Le rétrécissement tricuspidien (RT) est un rétrécissement de l'orifice de la valvule tricuspide qui obstrue le flux sanguin de l'oreillette droite vers le ventricule droit. Presque tous les cas résultent de rhumatisme articulaire aigu. Les symptômes comprennent une sensation de battements dans le cou, de la fatigue, une peau froide et une gêne abdominale dans l'hypochondre droit. Le pouls jugulaire est ample, un roulement présystolique est souvent entendu au bord gauche du sternum dans le 4e espace intercostal, il est augmenté en inspiration. Le diagnostic repose sur l'échocardiographie. Le rétrécissement tricuspidien est habituellement bénin et ne nécessite pas de traitement spécifique, mais le patient symptomatique tire bénéfice de la chirurgie.
(Voir aussi Revue générale des valvulopathies cardiaques.)
Le rétrécissement tricuspidien est presque toujours dû à un rhumatisme articulaire aigu; une insuffisance tricuspidienne est également presque toujours présente, de même qu'une valvulopathie mitrale rhumatismale (généralement une sténose mitrale).
Les causes rares de rétrécissement tricuspidien comprennent le lupus érythémateux disséminé, le myxome de l'oreillette droite, les malformations congénitales et les tumeurs métastatiques.
L'oreillette droite s'hypertrophie et se distend, et des séquelles d'insuffisance cardiaque induite par une maladie du cœur droit se développent mais sans dysfonctionnement du ventricule droit; le ventricule droit reçoit un faible volume sanguin et reste petit. Rarement, une fibrillation auriculaire se produit.
Symptomatologie de la sténose tricuspidienne
Les patients qui ont une sténose tricuspidienne légère n'ont aucun symptôme. Les seuls symptômes du rétrécissement tricuspidien sévère sont une sensation de battements dans le cou (due aux ondes a géantes du pouls jugulaire), de la fatigue et une peau froide (dues à un faible débit cardiaque), et une gêne au niveau de l'hypochondre droit (due à une hypertrophie du foie).
Le principal signe visible est une onde a géante frémissante avec une descente y progressive au niveau des veines jugulaires. Une turgescence des veines jugulaires peut apparaître, augmentant avec l'inspiration (signe de Kussmaul). Le visage peut devenir plus foncé ou rouge (un teint de peau violet, rouge ou rose chez les patients à peau claire, ou un teint de peau plus sombre chez les patients à peau foncée), et les veines du cuir chevelu peuvent se dilater lorsque le patient est en décubitus (signe de suffusion). Une congestion hépatique et des œdèmes périphériques peuvent survenir.
Auscultation
Claquement d'ouverture doux
Roulement méso-diastolique avec accentuation présystolique
À l'auscultation, le rétrécissement tricuspidien est souvent inaudible mais peut entraîner un claquement d'ouverture doux et un roulement mésodiastolique à renforcement présystolique. Le roulement est plus intense et plus long avec les manœuvres qui augmentent le retour veineux (l'effort, l'inspiration, l'élévation des jambes, manœuvre de Müller [inspiration forcée à travers des voies respiratoires fermées]) et plus doux et plus court avec les manœuvres qui diminuent le retour veineux (position debout, manœuvre de Valsalva).
Les signes de rétrécissement tricuspidien coexistent souvent avec ceux de la sténose mitrale, mais sont souvent au second plan. Les souffles peuvent être distingués cliniquement (voir tableau ).
Diagnostic de la sténose tricuspide
Échocardiographie
Le diagnostic de sténose tricuspide est suspecté sur l'anamnèse et l'examen clinique et confirmé par l'échocardiographie Doppler qui montre un gradient de pression transtricuspidien élevé. L'échocardiographie bidimensionnelle montre des valves épaissies, de cinétique diminuée et une dilatation de l'oreillette droite.
La sténose tricuspidienne sévère est caractérisée par:
L'ECG peut montrer une dilatation de l'oreillette droite sans rapport avec l'hypertrophie du ventricule droit et des ondes P grandes et pointues dans les dérivations inférieures et V1.
La radiographie de thorax peut montrer une dilatation de la veine cave supérieure et de l'oreillette droite, traduite par un élargissement du bord droit du cœur.
Les enzymes hépatiques sont élevées du fait de la congestion passive du foie.
Le cathétérisme cardiaque est rarement indiqué dans le bilan du rétrécissement tricuspidien. Lorsqu'un cathétérisme est indiqué (p. ex., afin d'évaluer l'anatomie coronaire), il montre des pressions élevées dans l'oreillette droite associées à une baisse lente protodiastolique et un gradient de pression diastolique transtricuspidien.
Références pour le diagnostic
1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation 2021 Feb 2;143(5):e229. doi: 10.1161/CIR.0000000000000955.] [published correction appears in Circulation 2023 Aug 22;148(8):e8. doi: 10.1161/CIR.0000000000001177.] [published correction appears in Circulation 2023 Nov 14;148(20):e185. doi: 10.1161/CIR.0000000000001190.] [published correction appears in Circulation 2024 Sep 17;150(12):e267. doi: 10.1161/CIR.0000000000001284]. Circulation 2021;143(5):e72-e227. doi:10.1161/CIR.0000000000000923
2. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al: 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease [published correction appears in Eur Heart J 2022 Jun 1;43(21):2022. doi: 10.1093/eurheartj/ehac051]. Eur Heart J 43(7):561–632, 2022. doi:10.1093/eurheartj/ehab395
Traitement de la sténose tricuspidienne
Diurétiques et antagonistes de l'aldostérone
Rarement, réparation ou remplacement de la valve
Il existe peu de données pour guider le traitement du rétrécissement tricuspidien. Les patients symptomatiques qui ne subissent pas de remplacement ou de réparation valvulaire doivent recevoir un régime alimentaire pauvre en sel, des diurétiques et des antagonistes de l'aldostérone.
Les patients qui présentent un rétrécissement tricuspidien sévère doivent subir une intervention s'ils sont symptomatiques ou si la chirurgie cardiaque est pratiquée pour d'autres raisons.
Une commissurotomie percutanée tricuspidienne par ballonnet peut être envisagée en cas de rétrécissement tricuspidien sévère chez les patients qui ne peuvent pas subir de réparation chirurgicale, mais seulement en l'absence de régurgitation tricuspidienne.
Points clés
Le rétrécissement tricuspidien est presque toujours dû à un rhumatisme articulaire aigu; une insuffisance tricuspidienne et un rétrécissement mitral sont souvent également présents.
Les bruits cardiaques comprennent un claquement d'ouverture doux et un roulement mésodiastolique à renforcement présystolique; le roulement est plus intense et plus long avec les manœuvres qui augmentent le retour veineux (p. ex., l'effort, l'inspiration, l'élévation des jambes) et plus doux et plus court avec les manœuvres qui diminuent le retour veineux (position debout, manœuvre de Valsalva).
Le traitement comprend des diurétiques et des antagonistes de l'aldostérone; la réparation chirurgicale ou le remplacement sont rarement nécessaires.
