Le Manuel Merck

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Examen cardiovasculaire

Par

Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan;


Jessica I. Gupta

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

Dernière révision totale juin 2019| Dernière modification du contenu juin 2019
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Un examen général complet est indispensable pour détecter les effets périphériques et systémiques des maladies cardiaques et l'existence d'une maladie extracardiaque pouvant affecter le cœur. L'examen clinique comprend:

  • La mesure des paramètres vitaux

  • La palpation des pouls et l'auscultation

  • L'observation des veines

  • L'inspection et palpation thoraciques

  • La percussion, la palpation et l'auscultation cardiaque

  • L'examen pulmonaire, dont la percussion, la palpation et l'auscultation

  • L'examen de l'abdomen et des membres

L'auscultation cardiaque est traitée dans une rubrique distincte. Malgré l'utilisation sans cesse croissante de l'imagerie cardiaque, l'auscultation au lit du malade reste utile car elle est toujours disponible et peut être répétée aussi souvent que désiré, sans frais.

Signes vitaux

Les signes vitaux comprennent

  • Pression artérielle

  • Fréquence et rythme cardiaques

  • Fréquence respiratoire

  • Température

La pression artérielle est mesurée à chaque bras et, en cas de suspicion de troubles cardiaques congénitaux ou des maladies des vaisseaux périphériques, aux deux jambes. La partie gonflable d'un brassard bien adapté recouvre 80% du tour du membre et 40% de sa longueur. Le premier son entendu lors de la décompression du brassard indique la pression systolique; la disparition du son correspond à la pression diastolique (5e phase des bruits de Korotkoff). Une différence de pression allant jusqu'à 15 mmHg entre les bras droit et gauche est normale; une plus grande différence fait évoquer une anomalie vasculaire (p. ex., dissection de l'aorte thoracique) ou un trouble vasculaire périphérique. La pression au niveau des jambes dépasse habituellement de 20 mmHg celle des bras. Pour obtenir une mesure précise de la pression artérielle, le patient doit

  • Être assis sur une chaise (et non sur la table d'examen) pendant > 5 minutes, les pieds sur le sol, le dos soutenu

  • Le membre doit être porté et maintenu au niveau du cœur sans vêtement recouvrant la zone de pose du brassard

  • S'abstenir de faire de l'exercice, de consommer de la caféine ou de fumer pendant au moins 30 minutes avant que la mesure ne soit effectuée

La fréquence et le rythme cardiaques sont évalués par la palpation du pouls carotidien ou radial ou par l'auscultation cardiaque en cas de suspicion de troubles du rythme; certains battements pendant des troubles du rythme peuvent être audibles mais ne pas générer de pouls palpable.

Une anomalie de la fréquence respiratoire peut indiquer une décompensation cardiaque ou une affection pulmonaire primitive. La fréquence cardiaque augmente en cas d'insuffisance cardiaque ou d'anxiété et baisse ou devient intermittente chez le moribond. Une respiration superficielle rapide peut signifier une douleur pleurale.

La température peut s'élever durant un rhumatisme articulaire aigu ou une infection cardiaque (p. ex., endocardite). Après un infarctus du myocarde, une fièvre peu élevée est très fréquente. D'autres causes ne sont recherchées que si la fièvre persiste > 72 h.

Index cheville-bras

L'index cheville-bras correspond au rapport de la pression artérielle systolique au niveau de la cheville à celle du bras. Lorsque le patient est couché, la pression artérielle à la cheville est mesurée à la fois au niveau de l'artère dorsale et tibiale postérieure et la pression artérielle brachiale est mesurée aux deux bras au niveau de l'artère brachiale. L'indice est calculé pour chaque membre inférieur en divisant la pression la plus élevée de l'artère dorsale du pied ou de la tibiale postérieure au niveau de cette extrémité par la plus élevée des 2 pressions systoliques de l'artère brachiale. Ce rapport est habituellement > 1. Une sonde Doppler peut être utilisée pour mesurer la pression artérielle à la cheville si les pouls pédieux ne sont pas facilement palpables.

Un index cheville-bras bas (≤ 0,90) indique une artériopathie périphérique qui peut être classée comme légère (0,71 à 0,90), modérée (0,41 à 0,70), ou sévère (≤ 0,40). Un indice élevé (> 1,30) peut indiquer que les vaisseaux de la jambe sont non compressibles, comme cela peut se produire dans des pathologies associées à la calcification des vaisseaux sanguins, p. ex., diabète, maladie rénale au stade terminal et artériosclérose de Mönckeberg. Un index élevé peut suggérer que d'autres examens vasculaires soient nécessaires (index orteil-bras ou examens duplex artériel).

Modifications orthostatiques

La PA et la fréquence cardiaque s'évaluent en positions couchée, assise et debout; avec un intervalle d'1 minute entre chaque changement de position. Une différence de pression artérielle 10 mmHg et une modification de la fréquence cardiaque de 20 battements par minute sont normales; la différence de pression artérielle tend à être un peu plus importante chez les personnes âgées en raison de la perte d'élasticité vasculaire.

Pouls paradoxal

Normalement pendant l'inspiration, la diminution de la PA systolique peut aller jusqu'à 10 mmHg et le pouls augmente pour compenser. Une exagération de cette réponse normale avec une plus grande diminution de la pression artérielle systolique ou un affaiblissement du pouls pendant l'inspiration est considérée comme un pouls paradoxal. Le pouls paradoxal est observé dans

La PA baisse pendant l'inspiration car la pression intrathoracique négative augmente le retour veineux et donc le remplissage du ventricule droit; de ce fait, le septum interventriculaire bombe légèrement dans la chambre de chasse du ventricule gauche, diminuant le débit cardiaque et donc la PA. Ce mécanisme (et la baisse de la PA systolique) est exagéré dans les maladies qui causent une pression intrathoracique négative élevée (p. ex., asthme) ou qui restreignent le remplissage du ventricule droit (p. ex., tamponnade cardiaque, cardiomyopathie) ou la circulation sanguine (p. ex., embolie pulmonaire).

Le pouls paradoxal est quantifié en gonflant le brassard juste au-dessus de la PA systolique et en le dégonflant très lentement (p. ex., 2 mmHg/battement). On prend note de la pression correspondant aux premiers bruits de Korotkoff audibles (au début, seulement pendant l'expiration) puis quand ils deviennent permanents. La différence entre les pressions représente la " quantité " de pouls paradoxal.

Pouls

Pouls périphériques

Les principaux pouls périphériques des bras et des jambes sont palpés à la recherche de symétrie et de volume (intensité). L'élasticité de la paroi artérielle est notée. L'absence de pouls fait évoquer une artériopathie (p. ex., athérosclérose) ou une embolie systémique. Les pouls périphériques peuvent être difficilement palpables chez le patient obèse ou musclé. Le pouls présente une montée rapide puis s'effondre dans les maladies à circulation artérielle rapide (p. ex., communication artérioveineuse, insuffisance aortique). Le pouls est rapide et bondissant dans l'hyperthyroïdie et les états hypermétaboliques; il est lent et mou dans l'hypothyroïdie. Si les pouls sont asymétriques, l'auscultation des vaisseaux périphériques peut détecter un souffle dû à une sténose.

Pouls carotidiens

L'observation, la palpation et l'auscultation des deux pouls carotidiens peuvent suggérer un trouble spécifique (voir tableau Amplitude du pouls carotidien et troubles associés). Le vieillissement et l'artériosclérose entraînent une rigidité des vaisseaux qui tend à masquer les signes caractéristiques. Chez le très jeune enfant, le pouls carotidien peut être normal, même en présence d'un rétrécissement aortique sévère.

L'auscultation des artères carotides permet de différencier les souffles des bruits surajoutés. Les souffles cardiaques proviennent du cœur ou des gros vaisseaux et sont habituellement plus marqués au-dessus de la région précordiale supérieure, puis s'affaiblissent vers le cou. Les souffles vasculaires, plus aigus, ne sont entendus qu'au niveau des artères et semblent plus superficiels. On doit faire la distinction entre souffle artériel et " hum " veineux. Contrairement au souffle artériel, le " hum " veineux est habituellement continu, mieux entendu sur le patient assis ou debout et disparaît à la compression de la veine jugulaire interne homolatérale.

Tableau
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Amplitude du pouls carotidien et troubles associés

Amplitude du pouls carotidien

Trouble associé

Bondissant et proéminent

HTA

États hypermétaboliques

Troubles accompagnés d'une augmentation et d'une chute rapides de la PA (p. ex., persistance du canal artériel)

Saccadé, avec expansion complète suivie d'un effondrement brutal (pouls de Corrigan ou pouls en coup de bélier)

D'amplitude et de volume faibles avec un pic retardé

Rétrécissement aortique (obstruant la sortie du ventricule gauche)

À double pic (bifide) avec une montée rapide

Bifide avec montée normale ou retardée

Association d'une insuffisance et d'un rétrécissement aortiques

Diminution unilatérale ou bilatérale, souvent avec un souffle systolique

Sténose carotidienne extracrânienne due à l'athérosclérose

Veines

Veines périphériques

Les veines périphériques sont examinées à la recherche de varicosités, de malformations artérioveineuses et de shunts, et d'une inflammation et d'une douleur à la palpation dues à une thrombophlébite. Une malformation artérioveineuse ou un shunt se traduit (à l'auscultation) par un souffle continu, et souvent, à la palpation, par un frémissement (thrill) (car, en systole et en diastole, les résistances sont toujours plus basses au niveau veineux qu'au niveau artériel).

Veines du cou

L'examen des veines du cou permet d'évaluer la hauteur et la forme du pouls veineux. La hauteur est proportionnelle à la pression auriculaire droite, la forme de l'onde reflète les événements du cycle cardiaque; toutes deux sont observées au mieux au niveau de la veine jugulaire interne.

Les veines jugulaires sont habituellement examinées le patient assis à 45°. Le sommet du pouls veineux est normalement juste au-dessus des clavicules (limite supérieure normale: 4 cm au-dessus de la fourchette sternale dans le plan vertical). Le pouls veineux est élevé dans l'insuffisance cardiaque, une surcharge volémique, la tamponnade cardiaque, la péricardite constrictive, le rétrécissement tricuspidien, l'obstruction de la veine cave supérieure ou la réduction de la compliance du ventricule droit. Dans les cas sévères, le pouls veineux peut s'étendre jusqu'à la mâchoire et son sommet ne peut être détecté que sur le patient assis droit ou debout. Le pouls veineux est faible en cas d'hypovolémie.

Normalement, le pouls veineux peut être brièvement augmenté par la pression de la main ferme sur l'abdomen (reflux hépatojugulaire ou abdominojugulaire); cette augmentation disparaît en quelques secondes (maximum 3 cycles respiratoires ou 15 s) malgré la pression sur l'abdomen (car un ventricule droit compliant augmente son volume systolique selon le mécanisme de Frank-Starling). Cependant, la colonne reste élevée (> 3 cm) pendant la pression abdominale dans les maladies entraînant une dilatation ventriculaire droite avec un ventricule droit peu compliant ou en cas d'obstruction au remplissage du ventricule droit par un rétrécissement tricuspidien ou une tumeur de l'oreillette droite.

Normalement, en inspiration, le pouls veineux diminue un peu durant l'inspiration puisque la diminution de la pression intrathoracique aspire le sang de la périphérie dans la veine cave. Une augmentation du pouls veineux à l'inspiration (signe de Kussmaül) survient typiquement dans la péricardite chronique constrictive, l'infarctus du myocarde du ventricule droit et la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), et habituellement dans l'insuffisance cardiaque et le rétrécissement tricuspidien.

Le pouls veineux jugulaire (voir figure Pouls veineux jugulaire normal) peut habituellement être visible à l'examen clinique mais il est mieux apprécié sur écran pendant la surveillance de la pression veineuse centrale.

Pouls veineux jugulaire normal

L'onde a est provoquée par la contraction de l'oreillette droite (systole) et est suivie de la descente x, qui est provoquée par la relaxation auriculaire. L'onde c, une interruption de la descente x, est due à la transmission du pouls carotidien et à une protrusion de la valvule tricuspide dans l'oreillette droite au moment où elle se ferme; elle est rarement discernable cliniquement. L'onde v est due au remplissage de l'oreillette droite pendant la systole ventriculaire (la valvule tricuspide est fermée). La descente y est liée au remplissage rapide du ventricule droit pendant la diastole ventriculaire avant la contraction de l'oreillette.

Pouls veineux jugulaire normal

Les ondes a sont augmentées dans l'hypertension artérielle pulmonaire et dans la sténose de la valvule tricuspide. Des ondes a géantes (ondes canon) sont visibles en cas de dissociation auriculoventriculaire, lorsque l'oreillette se contracte sur une valvule tricuspide fermée. Les ondes a disparaissent en cas de fibrillation auriculaire, elles sont accentuées quand la compliance du ventricule droit est mauvaise (p. ex., hypertension artérielle pulmonaire ou sténose pulmonaire). Les ondes v sont très proéminentes dans l'insuffisance tricuspide. La descente x est rapide dans la tamponnade cardiaque. Lorsque la compliance du ventricule droit est faible, la descente y est très abrupte, car l'abondante colonne veineuse faisant irruption dans le ventricule droit à l'ouverture de la valvule tricuspide est brusquement arrêtée par une paroi du ventricule droit rigide (dans la cardiomyopathie restrictive) ou par le péricarde (dans la péricardite constrictive).

Inspection et palpation du thorax

On inspecte la cage thoracique et toutes les impulsions cardiaques visibles. On palpe la région précordiale à la recherche des pulsations (déterminant l'impulsion apicale et donc la position de la pointe cardiaque) et de frémissements.

Inspection

Des déformations thoraciques peuvent survenir dans de nombreux troubles.

Les déformations thoraciques, telles que le thorax en bouclier et le thorax en carène (pectus carinatum, une proéminence du sternum similaire à celui d'un oiseau), peuvent être associées à un syndrome de Marfan (qui peut être accompagné d'une maladie de la racine de l'aorte ou de la valvule mitrale) ou à un syndrome de Noonan (qui peut être accompagné de sténose pulmonaire, communications interauriculaires ou cardiomyopathie hypertrophique). Rarement, une tuméfaction localisée à la partie supérieure du thorax indique un anévrisme aortique dû à la syphilis.

Le pectus excavatum (thorax en entonnoir, dépression sternale) avec une réduction du diamètre antéropostérieur du thorax et un rachis thoracique anormalement droit, peut être associé à des troubles héréditaires comprenant des anomalies cardiaques congénitales (p. ex., syndrome de Turner, syndrome de Noonan) et parfois à un syndrome de Marfan.

Palpation

En approchant le patient du côté droit, palper systématiquement le précordium avec le patient couché à un angle d'environ 30 à 45 degrés.

Le choc apical chez les sujets en bonne santé doit être palpable entre le 4e et le 5e espace intercostal juste médial par rapport à la ligne médio-claviculaire sur une zone < 2 à 3 cm de diamètre.

Un soulèvement médiothoracique, palpable sous le sternum et à sa gauche, évoque une hypertrophie sévère du ventricule droit. Parfois, au cours des maladies congénitales causant une hypertrophie sévère du ventricule droit, on voit la région précordiale bomber asymétriquement vers la gauche du sternum.

Une poussée soutenue à l'apex (aisément différenciée du soulèvement moins localisé et plus diffus de l'hypertrophie du ventricule droit) suggère une hypertrophie du ventricule gauche.

Des impulsions précordiales systoliques focales anormales peuvent parfois être perçues en cas d'anévrisme ventriculaire dyskinétique. Une impulsion systolique diffuse anormale soulève le precordium en cas d'insuffisance mitrale sévère. L'ascension se produit parce que l'oreillette gauche se dilate, provoquant le déplacement antérieur du cœur. Le ventricule gauche dilaté ou hypertrophié se traduit par un choc apical diffus et dévié en bas et à gauche (p. ex., en cas d'insuffisance mitrale).

Les frémissements sont une sensation palpable présente dans le cas de souffles particulièrement intenses. Leur emplacement suggère la cause (voir tableau Localisation des frémissements et troubles associés).

Tableau
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Localisation des frémissements et troubles associés

Localisation d'un frémissement

Trouble associé

Au-dessus de la base du cœur au 2e espace intercostal, juste à la droite du sternum, pendant la systole

À l'apex pendant la systole

À gauche du sternum au 2e espace intercostal

À gauche du sternum au 4e espace intercostal

La palpation d'une impulsion forte au 2e espace intercostal à gauche du sternum peut être due à une fermeture exagérée de la valvule pulmonaire en cas d'hypertension artérielle pulmonaire. Une impulsion systolique précoce similaire à l'apex cardiaque peut être due à la fermeture d'une valve mitrale sténosée; l'ouverture de la valvule sténosée peut parfois être ressentie au début de la diastole. Ces données correspondent, à l'auscultation, à l'augmentation du 1er bruit cardiaque et à un claquement d'ouverture de la sténose mitrale.

Examen des poumons

Les poumons sont examinés à la recherche de signes d'épanchement pleural et d'œdème pulmonaire, ce qui peut se produire avec des maladies cardiaques telles que l'insuffisance cardiaque. L'examen pulmonaire comprend la percussion, la palpation et l'auscultation.

La percussion est la première manœuvre physique utilisée pour détecter la présence et le niveau d'un épanchement pleural. La découverte à la percussion de zones de matité indique la présence de liquide sous-jacent ou, moins fréquemment, d'une condensation.

La palpation comprend la recherche d’un frémissement palpable (vibrations de la paroi thoracique ressenties quand le patient parle); le frémissement est diminué en cas d’épanchement pleural et de pneumothorax et augmenté en cas de condensation pulmonaire (p. ex., pneumonie lobaire).

L'auscultation des poumons est une composante importante de l'examen des patients présentant une suspicion de maladie cardiaque.

Le caractère et l'intensité du murmure vésiculaire sont utiles pour différencier troubles pulmonaires et troubles cardiaques. Les bruits adventiciels sont des bruits anormaux, tels que les crépitants, les ronchi, le wheezing et le stridor. Des craquements (auparavant appelés râles) et un wheezing sont des sons pulmonaires anormaux qui peuvent être observés en cas d'insuffisance cardiaque, comme dans le cas de maladies non cardiaques.

  • Les crépitants sont des bruits adventiciels discontinus. Les crépitants fins sont des sons courts de tonalité élevée; les crépitants plus gros sont des bruits de plus longue durée et plus graves. Les crépitants ont été comparés au bruit du plastique froissé et peuvent être simulés par le frottement des cheveux entre 2 doigts près de l'oreille. Ils apparaissent le plus souvent à l'occasion d'une atélectasie, de remplissage alvéolaire (p. ex., dans l'œdème du poumon dans l'insuffisance cardiaque), et de pathologie pulmonaire interstitielle (p. ex., fibrose pulmonaire); ils traduisent l'ouverture des alvéoles collabées.

  • Le wheezing est un bruit musical et sifflant plus prononcé à l'expiration qu'à l'inspiration. Le wheezing est un signe clinique ou un symptôme habituellement associé à une dyspnée. Des wheezings sont le plus souvent dus à l'asthme, mais ils peuvent également être observés en cas de maladies cardiaques telles que l'insuffisance cardiaque.

Examen abdominal et des membres

Les extrémités et l'abdomen sont examinés à la recherche de signes de surcharge liquidienne, pouvant survenir en cas d'insuffisance cardiaque ainsi que dans des troubles non cardiaques (p. ex., rénaux, hépatiques, lymphatiques).

Abdomen

Dans l'abdomen, une surcharge liquidienne importante se manifeste par de l'ascite. Une ascite marquée cause une distension visible de l'abdomen, qui est tendu et non douloureux à la palpation, avec une matité à la percussion abdominale et une vague liquidienne. Le foie peut être distendu et légèrement sensible à la palpation, et associé à un reflux hépatojugulaire.

Membres

Au niveau des membres (principalement les jambes), l'excès de liquide se manifeste sous forme d'œdème, qui est un gonflement des tissus mous dû à l'augmentation du liquide interstitiel. L'œdème peut être visible à l'inspection, mais un œdème modeste chez les personnes très obèses ou très musclées peut être difficile à reconnaître visuellement. Ainsi, les membres sont palpés à la recherche de la présence et du degré du signe du godet (dépression visible et palpable provoquée par une pression du doigt de l'examinateur, qui déplace le liquide interstitiel). La région de l'œdème est examinée pour en apprécier l'extension, la symétrie (c'est-à-dire, en comparant les deux membres), la chaleur, l'érythème et la sensibilité. En cas de surcharge liquidienne significative, l'œdème peut également être présent au niveau du sacrum et/ou des organes génitaux.

La douleur et/ou l'érythème en particulier s'ils sont unilatéraux, suggèrent une cause inflammatoire (p. ex., cellulite ou thrombophlébite). Un œdème ne prenant pas le godet est plus évocateur d'une obstruction vasculaire ou lymphatique que d'une surcharge liquidienne.

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