pour 10 000 consultations aux urgences (1). Le diagnostic repose sur la mesure de la pression artérielle et des examens pour les lésions des organes cibles, dont l'ECG, l'analyse d'urine et la mesure de l'azote uréique et de la créatinine sériques. Le traitement consiste en une réduction immédiate de la pression artérielle, généralement avec des médicaments IV.
(Voir aussi Revue générale de l'HTA et Urgences hypertensives.)
L'hypertension aiguë sévère est une élévation de la pression artérielle (PA), habituellement rapide, qui met en jeu le pronostic vital et qui peut entraîner des lésions des organes cibles. L'hypertension aiguë sévère est également appelée « crise hypertensive » et peut être subdivisée en urgences hypertensives et en urgences hypertensives majeures. L'urgence hypertensive est un épisode d'hypertension aiguë sévère sans preuve de lésions des organes cibles, tandis que l'urgence hypertensive majeure correspond à une élévation similaire associée à des lésions des organes cibles. Une urgence hypertensive peut évoluer vers une urgence hypertensive majeure, ainsi la distinction entre ces deux termes est imprécise, et le terme préféré est hypertension aiguë sévère. Cependant, les termes "urgence relative" et "urgence absolue" sont encore utilisés dans la pratique clinique.
Chez les adultes et les adolescents (> 13 ans), une PA supérieure à 180/120 mmHg répond aux critères de l'hypertension sévère; cependant, il n'existe pas de seuil précis analogue de PA pour les enfants plus jeunes. Les directives de l'American Academy of Pediatrics suggèrent que les médecins doivent être préoccupés par les lésions aiguës des organes cibles chez les patients dont la mesure de la pression artérielle (PA) est ≥ 30 mmHg au-dessus du 95e percentile en fonction de l'âge, du sexe et de la taille (voir tableaux des percentiles de PA pour les garçons et les filles) (2). Pour ces niveaux d'hypertension sévère, appliquer le terme "urgence hypertensive" aux enfants présentant un dysfonctionnement ou des lésions des organes cibles (principalement du cœur, du cerveau et/ou des reins) et appliquer le terme "urgence hypertensive relative" aux enfants qui n'ont pas de symptômes et qui n'ont pas de manifestations d'organes cibles peut aider à orienter les soins parce que les enfants qui ont une urgence hypertensive doivent être rapidement transférés vers un service d'urgence ou une unité de soins intensifs pour une évaluation, des tests rapides, une surveillance étroite et un traitement IV. Les enfants qui ont une urgence hypertensive relative doivent également être rapidement évalués et traités par un médecin qui a l'expérience du traitement des enfants souffrant d'hypertension sévère, mais la PA n'a pas besoin d'être abaissée aussi rapidement parce que ces patients peuvent avoir une hypertension de longue date (c'est pourquoi ils ne présentent pas de symptômes), et, parfois, des médicaments oraux peuvent être utilisés.
Il est important de rappeler que les enfants qui ont une hypertension secondaire aiguë (en particulier en raison d'une glomérulonéphrite aiguë) peuvent être symptomatiques et même développer une encéphalopathie à des niveaux de PA qui seraient considérés comme légers chez un adulte ou un adolescent hypertendus parce que, outre le niveau de la PA, la vitesse d'augmentation est importante parce que les systèmes d'organes disposent de moins de temps pour s'adapter à l'hypertension.
Références générales
1. Wu HP, Yang WC, Wu YK, et al: Clinical significance of blood pressure ratios in hypertensive crisis in children. Arch Dis Child 97(3):200–205, 2012. doi: 10.1136/archdischild-2011-300373
2. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al: Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 140(3):e20171904, 2017. doi: 10.1542/peds.2017-1904
Étiologie de l'hypertension aiguë sévère chez l'enfant
Les urgences hypertensives sont généralement le résultat d'une augmentation rapide de la PA, qui peut se développer chez les enfants, qu'ils aient ou non déjà reçu un diagnostic d'hypertension.
Les causes de l'HTA sévère aiguë varient considérablement selon l'âge:
Petite enfance: maladie rénale congénitale, maladie vasculaire rénale, dysplasie bronchopulmonaire, coarctation de l'aorte, thrombose de la veine rénale
Enfance: maladie parenchymateuse rénale, maladie vasculaire rénale, troubles endocriniens, hypertension induite par des médicaments ou des toxines
Adolescence: maladie du parenchyme rénal; hypertension primitive parfois avec non-observance du traitement; utilisation de médicaments et de substances tels que des stimulants, des stéroïdes anabolisants ou des corticostéroïdes, certains contraceptifs oraux, ou certaines drogues illicites (p. ex., cocaïne, amphétamines)
Symptomatologie de l'hypertension aiguë sévère chez l'enfant
La PA est nettement élevée, typiquement au stade 2 de l'HTA ou supérieur (voir tableau Classification de la pression artérielle chez l'enfant).
Chez les enfants souffrant d'hypertension sévère, les manifestations varient d'une absence totale de symptômes à des symptômes sévères avec altération fonctionnelle. Une partie de cette variation peut être liée à l'âge. Les nourrissons et les jeunes enfants ont tendance à présenter des signes non spécifiques tels que l'irritabilité, une mauvaise alimentation ou un retard de croissance et une stagnation pondérale. Il existe des preuves que les enfants jeunes (≤ 6 ans) sont plus susceptibles que les enfants plus âgés de présenter des troubles de la conscience ou des crises convulsives. Les enfants plus âgés capables d'exprimer leurs symptômes peuvent rapporter des céphalées, des troubles visuels aigus, des étourdissements, une gêne thoracique ou des nausées et vomissements. Bien que rares, l'orthopnée, l'essoufflement et l'œdème peuvent suggérer une insuffisance cardiaque ou rénale concomitante.
Les complications associées à l'hypertension aiguë sévère concernent généralement les systèmes cardiaque, rénal et nerveux central:
Cœur: insuffisance cardiaque gauche
Cerveau: encéphalopathie hypertensive
Reins: insuffisance rénale aiguë (créatinine élevée) ou protéinurie
Par définition, tous les enfants présentant une urgence hypertensive grave présentent des signes manifestes de lésions d'organes cibles. Chez les enfants présentant une urgence hypertensive, des lésions infracliniques des organes cibles, telles qu'une hypertrophie ventriculaire gauche, une rétinopathie hypertensive ou une microalbuminurie, peuvent être présentes.
Diagnostic de l'hypertension sévère aiguë chez l'enfant
Mesure et surveillance de la pression artérielle (PA)
Tests de laboratoire et imagerie pour l'atteinte des organes cibles
Une PA élevée doit être mesurée en utilisant la technique appropriée pour les enfants. En cas d'urgence hypertensive, les mesures de la PA sont habituellement effectuées avec un appareil oscillométrique, ce qui facilite les mesures fréquentes nécessaires (aussi souvent que toutes les 2 à 3 minutes). Cependant, la mesure initiale doit être confirmée par l'auscultation.
L'évaluation clinique de tout enfant présentant une urgence hypertensive ou une urgence hypertensive grave doit inclure une anamnèse détaillée et un examen physique complet.
Les facteurs de risque d'hypertension doivent être évalués, car ils peuvent fournir des indices sur l'étiologie de l'hypertension. L'anamnèse doit inclure les changements ou expositions médicamenteux récents, ainsi que des facteurs plus anciens, tels que les événements périnataux incluant la prématurité ou la cathétérisation de l'artère ombilicale. Des antécédents d'infections des voies urinaires ou d'épisodes fréquents de maladies fébriles dans la petite enfance soulèvent la possibilité d'une cicatrisation rénale ou d'une néphropathie par reflux. Chez les adolescentes, une grossesse doit être envisagée. Des épisodes de rougeur, pâleur, diaphorèse et palpitations peuvent suggérer un trouble endocrinien ou métabolique sous-jacent.
Un examen physique approfondi est obligatoire, avec une attention particulière non seulement aux indices possibles concernant l'étiologie sous-jacente de l'élévation de la pression artérielle, mais aussi aux signes pouvant indiquer une atteinte des organes cibles ou des pathologies concomitantes. Des objectifs similaires s'appliquent aux examens de laboratoire et à l'imagerie diagnostique. L'approche typique chez un enfant souffrant d'hypertension confirmée tend à être progressive, avec la réalisation ultérieure d'examens complémentaires en fonction de la situation clinique. Cependant, le degré plus élevé d'urgence chez les enfants présentant une crise hypertensive exige généralement une approche initiale plus étendue des examens afin d'identifier rapidement la cause de l'hypertension et de détecter une éventuelle atteinte des organes cibles.
Les tests initiaux peuvent inclure divers tests de laboratoire et/ou d'imagerie diagnostique.
Les examens de laboratoire comprennent:
Numération formule sanguine (NFS)
Électrolytes, urée et créatinine sanguine
Analyse d'urines
Tests des fonctions thyroïdiennes
Cortisol
Métanéphrines plasmatiques fractionnées
Catécholamines urinaires
Test de grossesse
Recherche toxicologique
L'imagerie diagnostique peut comprendre:
Échographie rénale avec Doppler
Échocardiogramme
Radiographie thoracique
Scintigraphie rénale en médecine nucléaire (acide dimercaptosuccinique marqué au technétium-99m [Tc-99m DMSA] ou mercaptoacétyltriglycine marqué au technétium-99m [Tc-99m MAG3])
Angiographie par tomodensitométrie (TDM), angiographie par résonance magnétique (ARM), angiographie par soustraction numérique
Scintigraphie à la métaiodobenzylguanidine (MIBG)
Imagerie cérébrale (TDM ou IRM)
Bien que les résultats de ces examens contribuent à orienter les options thérapeutiques pour contrôler la pression artérielle à long terme, l'initiation du traitement antihypertenseur ne doit jamais être retardée au profit des examens.
Traitement de l'hypertension artérielle sévère aiguë chez les enfants
Admission en unité de soins intensifs si disponible; ou stabilisation en service des urgences
Traitement immédiat avec des médicaments antihypertenseurs à action rapide
Accès intraveineux et, parfois, surveillance de la pression artérielle
Évaluation approfondie des lésions des organes cibles
Les recommandations de l'American Academy of Pediatrics préconisent un objectif de traitement de la pression artérielle en cas d'hypertension aiguë sévère « autour du 95e percentile », alors que les anciennes recommandations préconisaient une réduction de la pression artérielle en dessous du 95e percentile chez les enfants hypertendus sans atteinte des organes cibles et en dessous du 90e percentile chez les enfants présentant une atteinte des organes cibles, une hypertension secondaire et/ou des pathologies concomitantes comme une maladie rénale sous-jacente, une cardiopathie ou un diabète (1, 2).
Chez les patients en urgence hypertensive, la pression artérielle doit être abaissée progressivement, sur plusieurs jours plutôt qu'en quelques heures. Les patients souffrant d'hypertension chronique en particulier possèdent des mécanismes d'autorégulation cérébrale adaptés pour protéger le cerveau des lésions ischémiques, qui ne tolèrent pas une baisse rapide de la pression artérielle. Ainsi, une diminution rapide de la pression artérielle peut entraîner une hypoperfusion et une ischémie cérébrales, ce qui, dans certains cas, peut provoquer un dysfonctionnement neurologique temporaire ou permanent. Une réduction rapide de la PA peut également entraîner une hypoperfusion et une ischémie rénales, aboutissant à une lésion rénale aiguë et potentiellement à une maladie rénale chronique.
Une approche raisonnable pour contrôler la pression artérielle chez les enfants présentant une hypertension aiguë sévère consiste à réduire la pression artérielle de 25% de la diminution totale prévue pendant les 8 à 12 premières heures, de la réduire de 25% supplémentaires pendant les 8 à 12 heures suivantes, puis de la réduire des 50% restants au cours des 24 heures suivantes (3); ainsi, la période de réduction contrôlée vers l'objectif tensionnel est d'environ 48 heures. Il peut être difficile d'atteindre l'objectif tensionnel au cours des 48 premières heures, notamment chez les patients atteints d'hypertension secondaire; un traitement supplémentaire peut être nécessaire les jours suivants pour réduire adéquatement la pression artérielle.
Tous les patients en urgence hypertensive nécessitent un accès intraveineux pour l'administration de médicaments et de liquides. L'accès artériel est optimal pour une surveillance continue de la pression artérielle en unité de soins intensifs, au service des urgences ou dans un autre lieu de soins. Lors du traitement initial, les antihypertenseurs intraveineux tels que la nicardipine (en perfusion continue) et le labétalol (en perfusion continue ou en doses intermittentes) sont préférés car ils sont fiables, agissent rapidement et peuvent être titrés assez rapidement pour atteindre les objectifs tensionnels. D'autres options potentielles comprennent l'esmolol ou le nitroprussiate en perfusion et l'hydralazine intermittente.
Une fois la pression artérielle initialement contrôlée par des médicaments intraveineux à action rapide, les patients passent à des antihypertenseurs oraux. Le choix de l'agent oral dépend de la réponse initiale aux agents intraveineux, de la cause de l'hypertension aiguë sévère et d'autres caractéristiques du patient. Les agents oraux peuvent également être envisagés pour le contrôle initial de la pression artérielle si aucune complication mettant la vie en danger n'est présente et s'ils peuvent être tolérés par le patient, ou si l'accès intraveineux est difficile ou retardé (4). (Voir les tableaux Médicaments par voie intraveineuse chez l'enfant présentant une hypertension sévère et une symptomatologie de lésions des organes cibles et Médicaments oraux chez les enfants atteints d'HTA sévère asymptomatique.)
Médicaments par voie intraveineuse chez l'enfant présentant une hypertension sévère et une symptomatologie de lésions des organes cibles
Médicaments (classe) | Dose | Effets indésirables | Commentaires |
|---|---|---|---|
Médicaments de première intention | |||
Labétalol (bloqueur alpha- et bêta-adrénergique combiné) | Perfusion: 0,25–3 mg/kg/heure IV; commencer à une dose faible et titrer progressivement selon les besoins pour contrôler la pression artérielle Bolus: 0,2–1 mg/kg IV toutes les 10 à 20 minutes, augmentant jusqu'à 40 mg/dose si nécessaire | Peut provoquer une bradycardie, un wheezing | Des contre-indications ou précautions relatives doivent être respectées en cas d'asthme ou d'insuffisance cardiaque. |
Nicardipine (inhibiteur calcique) | Perfusion: initialement 0,5–1 mcg/kg/minute IV (on peut administrer un bolus initial unique de 30 mcg/kg sans dépasser 2 mg avant la perfusion) titrer vers le haut toutes les 15 à 30 minutes jusqu'à un maximum de 4 mcg/kg/minute | Peut provoquer une tachycardie réflexe Peut augmenter les taux de la cyclosporine/tacrolimus | La nicardipine est préférable chez les nourrissons, les enfants qui ont une maladie pulmonaire ou les enfants qui ont un asthme important. |
Médicaments de seconde intention | |||
Hydralazine (vasodilatateur direct) | Bolus: 0,1–0,2 mg/kg jusqu'à 0,4 mg/kg par dose IV toutes les 4 à 6 heures, dose maximale 20 mg (peut être administré IM mais a un début d'action encore plus lent) | Tachycardie, céphalées | L'hydralazine n'est administrée qu'en bolus car son temps d'action prolongé (4 heures) n'est pas aussi utile dans les situations d'urgence. La réponse à ce médicament varie en termes d'effet et de rapidité. |
Nitroprussiate de sodium (vasodilatateur direct) | Perfusion: à partir de 0,3 à 0,5 mcg/kg/minute IV augmentation toutes les 3 à 5 minutes selon les besoins jusqu'à une dose maximale de 10 mcg/kg/minute (dose typique 3 à 4 mcg/kg/minute) | Intoxication par le cyanure en cas d'utilisation prolongée (> 72 heures) ou d'insuffisance rénale Peut augmenter la pression intracrânienne | Ce médicament nécessite une surveillance et un titrage minutieux. |
Médicaments de deuxième ou troisième ligne | |||
Esmolol (bêta-bloqueur adrénergique) | Perfusion: 100–500 mcg/kg/minute IV | Peut provoquer une bradycardie profonde | L'esmolol est à très courte durée d'action, une perfusion constante est donc nécessaire. Ce médicament est contre-indiqué si un phéochromocytome est possible. |
Énalaprilat (inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine) | Nourrissons et enfants (dose en bolus): 5–10 mcg/kg/dose toutes les 8–24 heures Adolescents et adultes (dose en bolus): 0,625–1,25 mg toutes les 6 heures | À utiliser avec prudence en cas de suspicion d'hypertension rénovasculaire et d'insuffisance rénale aiguë ou chronique; contre-indiqué pendant la grossesse | Le début d'action est de 15 minutes. |
Médicaments oraux chez les enfants atteints d'HTA sévère asymptomatique
Médicaments (classe) | Dose | Effets indésirables | Commentaires |
|---|---|---|---|
Clonidine (alpha-agoniste central) | Chez l'enfant de < 12 ans, baser la posologie sur le poids: dose initiale 2–5 mcg/kg toutes les 6 à 8 heures ajustée jusqu'à 10 mcg/kg; la dose maximale peut être administrée jusqu'à 4 fois/jour Chez les enfants de ≥ 12 ans, utiliser un schéma posologique fixe: 0,1 mg 2 fois/jour augmenté de 0,1 mg/jour selon les besoins jusqu'à 0,4 mg 2 fois/jour | Somnolence, fatigue, vertiges, bouche sèche | La clonidine ne doit pas être arrêtée brutalement. |
Hydralazine (vasodilatateur) | Dose initiale 0,25 mg/kg toutes les 6 à 8 heures augmentée selon les besoins jusqu'à un maximum de 25 mg toutes les 6 heures | Tachycardie, céphalées | L'hydralazine a une demi-vie variable qui est génétiquement déterminée. Des ajustements de la posologie sont nécessaires chez l'enfant qui a un dysfonctionnement rénal. |
Isradipine (inhibiteur calcique) | Dose initiale 0,05 à 0,1 mg/kg toutes les 6 à 8 heures jusqu'à 5 mg en utilisant les gélules à libération immédiate | Effets indésirables fréquents: bouffées de chaleur, œdème périphérique Effets indésirables graves: angio-œdème/œdème de Quincke | L'isradipine provoque une réponse exagérée chez les patients qui prennent des antifongiques azolés. |
Minoxidil (vasodilatateur direct) | 0,1 à 0,2 mg/kg 1 fois/jour jusqu'à 10 mg (peut augmenter toutes les 8 à 12 heures) | Effets indésirables fréquents: vertiges, hypotension prolongée, rétention d'eau Effets indésirables graves: insuffisance cardiaque, œdème pulmonaire, syndrome de Stevens-Johnson | Le minoxidil est le vasodilatateur oral le plus puissant avec une très longue durée d'action et ses effets sont difficiles à inverser. Le minoxidil est contre-indiqué dans l'infarctus du myocarde ou le phéochromocytome. Ce médicament provoque une tachycardie et une rétention hydrique réflexes importantes, il peut donc être nécessaire de l'utiliser avec un bêta-bloqueur et un diurétique. Des ajustements de la posologie sont nécessaires chez l'enfant qui a un dysfonctionnement rénal. |
Références pour le traitement
1. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(2 Suppl 4th Report):555-576.
2. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents [published correction appears in Pediatrics 2017 Dec;140(6):e20173035. doi: 10.1542/peds.2017-3035] [published correction appears in Pediatrics 2018 Sep;142(3):e20181739. doi: 10.1542/peds.2018-1739]. Pediatrics 2017;140(3):e20171904. doi:10.1542/peds.2017-1904
3. Flynn JT, Tullus K. Severe hypertension in children and adolescents: pathophysiology and treatment [published correction appears in Pediatr Nephrol 2012 Mar;27(3):503-4. Dosage article in article text]. Pediatr Nephrol 2009;24(6):1101-1112. doi:10.1007/s00467-008-1000-1
4. Stein DR, Ferguson MA. Evaluation and treatment of hypertensive crises in children. Integr Blood Press Control 2016;9:49-58. Published 2016 Mar 16. doi:10.2147/IBPC.S50640
Points clés
Les urgences hypertensives correspondent à un dysfonctionnement d'un organe cible provoqué par une PA élevée.
Admettre en unité de soins intensifs et consulter un spécialiste de l'hypertension pédiatrique, traiter par thérapie IV, mais ne pas retarder le traitement si ces actifs ne sont pas immédiatement disponibles.
Les médicaments de première intention préférés sont le labétalol IV et la nicardipine.
L'objectif du traitement initial est d'abaisser la PA pour arrêter rapidement les lésions des organes cibles, mais pas au point de provoquer une hypoperfusion.
La PA doit être abaissée de 25% toutes les 8 heures jusqu'à atteindre le 95e percentile et jusqu'à la disparition de tout symptôme de dysfonctionnement d'organe cible associé.
Une évaluation rapide de la cause de l'urgence hypertensive et des effets potentiels sur les organes cibles est justifiée.
Les enfants qui développent une urgence hypertensive sévère en plus de leur hypertension chronique doivent être traité plus prudemment pour abaisser leur PA.
