Hypertension chez les enfants

Par définition, la cause de l'HTA primitive n'est pas connue, c'est pourquoi il s'agit d'un diagnostic d'exclusion. Cependant, elle est considérée être plus fréquente chez les enfants qui

• Sont en surpoids ou obèses (facteur de risque le plus important d'hypertension primitive)

• Ont des antécédents familiaux d'hypertension

• Sont de sexe masculin

• Sont mexicains-américains ou noirs non-hispaniques (aux États-Unis)

• Ont une vie sédentaire

• Ont des habitudes alimentaires malsaines (p. ex., un apport élevé en sel et en calories)

• Ont eu divers facteurs intra-utérins (p. ex., entraînant un faible poids de naissance, une prématurité, ou étaient petits pour l'âge gestationnel)

• Ont des facteurs de risque sociaux (p. ex., maltraitance des enfants, violence familiale et/ou interpersonnelle, insécurité alimentaire et/ou du logement, le nombre, la durée et la gravité de ces facteurs ont un effet cumulatif)

L'hypertension secondaire a une cause identifiable; l'hypertension peut être réversible si la cause est résolue.

Les causes les plus fréquentes chez les nourrissons et chez l'enfant sont les suivantes

• Maladie rénale du parenchyme (p. ex., glomérulonéphrite, pyélonéphrite, néphropathie de reflux) ou anomalies structurelles rénales (p. ex., uropathie obstructive, polykystose rénale, reins dysplasiques)

• Maladie rénovasculaire (p. ex., sténose de l'artère rénale, thrombose de la veine rénale)

• Maladie cardiovasculaire (p. ex., coarctation de l'aorte, fistule artérioveineuse)

• Maladie endocrinienne (p. ex., hyperthyroïdie, excès de minéralocorticoïdes, corticostéroïde en excès, catécholamine en excès)

Les autres causes d'hypertension secondaire comprennent

• Troubles respiratoires du sommeil

• Causes neurologiques (p. ex., augmentation de la pression intracrânienne)

• Médicaments (p. ex., glucocorticoïdes, stéroïdes anabolisants, stimulants, contraceptifs oraux, nicotine, caféine, certaines drogues illicites)

• Stress ou douleur psychologique

• Diverses causes (p. ex., neuroblastome, sclérose tubéreuse de Bourneville, tumeur de Wilms)

L'hypertension orthopédique est liée à la traction ou au plâtre d'un membre inférieur, habituellement après une fracture du fémur. Ce type d'hypertension est supposé être causé par une pression sur le nerf fémoral.

Les complications de l'hypertension pédiatrique peuvent être

• Aiguë

• Chronique

Les complications aiguës de l'HTA chez l'enfant sont relativement rares et sont habituellement liées à des urgences hypertensives, dans lesquelles un dysfonctionnement ou des lésions d'un organe terminal sont présents. Les organes atteints comprennent le système nerveux central (cause d'encéphalopathie, dont convulsions, léthargie et/ou coma), le cœur (cause d'insuffisance cardiaque), les yeux (œdème papillaire, hémorragies rétiniennes) et les reins (cause d'insuffisance rénale).

Les complications chroniques de l'hypertension chez les enfants sont rares et lorsqu'elles sont présentes, elles ne surviennent généralement qu'à la fin de l'adolescence ou au début de l'âge adulte. Les complications de l'HTA chronique chez l'adulte, dont les coronaropathies, l'insuffisance cardiaque, les accidents vasculaires cérébraux ischémiques et les néphropathies hypertensives, surviennent rarement, voire jamais, chez l'enfant. Cependant, il existe des signes chez l'enfant qui semblent pouvoir prédire le développement ultérieur de ces complications. Le prédicteur le mieux étudié et le plus précis est le développement d'une hypertrophie ventriculaire gauche (diagnostiquée par l'échocardiographie). Lorsqu'elle est normalisée par rapport à la taille, à l'âge et au sexe, une masse du VG > 51 g/m² est considérée comme excessive. Ce signe est une raison évident de commencer un traitement antihypertenseur pendant l'enfance.

Une autre élément observé chez certains enfants hypertendus est considérée comme un facteur de risque de maladie cardiovasculaire à l'âge adulte il s'agit de l'épaisseur de l'intima-média, mesurée par des techniques ultrasonores sensibles. Chez l'enfant atteint de maladie rénale chronique, l'HTA a été associée à une baisse plus importante de la fonction rénale et à une augmentation de l'excrétion urinaire de l'albumine, un marqueur des lésions rénales. Enfin, il existe des preuves préliminaires suggérant que l'HTA provoque des déficits de la fonction neurocognitive, mais ces rapports sont très limités.

1. 1. O'Neill JA, Berkowitz H, Fellows KJ, Harmon CM: Midaortic syndrome and hypertension in childhood. J Pediatr Surg 30(2):164–171; discussion 171-2, 1995. doi: 10.1016/0022-3468(95)90555-3

Aujourd'hui, la plupart des dépistages de la PA sont effectués à l'aide de dispositifs oscillométriques, car ils sont faciles à utiliser, réduisent les biais observateurs et sont mieux tolérés par les jeunes enfants et les nourrissons. Les mesures effectuées avec un appareil oscillométrique sont généralement plus élevées que les mesures obtenues par auscultation, donc toute mesure ≥ 90e percentile doit être confirmée par l'auscultation.

Selon l'American Academy of Pediatrics' (AAP) 2017 guidelines for high blood pressure in children and adolescents, une surveillance systématique de la PA doit être effectuée chaque année à partir de l'âge de 3 ans. Si la PA est inférieure au 90e percentile ou inférieure à la valeur de la PA nécessitant une évaluation supplémentaire selon les recommandations de l'AAP, la mesure est poursuivie annuellement. Les enfants présentant des facteurs de risque d'hypertension, tels qu'une maladie rénale, une maladie cardiaque ou des antécédents néonataux importants, doivent être évalués plus tôt et plus fréquemment, à chaque consultation.

Pour simplifier le dépistage, les lignes directrices de l'AAP fournissent des valeurs de PA pour chaque âge qui, bien que non diagnostiques de l'hypertension, indiquent la nécessité d'une évaluation plus approfondie (voir tableau Dépistage des valeurs de la pression artérielle chez les enfants qui auront besoin d'une évaluation supplémentaire). Ces valeurs représentent la PA du 90e percentile pour la cohorte de taille la plus petite à chaque âge de 1 à 12 ans, de sorte que les praticiens du dépistage n'ont pas besoin de déterminer des percentiles de PA précis pour chaque enfant. Une évaluation plus poussée commence généralement par des mesures répétées et le calcul du percentile de PA réel (voir tableau Classification de la pression artérielle chez l'enfant), puis un suivi par un médecin (si le dépistage est effectué par d'autres membres du personnel).

Les enfants qui ont une PA entre le 90e et le 95e percentile doivent être recontrôlés par auscultation dans les 6 mois parce que 50 à 70% reviennent à la normale. Si la PA reste élevée après 6 mois, des changements de style de vie (p. ex., régime, activité, perte de poids si nécessaire) doivent être recommandés et des mesures de la PA des membres supérieurs et inférieurs doivent être prises. Si la PA reste élevée au cours des 6 mois suivants, une surveillance ambulatoire de la PA sur 24 heures peut être effectuée, si possible, ou le patient peut être adressé à un spécialiste. Cependant, si pendant ce temps la PA revient en dessous du 90e percentile, le calendrier annuel de surveillance peut être repris.

Si les mesures sont de manière cohérente ≥ 95e percentile mais < 95e percentile + 12 mmHg, les enfants doivent être considérés comme ayant une hypertension de stade 1 (voir aussi tableau Classification de la pression artérielle chez l'enfant). Les mesures qui sont ≥ 95e percentile + 12 mmHg ou ≥ 140/90, selon la valeur la plus basse, représentent une HTA de stade 2.

Les enfants qui ont une hypertension de stade 1 doivent être réexaminés dans les 1 à 2 semaines. Si la PA reste au stade 1, des mesures de la PA des membres supérieurs et inférieurs doivent être effectuées, ainsi qu'une analyse d'urine et des changements de style de vie recommandés. La PA doit être revérifiée dans les 2 à 3 mois et si elle est encore au stade 1, les enfants doivent être adressés à un spécialiste pour évaluation, notamment pour détermination de la cause. Les enfants qui présentent une hypertension de stade 2 ou une hypertension de stade 1 présentant des symptômes doivent être immédiatement adressés aux urgences ou à un pédiatre pour une éventuelle hospitalisation.

Des tests spécifiques doivent être effectués pour tous les troubles suspectés en fonction de l'anamnèse et de l'examen clinique (p. ex., tests de la fonction thyroïdienne si une hyperthyroïdie est suspectée).

En outre, la plupart des médecins effectuent une évaluation biologique initiale qui comprend la mesure de l'azote uréique du sang sérique, de la créatinine et des électrolytes; un profil lipidique à jeun; une analyse d'urine; et, en particulier en cas d'HTA à un jeune âge ou en cas d'antécédents d'urines ou de fonction rénale anormales, une échographie rénale. Cependant, une approche plus ciblée peut être utilisée en fonction de l'âge, des symptômes et des facteurs de risque (voir aussi 2017 AAP guidelines).

Les enfants de ≥ 6 ans et les adolescents qui ont une hypertension asymptomatique de stade 1 et des antécédents familiaux d'hypertension, qui sont en surpoids ou obèses, et qui n'ont pas d'antécédents ou d'examen clinique évocateurs ne nécessitent pas d'évaluation approfondie de l'hypertension secondaire. Les tests initiaux de ces enfants peuvent être simplifiés pour inclure la mesure de l'urée, de la créatinine, des électrolytes et du calcium et un test urinaire par bandelette urinaire. Si ces résultats sont normaux et qu'il n'y a pas de différence entre les mesures de la PA des membres supérieurs et inférieurs, les changements de régime et de style de vie (p. ex., activité, perte de poids si nécessaire) doivent être commencés et les enfants doivent être réévalués dans les 6 mois. Si la PA reste élevée et que le poids est inchangé ou a augmenté au bout de 6 mois, un bilan complémentaire doit être effectué pour rechercher d'autres facteurs causaux de l'HTA. Les enfants qui ont une hypertension asymptomatique de stade 1 pour 3 lectures mais sans antécédents familiaux et qui ne sont pas en surpoids doivent subir cette évaluation dans un délai d'un mois ou deux. Les enfants et les adolescents qui ont une hypertension de stade 2 ou une hypertension de stade 1 avec des symptômes doivent être immédiatement évalués.

Une évaluation plus approfondie comprend les tests suivants:

• Bilan métabolique à jeun complet (dont le glucose, les enzymes hépatiques et le bilan lipidique) et l'hémoglobine glycosylée (HbA1c, pour le prédiabète)

• Échocardiographie (pour l'hypertrophie ventriculaire gauche)

• Rapport albuminurie:créatininurie et analyse d'urine

• Échographie rénale

Si les résultats des tests sont normaux, les modifications du régime alimentaire et du mode de vie sont poursuivies pendant 6 mois supplémentaires et une consultation avec un nutritionniste peut être suggérée. Cependant, s'il existe des signes de comorbidité, la PA reste élevée et le poids n'a pas diminué, un traitement médicamenteux doit être envisagé.

Les enfants de < 6 ans qui ne sont pas en surpoids et qui n'ont pas d'antécédents familiaux d'hypertension, tous les enfants de ≤ 3 ans et ceux qui ont une hypertension de stade 1 avec des symptômes ou une hypertension de stade 2 doivent subir un bilan initial plus complet, en gardant à l'esprit que plus la PA est élevée et plus l'enfant est jeune, plus souvent une cause d'hypertension secondaire sera retrouvé. Enfin, les enfants âgés de 3 à 6 ans en surpoids et qui ont des antécédents familiaux d'hypertension doivent subir cette évaluation avant de permettre de ne modifier que leur mode de vie. Ces enfants doivent subir les tests suivants:

• Pannel métabolique complet

• Numération formule sanguine

• Analyse d'urines

• Rapport albuminurie/créatininurie

• Activité rénine et aldostérone plasmatique

• Tests des fonctions thyroïdiennes

• Évaluation de l'activité des catécholamines (p. ex., en mesurant les métanéphrines plasmatiques libres)

• Échographie rénale avec flux Doppler

• Échocardiographie

L'autre option pour ces enfants est un recours précoce à un néphrologue pédiatrique, car la plupart des causes fréquentes d'hypertension secondaire chez l'enfant sont d'origine rénale. Un néphrologue pédiatrique ferait cette même évaluation avec d'autres imageries rénales telles qu'une scintigraphie rénale à l'acide dimercaptosuccinique marqué au technétium-99m (pour rechercher une cicatrisation rénale) et/ou une angiographie par soustraction numérique (pour évaluer une maladie vasculaire rénale).

Un traitement médicamenteux immédiat est généralement débuté (associé à des changements de style de vie) chez les enfants atteints de

• Hypertension symptomatique de tout stade ou niveau

• Stade 1 de l'hypertension avec tout signe de dysfonctionnement ou de lésions des organes

• Hypertension de stade 2, même avec un facteur de risque évident et modifiable (p. ex., obésité), qui doit être traité pendant que la PA est contrôlée

• Tout stade de l'HTA en cas de maladie rénale chronique, de diabète ou de maladie cardiaque

Chez l'enfant présentant une hypertension normale ou limite ou une hypertension de stade 1 sans symptômes ou des dysfonctionnement des organes finaux, des changements de style de vie sont initiés, et si ceux-ci n'abaissent pas suffisamment la PA en environ 6 mois, un traitement médicamenteux sera nécessaire.

Généralement, le traitement médicamenteux doit commencer par un seul médicament à la limite inférieure de sa posologie et augmenté toutes les 1 à 4 semaines jusqu'à ce que la PA soit contrôlée, que la limite supérieure de la posologie soit approchée ou que des effets indésirables se produisent qui affectent l'utilisation du médicament. À ce stade, si l'objectif de PA n'a pas été atteint, un deuxième médicament peut être ajouté et titré comme avec le médicament initial. Les classes de médicaments oraux utilisés pour traiter l'hypertension comprennent

• Modificateurs adrénergiques (bêta et alpha-antagonistes, alpha-2-agonistes, bêta-bloqueurs)

• Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA)

• Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II

• Inhibiteurs calciques

• Diurétiques thiazidiques

• Vasodilatateurs

Pour une discussion plus détaillée de chaque classe et de ses médicaments spécifiques, voir Médicaments antihypertenseurs chez l'enfant.

La thérapie orale en cas d'hypertension persistante chez les enfants doit généralement commencer par un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) ou un inhibiteur calcique. (Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II sont tout aussi efficaces et ne provoquent pas de toux, mais il existe plus de données chez les enfants sur l'utilisation des inhibiteurs de l'ECA.) Les deux classes de médicaments peuvent être administrées en une seule dose quotidienne et semblent être tout aussi efficaces. Les inhibiteurs de l'ECA doivent être utilisés en cas de maladie rénale chronique ou de diabète, car ces médicaments peuvent également protéger les reins. Les inhibiteurs calciques doivent être utilisés chez les filles en période de menstruation en cas de risque de grossesse parce que les inhibiteurs de l'ECA et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ont des effets importants sur le fœtus. Les inhibiteurs calciques n'ont pas non plus d'effet significatif sur la chimie du sang. Les diurétiques thiazidiques ont été utilisés comme traitement initial, mais l'apport en sel chez les adolescents est habituellement si élevé qu'ils sont rarement efficaces.

Si le traitement initial par un seul médicament ne permet pas d'obtenir la PA cible, un deuxième médicament doit être ajouté. Si le premier médicament est un inhibiteur de l'ECA ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II, les diurétiques thiazidiques ont prouvé leur efficacité en tant que second médicament, mais un inhibiteur calcique pourrait être ajouté à la place. Si le premier médicament est un inhibiteur calcique, un inhibiteur de l'ECA ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II sera habituellement considéré comme un second médicament, mais en cas de risque de grossesse, il faut les éviter et un diurétique thiazidique ou un autre médicament peuvent être essayés à la place. Si un diurétique thiazidique est utilisé, la chlorthalidone est idéale car elle peut être administrée 1 fois/jour. Sauf dans des conditions particulières, les vasodilatateurs et les alpha- et bêta-bloqueurs sont des médicaments de 3e ligne, qui, si nécessaire, doivent être utilisés après consultation d'un spécialiste.

1. 1. Yang Q, Zhang Z, Kukline EV, et al: Sodium intake and blood pressure among US children and adolescents. Pediatrics 130(4): 611–619, 2012. doi: 10.1542/peds.2011-3870