Atélectasie

Les facteurs les plus fréquents à l'origine d'une atélectasie comprennent les suivants:

• Obstruction intrinsèque des voies respiratoires (p. ex., par un corps étranger, une tumeur, un bouchon muqueux)

• Compression extrinsèque des voies respiratoires (p. ex., par des tumeurs, ou une lymphadénopathie)

• Suppression de la respiration ou de la toux (p. ex., par une anesthésie générale, une sédation, une douleur)

• Position en décubitus dorsal, en particulier chez les patients obèses et en cas de cardiomégalie

• Compression ou effondrement du parenchyme pulmonaire (p. ex., par un grand épanchement pleural ou un pneumothorax)

Les chirurgies thoraciques et abdominales sont des causes très fréquentes car elles impliquent une anesthésie générale, l'utilisation d'opioïdes (avec possibilité de dépression respiratoire secondaire), et souvent une respiration douloureuse. Une sonde endotrachéale mal positionnée peut causer une atélectasie par occlusion d'une bronche souche.

Des causes moins fréquentes d'atélectasie comprennent une déficience ou dysfonction du surfactant, des cicatrices parenchymateuses pulmonaires ou des tumeurs.

L'atélectasie en elle-même est asymptomatique sauf si une hypoxémie ou une pneumonie se développe. Les symptômes de l'hypoxémie tendent à être liés à l'acuité d'apparition et l'étendue de l'atélectasie. En cas d'atélectasie importante et rapide, une dyspnée ou même une insuffisance respiratoire peuvent se développer. Si le développement de l'atélectasie est lent et que cette dernière est moins étendue, les symptômes peuvent être légers ou absents.

La pneumonie peut provoquer une toux, une dyspnée et une douleur pleurale. Une douleur pleurale peut également être due au trouble qui a initialement provoqué l'atélectasie (p. ex., un traumatisme, une intervention chirurgicale au niveau du thorax).

Les signes sont souvent absents si l'atélectasie est minime. Une diminution du murmure vésiculaire dans la région de l'atélectasie et éventuellement une matité à la percussion et une diminution de l'excursion du thorax sont détectables si la zone d'atélectasie est étendue. Elle est souvent découverte fortuitement lors d'un examen d'imagerie thoracique (p. ex., radiographies ou tomodensitométrie [TDM]).

• Radiographie thoracique ou, en particulier dans les formes plus légères de la maladie, TDM thoracique

Une atélectasie doit être suspectée en cas de symptômes respiratoires inexpliqués et de facteurs de risque, en particulier une intervention chirurgicale majeure récente. Une atélectasie cliniquement significative (p. ex., qui provoque des symptômes, augmente le risque de complications, ou affecte de façon significative la fonction pulmonaire) est généralement visible sur les radiographies thoraciques; les signes peuvent comprendre une opacification pulmonaire localisée et/ou de la perte de volume pulmonaire. Les cas plus légers peuvent ne pas être visibles sur les radiographies thoraciques et ne peuvent être identifiés que par imagerie en coupe (c'est-à-dire la TDM thoracique).

Atélectasie et collapsus du poumon gauche (radiographie)

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Courtesy of Alexander S. Niven, MD

Si la cause de l'atélectasie n'est pas cliniquement évidente (p. ex., si elle ne fait pas suite à une chirurgie récente ou si une pneumonie n'est pas identifiée sur les radiographies thoraciques) ou si un autre trouble est suspecté (p. ex., embolie pulmonaire, tumeur), d'autres examens, tels qu'une bronchoscopie ou une tomodensitométrie (TDM) thoracique, peuvent être nécessaires.

• Maximiser la toux et la respiration profonde

• Si une obstruction par une tumeur ou un corps étranger est suspectée, bronchoscopie

La preuve de l'efficacité de la plupart des traitements d'une atélectasie est faible. Néanmoins, des mesures couramment recommandées comprennent une kinésithérapie thoracique pour permettre de maintenir la ventilation et l'évacuation des sécrétions, et l'encouragement des techniques d'expansion pulmonaires comme la toux dirigée, les exercices de respiration profonde, et l'utilisation fréquente d'un spiromètre incitatif, ce qui est généralement fait en milieu hospitalier (1). Chez les patients ambulatoires, l'exercice (p. ex., la marche) est un moyen permettant de favoriser la respiration profonde.

Pour les patients qui sont intubés et ventilés mécaniquement, la pression télé-expiratoire positive peut prévenir l'atélectasie. Bien que des volumes courants plus élevés puissent réduire l'atélectasie, des données soutiennent l'utilisation de volumes plus faibles (p. ex., 6 à 8 mL/kg) pour la grande majorité des patients, afin de réduire le risque de lésions pulmonaires induites par la ventilation. Dans le cas de patients non intubés et qui n'ont pas de sécrétions excessives, la ventilation spontanée avec pression expiratoire positive peut être utile (2).

Éviter une sédation excessive contribue à assurer une ventilation et une respiration profonde et une toux suffisantes. Cependant, une douleur pleurale sévère peut nuire à la respiration profonde et à la toux, et elle peut n'être soulagée que par des opioïdes. Ainsi, de nombreux médecins prescrivent des analgésiques opioïdes à des doses suffisantes pour soulager la douleur et conseillent aux patients de tousser volontairement et de prendre périodiquement des respirations profondes. Chez certains patients post-opératoires, l'analgésie péridurale ou un bloc de nerf intercostal peuvent être utilisés pour soulager la douleur sans provoquer de dépression respiratoire. Les traitements antitussifs doivent être évités.

Plus important, la cause sous-jacente de l'atélectasie (p. ex., bouchon muqueux, corps étranger, tumeur, masse, épanchement pulmonaire) doit être traitée. En cas d'obstruction muqueuse persistante, on peut essayer la dornase alfa en nébulisation (qui dégrade l'ADN contenu dans le mucus) et parfois des bronchodilatateurs; tous deux aident à liquéfier et à expectorer le mucus tenace (3). L'acétylcystéïne est efficace mais parfois évitée car elle peut causer une bronchoconstriction. Si d'autres mesures sont inefficaces ou si une cause d'obstruction autre que l'obstruction muqueuse est suspectée, la bronchoscopie doit être effectuée.

Les fumeurs peuvent réduire leur risque d'atélectasie post-opératoire en arrêtant de fumer, idéalement au moins 6 à 8 semaines avant l'intervention chirurgicale. Le traitement pharmacologique des patients souffrant de troubles pulmonaires chroniques (p. ex., bronchopneumopathie chronique obstructive [BPCO]) doit être optimisé avant la chirurgie.

Un entraînement des muscles inspiratoires pré-opératoire (dont une spirométrie incitative) doit être envisagé chez les patients devant subir une chirurgie abdominale haute ou thoracique. Pendant la chirurgie ou en période périopératoire immédiate, l'utilisation de la kinésithérapie respiratoire prophylactique, de modes de ventilation protecteurs pulmonaires et de la pression positive continue des voies aériennes en postopératoire (en fournissant une pression expiratoire constante et en empêchant le collapsus alvéolaire) s'est avérée utile pour prévenir l'atélectasie. Après la chirurgie, une déambulation précoce et des techniques d'expansion du poumon (p. ex., toux, exercices de respiration profonde, spirométrie incitative) peuvent également diminuer le risque.