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Imagerie thoracique

Par

Rebecca Dezube

, MD, MHS, Johns Hopkins University

Vérifié/Révisé nov. 2023
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Ressources liées au sujet

L'imagerie thoracique comprend les suivantes

Il n'y a pas de contre-indications absolues aux procédures d'imagerie non invasive sauf pour l'IRM.

La présence d'objets métalliques dans l'œil ou dans le cerveau du patient interdit l'IRM. La présence d'un stimulateur cardiaque ou d'un défibrillateur interne permanents est une contre-indication relative (voir MRI Safety). En outre, le gadolinium, lorsqu'il est utilisé comme agent de contraste pour l'IRM, augmente le risque de fibrose néphrogénique systémique Réactions aux produits de contraste L'image sagittale pondérée en T1 du cerveau montre des structures médianes normales. L'imagerie par résonance magnétique 3 Tesla sagittale pondérée en densité de protons du genou droit montre... en apprendre davantage  Réactions aux produits de contraste chez les patients au stade 4 ou 5 d'une maladie rénale chronique ou ceux qui sont dialysés. Le gadolinium peut être nocif pour le fœtus et est généralement évité pendant la grossesse.

Techniques rx conventionnelles

Les techniques conventionnelles de rx qui sont utilisées pour imager le thorax et les structures environnantes comprennent

  • Rx sans préparation

  • Radioscopie

Rx thorax

Les clichés de rx thorax procurent des images des structures situées à l'intérieur et autour du thorax et permettent d'identifier les anomalies du cœur, du parenchyme pulmonaire, de la plèvre, de la paroi thoracique, du diaphragme, du médiastin et du hile. Ils constituent habituellement l'examen initial effectué d'évaluation des poumons.

La rx thorax standard est prise d'arrière en avant (cliché de face) pour minimiser la dispersion des rx qui pourrait élargir de manière artificielle la silhouette cardiaque et d'un côté du thorax (cliché de profil).

Les clichés dynamiques en extension (lordotiques) ou obliques peuvent être réalisés afin d'évaluer les nodules pulmonaires ou analyser les anomalies liées à des structures superposées, bien que la TDM du thorax Tomodensitométrie (TDM) thoracique L'imagerie thoracique comprend les suivantes Rx classiques Tomodensitométrie (TDM) Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) La scintigraphie, dont la tomographie par émission de positrons... en apprendre davantage procure plus d'informations et ait largement supplanté ce type de clichés.

Les clichés en décubitus latéral peuvent être utilisés pour distinguer un épanchement pleural libre d'un épanchement pleural cloisonné, mais la TDM ou l' échographie Échographie du thorax L'imagerie thoracique comprend les suivantes Rx classiques Tomodensitométrie (TDM) Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) La scintigraphie, dont la tomographie par émission de positrons... en apprendre davantage thoracique peuvent également apporter plus d'informations.

Les clichés en fin d'expiration peuvent être utilisés pour détecter les petits pneumothorax.

Les rx thorax effectuées avec des machines portatives (cliché de face habituellement) sont rarement de qualité optimale et ne doivent être effectuées que lorsque le patient ne peut être transporté en service de radiologie.

Les rx thorax de dépistage sont souvent effectuées mais ne sont presque jamais indiquées; à l’exception des patients asymptomatiques dont l’intradermo-réaction à la tuberculine est positive et chez lesquels une seule rx thorax de face sans cliché de profil permet de décider d'examens diagnostiques supplémentaires et/ou du traitement d'une tuberculose pulmonaire Tuberculose (TB) La tuberculose est une infection mycobactérienne chronique et évolutive, souvent avec une période de latence asymptomatique après l'infection initiale. La tuberculose touche le plus souvent... en apprendre davantage Tuberculose (TB) .

Radioscopie thoracique

La radioscopie du thorax consiste à utiliser un faisceau continu de rx pour visualiser les mouvements. Elle est utile pour détecter une paralysie diaphragmatique unilatérale. Pendant un "sniff test", le patient inhale de façon forcée par le nez ("sniff"). En cas de paralysie d'un hémidiaphragme, celui-ci se déplace vers le haut (de façon paradoxale) alors que l'hémidiaphragme normal se déplace vers le bas.

Plusieurs procédures auxiliaires telles que la bronchoscopie peuvent être effectuées sous guidage radioscopique.

Tomodensitométrie (TDM) thoracique

La TDM thoracique est normalement effectuée en pleine inspiration. L'aération des poumons lors de l'imagerie fournit les meilleures vues du parenchyme pulmonaire, des voies respiratoires, du système vasculaire, et des signes anormaux tels que masses, infiltrats, ou fibrose.

Angio-TDM

La charge de produit de contraste est comparable à celle de l'angiographie conventionnelle, mais l'examen est plus rapide et moins invasif. L'angio-TDM a une précision suffisante dans la détection des embolies pulmonaires, de sorte qu'elle a largement remplacé la scintigraphie pulmonaire et le test de ventilation/perfusion traditionnels (sauf en cas d'intolérance aux produits de contraste).

Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) du thoracique

L'IRM a un rôle relativement limité dans l'imagerie pulmonaire, mais est préférée à la TDM dans des circonstances spécifiques, telles que l'évaluation de

  • Tumeurs de la scissure supérieure

  • Kystes possibles

  • Lésions qui touche la paroi thoracique

En cas de suspicion d' embolie pulmonaire Embolie pulmonaire L'embolie pulmonaire correspond à l'occlusion d'artères pulmonaires par des caillots (thrombi) provenant de régions anatomiques différentes, habituellement des grosses veines des membres inférieurs... en apprendre davantage Embolie pulmonaire et d'impossibilité d'utiliser un produit de contraste IV, l'IRM peut parfois identifier une grande embolie proximale, mais elle a souvent des limitations dans ce trouble.

Ses avantages sont l'absence d'exposition aux radiations, une excellente visualisation des structures vasculaires, l'absence d'artefact osseux et un excellent contraste des tissus mous.

Les inconvénients sont des mouvements des voies respiratoires et des mouvements cardiaques, la durée de la procédure, les coûts liés à l'IRM et la présence occasionnelle des contre-indications, qui comprennent de nombreux dispositifs implantés et certains corps étrangers métalliques. Le contraste gadolinium peut être nocif pour le fœtus, de sorte que l'utilisation du contraste est généralement évitée pendant la grossesse.

Échographie du thorax

L'échographie est également très utile pour évaluer la présence et la taille des épanchements pleuraux Épanchement pleural Les épanchements pleuraux sont des accumulations de liquide dans la cavité pleurale. Ils ont des causes multiples et sont habituellement classés comme transsudats ou exsudats. La détection repose... en apprendre davantage Épanchement pleural . Elle est couramment utilisée au lit du malade pour guider la thoracentèse. L'échographie au lit du malade peut être utilisée pour diagnostiquer les pneumothorax et est de plus en plus utilisée comme une extension de l'examen clinique. Des données probantes suggèrent que l'échographie pulmonaire est plus sensible et spécifique que la rx thorax pour diagnostiquer les épanchements pleuraux, les pneumonies Revue générale des pneumonies La pneumonie est une inflammation aiguë des poumons provoquée par une infection. Le diagnostic initial repose généralement sur la rx thorax et les signes cliniques. L'étiologie, la symptomatologie... en apprendre davantage et les pneumothorax Pneumothorax Le pneumothorax correspond à la présence d'air dans la cavité pleurale provoquant un collapsus pulmonaire partiel ou complet. Le pneumothorax peut être spontané ou résulter d'un traumatisme... en apprendre davantage Pneumothorax , et peut être utile dans le diagnostic de l' œdème pulmonaire Œdème du poumon L'œdème du poumon est une insuffisance ventriculaire gauche aiguë et grave avec hypertension veineuse pulmonaire et inondation alvéolaire. Cliniquement on observe une dyspnée importante, une... en apprendre davantage Œdème du poumon (1, 2, 3 Références pour l'échographie L'imagerie thoracique comprend les suivantes Rx classiques Tomodensitométrie (TDM) Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) La scintigraphie, dont la tomographie par émission de positrons... en apprendre davantage ).

L'échographie endobronchique est de plus en plus utilisée en association avec la bronchoscopie flexible à fibres optiques Bronchoscopie La bronchoscopie est l'introduction d'un endoscope dans les voies respiratoires. La bronchoscopie flexible (plutôt que la bronchoscopie rigide) est utilisée dans pratiquement toutes les indications... en apprendre davantage Bronchoscopie pour localiser des masses et des ganglions lymphatiques augmentés de volume. Le rendement diagnostique de l'aspiration transbronchique des ganglions lymphatiques est plus élevé par échographie endobronchique que par les techniques classiques non guidées.

Thoracentèse sous guidage échographique
VIDÉO

Références pour l'échographie

  • 1. Ebrahimi A, Yousefifard M, Mohammad Kazemi H, et al. Diagnostic Accuracy of Chest Ultrasonography versus Chest Radiography for Identification of Pneumothorax: A Systematic Review and Meta-Analysis. Tanaffos 2014;13(4):29-40.

  • 2. Ye X, Xiao H, Chen B, Zhang S. Accuracy of Lung Ultrasonography versus Chest Radiography for the Diagnosis of Adult Community-Acquired Pneumonia: Review of the Literature and Meta-Analysis. PLoS One 2015;10(6):e0130066. doi:10.1371/journal.pone.0130066

  • 3. Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E, Cluzel P, Grenier P, Rouby JJ. Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology 2004;100(1):9-15. doi:10.1097/00000542-200401000-00006

Scintigraphie pulmonaire

Les techniques d'imagerie scintigraphique du thorax comprennent

  • Scintigraphie de ventilation/perfusion (V/Q)

  • Tomographie par émission de positrons (Positron emission tomography, PET)

Scintigraphie de ventilation/perfusion

La scintigraphie de ventilation/perfusion utilise des radio-isotopes inhalés pour évaluer la ventilation et des radio-isotopes IV pour évaluer la perfusion. Des zones de ventilation non perfusées, de perfusion non ventilées ou des augmentations et diminutions appariées peuvent être détectées par 6 à 8 clichés du poumon.

La scintigraphie ventilation/perfusion, dans laquelle le degré de ventilation est quantifié pour chaque lobe, permet de prédire l'effet de la mise en place des valvules endobronchiques et l'effet de la résection lobaire ou pulmonaire sur la fonction pulmonaire.

Tomographie par émission de positrons (Positron emission tomography, PET) des poumons

La PET utilise du glucose marqué (fluorodésoxyglucose) pour mesurer l'activité métabolique des tissus. Elle est utilisée dans les troubles pulmonaires pour déterminer

  • Si des nodules pulmonaires ou des ganglions lymphatiques médiastinaux abritent la tumeur (stade métabolique)

  • Si le cancer récidive dans des zones pulmonaires cicatricielles préalablement irradiées

La résolution spatiale actuelle de la PET est de 7 à 8 mm; le test est donc inutile en cas de lésions < 1 cm.

La PET décèle des métastases dans une proportion allant jusqu’à 20% de patients chez lesquels elles n’auraient pas été suspectées autrement (1 Références pour la scintigraphie pulmonaire L'imagerie thoracique comprend les suivantes Rx classiques Tomodensitométrie (TDM) Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) La scintigraphie, dont la tomographie par émission de positrons... en apprendre davantage ). La sensibilité de la PET (80 à 95%) est comparable à celle de l’examen histologique des tissus (2 Références pour la scintigraphie pulmonaire L'imagerie thoracique comprend les suivantes Rx classiques Tomodensitométrie (TDM) Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) La scintigraphie, dont la tomographie par émission de positrons... en apprendre davantage ). Des résultats faux-positifs peuvent se produire en présence de lésions inflammatoires telles que des granulomes. Des tumeurs à croissance lente (p. ex., carcinome bronchoalvéolaire, tumeur carcinoïde, certains cancers métastatiques) peuvent entraîner des résultats faussement négatifs.

Références pour la scintigraphie pulmonaire

  • 1. Prévost A, Papathanassiou D, Jovenin N, et al. Comparaison entre TEP(-FDG) et scanner dans le bilan d'extension du cancer bronchopulmonaire, conséquences pour l'opérabilité chez 94 patients [Comparison between PET(-FDG) and computed tomography in the staging of lung cancer. Consequences for operability in 94 patients]. Rev Pneumol Clin 2009;65(6):341-349. doi:10.1016/j.pneumo.2009.08.008

  • 2. Gould MK, Kuschner WG, Rydzak CE, et al. Test performance of positron emission tomography and computed tomography for mediastinal staging in patients with non-small-cell lung cancer: a meta-analysis. Ann Intern Med 2003;139(11):879-892. doi:10.7326/0003-4819-139-11-200311180-00013

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