Les épanchements pleuraux sont des accumulations de liquide dans la cavité pleurale. Ils ont des causes multiples et sont habituellement classés comme transsudats ou exsudats. La détection repose sur l'examen clinique, la radiographie de thorax et l'échographie thoracique au lit du malade. La thoracentèse et l'analyse du liquide pleural sont souvent nécessaires pour en déterminer la cause. Les transsudats bilatéraux asymptomatiques ne nécessitent aucun traitement. Les transsudats symptomatiques et la plupart des exsudats nécessitent une thoracentèse, un drainage par drain thoracique et un traitement pleural définitif (cathéter pleural à demeure, pleurodèse au talc, chirurgie thoracique ou leur association).
Normalement, 10 à 20 mL de liquide pleural, de composition similaire à celle du plasma, mais plus pauvre en protéines (< 1,5 g/dL [< 15 g/L]), sont répandus en couche mince sur la plèvre viscérale et pariétale, pour faciliter les mouvements entre le poumon et la paroi thoracique. Le liquide pénètre dans la cavité pleurale à partir des capillaires systémiques de la plèvre pariétale et sort par des stomies pariétales pleurales et des vaisseaux lymphatiques. Le liquide s'écoule finalement dans l'oreillette droite, la clairance dépend donc des pressions capillaires et, en partie, des pressions du côté droit. Le liquide pleural s'accumule sous forme d'épanchement lorsque trop de liquide pénètre ou trop peu de liquide sort de l'espace pleural.
Étiologie de l'épanchement pleural
Les épanchements pleuraux sont habituellement classés en:
Transsudats
Exsudats
La catégorisation des épanchements est basée sur les caractéristiques biologiques du liquide (voir tableau Critères d'identification des épanchements pleuraux exsudatifs). Un transsudat qu'il soit uni- ou bilatéral peut généralement être traité sans un bilan approfondi, tandis que la recherche de la cause d'un exsudat exige une exploration approfondie. Les causes sont nombreuses (> 50) (voir tableau Certaines causes d'épanchement pleural).
Les épanchements transudatifs sont causés par une association d'augmentation de la pression hydrostatique et d'une diminution de la pression oncotique plasmatique. L'insuffisance cardiaque est la cause la plus fréquente, suivie de la cirrhose avec ascite, et de l'hypoalbuminémie associée à une augmentation de la pression hydrostatique comme cela se produit dans le syndrome néphrotique (1, 2).
Les épanchements exsudatifs sont provoqués par des processus locaux qui augmentent la perméabilité capillaire, ce qui entraîne une exsudation de liquides, de protéines, de cellules, et d'autres constituants du sérum. Les causes sont nombreuses; les plus fréquentes sont les infections, notamment la pneumonie bactérienne (épanchement parapneumonique), une infection virale et la tuberculose (TB), le cancer et l'embolie pulmonaire (1).
L'empyème correspond à la présence de pus dans la cavité pleurale. Il peut constituer une complication d'une pneumonie, d'une thoracotomie, d'un abcès (pulmonaire, hépatique, ou sous-diaphragmatique), ou d'un traumatisme pénétrant avec infection secondaire. L'empyema necessitatis (empyème de nécessité) est l'extension de l'empyème à des tissus mous, conduisant à une infection de la paroi thoracique et à un drainage externe.
Critères d'identification des épanchements pleuraux exsudatifs
Test | Exsudat | Sensibilité (%) | Spécificité (%) |
|---|---|---|---|
Light’s criteria (≥ 1 of the following 3): | 98 | 77 | |
| ≥ 2/3 de la limite supérieure de la normale pour la LDH sérique | 66 | 100 |
| ≥ 0,5 | 91 | 89 |
| ≥ 0,6 | 93 | 82 |
Protéines totales du liquide | ≥ 3 g/dL (30 g/L) | 90 | 90 |
Cholestérol du liquide | ≥ 60 mg/dL (1,55 mmol/L) ≥ 43 mg/dL (1,11 mmol/L) | 54 75 | 92 80 |
Ratio cholestérol du liquide pleural/cholestérol sérique | ≥ 0,3 | 89 | 71 |
Protéines sériques-protéines du liquide pleural† | ≤ 3,1 g/dL (31 g/L) | 87 | 92 |
*Correction de l'augmentation de la LDH due à la lyse des globules rouges = LDH mesurée − 0,0012 × globules rouges/mcL. | |||
†Examen de choix chez les patients qui reçoivent des diurétiques après le développement d'un épanchement exsudatif, si les critères de Light sont satisfaits, mais qu'aucune des mesures biochimiques n'est à > 15% au-dessus des seuils des critères de Light. | |||
LDH = lactate déshydrogénase; LSN = limite supérieure de la normale. | |||
Data modified from Light RW: Clinical practice: Pleural effusion. N Engl J Med 346:1971–1977, 2002. doi:10.1056/NEJMcp010731 | |||
Un épanchement chyleux (chylothorax) est un épanchement blanc laiteux riche en triglycérides causé par une lésion traumatique, périopératoire ou tumorale (le plus souvent lymphomateuse) du canal thoracique. L'épanchement chyleux peut aussi se produire en cas de syndrome de la veine cave supérieure.
Les épanchements chyliformes (cholestéroliques ou pseudo-chyleux) ressemblent aux épanchements chyleux mais sont pauvres en triglycérides et riches en cholestérol. Les épanchements chyliformes sont supposés dus à la libération de cholestérol par des globules rouges et des neutrophiles lysés dans les épanchements anciens lorsque l'absorption est bloquée par l'épaississement de la plèvre. Les causes les plus fréquentes sont la pleurésie rhumatoïde et la tuberculose chronique.
L'hémothorax est un liquide sanguinolent (hématocrite du liquide pleural > 50% de l'hématocrite périphérique) présent dans la cavité pleurale dû à un traumatisme ou, plus rarement, à une coagulopathie ou à la rupture d'un vaisseau sanguin majeur, comme l'aorte ou l'artère pulmonaire.
Le trapped lung (poumon piégé) est un poumon enveloppé par une gangue fibreuse due à un empyème ou à une tumeur. Le poumon ne pouvant plus se distendre, la pression pleurale devient plus négative que la normale, ce qui augmente la transsudation de liquide pleural pariétal à partir des capillaires. Le liquide est typiquement à la limite entre un transsudat et un exsudat; c'est-à-dire, que les valeurs biochimiques sont à 15% des niveaux de coupure pour les critères de Light (voir tableau Critères d'identification des épanchements pleuraux exsudatifs).
Les épanchements iatrogènes peuvent être provoqués par la migration ou le mauvais positionnement d'une sonde d'alimentation dans la trachée ou par la perforation de la veine cave supérieure par un cathéter veineux central, provoquant la perfusion de l'alimentation par sonde ou de solutions IV dans l'espace pleural.
Certaines causes d'épanchement pleurala
Causeb | Commentaires |
|---|---|
Transsudat | |
Épanchements bilatéraux dans 81% des cas; du côté droit dans 12% des cas; du côté gauche dans 7% des casc En cas d'insuffisance ventriculaire gauche, on observe une augmentation du liquide interstitiel, qui traverse la plèvre viscérale et pénètre dans la cavité pleurale | |
Cirrhose avec ascite (hydrothorax hépatique) | Épanchements du côté droit dans 70% des cas; du côté gauche dans 15% des cas; bilatéraux dans 15% des casd La migration du liquide d'ascite vers la cavité pleurale à travers les défauts diaphragmatiques Un épanchement survient chez environ 5% des patients qui présentent une ascite cliniquement apparente |
Syndrome néphrotique(ou autre hypoalbuminémie) | Habituellement, épanchements bilatéraux; communément infrapulmonaires La diminution de la pression oncotique intravasculaire, plus l'hypervolémie provoquent une transsudation dans l'espace pleural Associée à un œdème ou à une anasarque ailleurs |
Dissection urinaire rétropéritonéale dans la cavité pleurale, provoquant un urinothorax | |
Péricardite constrictive | Augmentations de la pression hydrostatique IV du côté droit et du côté gauche Chez certains patients, accompagné d'une anasarque massive et d'une ascite en raison d'un mécanisme similaire à celui de l'hydrothorax hépatique |
Mécanisme similaire à celui de l'hydrothorax hépatique Le liquide pleural avec des caractéristiques similaires au dialysat | |
Syndrome de fuite capillaire systémique | Rare Accompagné d'une anasarque et d'un épanchement péricardique |
Myxœdème (hypothyroïdie) | Habituellement, transsudat si un épanchement péricardique est également présent, en raison des pressions hydrostatiques élevées; transsudat ou exsudat si l'épanchement pleural est isolé |
Augmente la pression négative intrapleurale | |
Exsudat | |
Pneumonie (épanchement parapneumonique) | Peut être non compliqué (pas franchement infecté), ou compliqué par des loculations ou des septations, ou purulent (empyème) Thoracentèse nécessaire pour différencier La chimie des liquides pleuraux montre généralement des LDH très élevées (p. ex., > 900 U/L [15 microkat/L]) et un glucose bas |
Cancer | Cancer du poumon le plus souvent, cancer du sein, ou lymphome, mais possible avec n'importe laquelle des métastases pleurales Typiquement cause de douleurs thoraciques intenses |
Épanchement dans environ 40% des case: Presque toujours exsudatif; souvent hémorragiquef Embolie pulmonaire suspectée lorsque la dyspnée est disproportionnée par rapport à la taille de l'épanchement | |
Infection virale | Épanchement généralement de petite taille, avec ou sans infiltrat parenchymateux Symptômes principalement systémiques plutôt que des symptômes pulmonaires |
Un petit épanchement du côté gauche est très fréquent, mais plus important chez 10% des patientsg Les épanchements précoces (< 30 jours) sont sanglants et comportent des éosinophiles Les épanchements tardifs (> 30 jours) sont clairs et lymphocytaires; ils peuvent récidiver | |
Épanchement habituellement unilatéral et homolatéral à des infiltrats parenchymateux si présents Épanchement dû à une réaction d'hypersensibilité aux protéines de la tuberculose Cultures de liquide pleural positives pour la tuberculose dans 45%h des cas. Typiquement, glycémie du liquide pleural basse (dans la gamme basse presque normale) par rapport à la glycémie | |
Épanchement dans 1–3%i des cas Vaste sarcoïdose parenchymateuse et souvent extrathoracique Granulomes pleuraux chez de nombreux patients sans épanchement Liquide pleural principalement lymphocytaire | |
Abcès infradiaphragmatique | Provoque un épanchement sympathique infrapulmonaire Les neutrophiles prédominent dans le liquide pleural pH et glycémie normaux |
De nombreux facteurs étiologiques possibles: pneumonies (parapneumoniques), dont pneumonie à Pneumocystis jirovecii, autres infections opportunistes, tuberculose et sarcome de Kaposi pulmonaire | |
Épanchement généralement chez les hommes âgés qui ont des nodules rhumatoïdes et une arthrite déformante Doit être différencié d'un épanchement parapneumonique (tous deux caractérisés par une glycémie basse, un pH bas et une LDH [lactate déshydrogénase] élevée) | |
Épanchement pouvant être la première manifestation d'un lupus érythémateux disséminé Fréquent en cas de lupus érythémateux disséminé d'origine médicamenteuse Diagnostic établi par des tests sérologiques, des examens sanguins, pas sur le liquide pleural | |
Médicaments | De nombreux médicaments, notamment la bromocriptine, le dantrolène, la nitrofurantoïne, l'interleukine-2 (dans le traitement du cancer du rein et du mélanome), les inhibiteurs de la tyrosine kinase (p. ex., le dasatinib), l'amiodarone et le méthysergide |
Syndrome d'hyperstimulation ovarienne | Syndrome complication d'une induction de l'ovulation induite par la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) et à l'occasion par le clomiphène Épanchement se développant 7 à 14 jours après l'injection d'hCG Du côté droit ou bilatéral |
Aigu: épanchement présent dans environ 35%, unilatéral dans environ la moitiéj Épanchement lié à un transfert transdiaphragmatique de liquide inflammatoire exsudatif et à une inflammation du diaphragme Chronique: épanchement dû à une fistule de pseudokyste pancréatique à travers le diaphragme vers l'espace pleural Principalement symptômes thoraciques plutôt que des symptômes abdominaux Les patients ont à la présentation une cachexie qui ressemble à un cancer | |
Syndrome cave supérieur | Épanchement habituellement causé par le blocage des flux veineux et lymphatique intrathoraciques par un cancer ou une thrombose d'un cathéter central Peut être un exsudat ou un chylothorax |
Patients extrêmement malades Urgence médicale Morbidité et mortalité dues à l'infection de l'espace pleural et du médiastin | |
Épanchement pleural bénin lié à l'amiante | Épanchement survenant des décennies après l'exposition initiale Souvent asymptomatique Tendance à aller et venir Diagnostic d'exclusion; il doit exclure un mésothéliome |
Tumeur ovarienne bénigne (syndrome de Meigs) | Mécanisme similaire à celui de l'hydrothorax hépatique Chirurgie parfois indiquée chez les patients présentant une masse ovarienne, une ascite et un épanchement pleural Pour le diagnostic, disparition requise de l'ascite et de l'épanchement post-opératoire |
Syndrome des ongles jaunes | Triade d'épanchement pleural, lymphœdème, et ongles jaunes, apparaissant parfois à des décennies de distance Liquide pleural avec des protéines relativement élevées, mais pauvre en LDH (lactate déshydrogénase) Tendance de l'épanchement à se reproduire Absence de douleur thoracique pleurétique |
Transsudatif ou exsudatif | |
Trapped lung (poumon piégé) | Enguainement par une gangue fibreuse qui augmente la pression intra-pleurale négative Peut être exsudatif ou limite exsudatif |
Insuffisance rénale nécessitant une dialyse | Épanchement dans jusqu'à 20%k Transsudatif ou exsudatif Souvent symptomatique Diagnostic d'exclusion |
aLes causes sont énumérées par ordre approximatif de fréquence. | |
bMummadi SR, Stoller JK, Lopez R, Kailasam K, Gillespie CT, Hahn PY. Epidemiology of Adult Pleural Disease in the United States. Chest 2021;160(4):1534-1551. doi:10.1016/j.chest.2021.05.026 and Vakil E, Taghizadeh N, Tremblay A. The Global Burden of Pleural Diseases. Semin Respir Crit Care Med 2023;44(4):417-425. doi:10.1055/s-0043-1769614 | |
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dAlonso JC. Pleural effusion in liver disease. Semin Respir Crit Care Med 2010;31(6):698-705. doi:10.1055/s-0030-1269829 | |
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hCG = human chorionic gonadotropin; IV = intraveineux; LDH = lactate dehydrogenase. | |
Les épanchements sans cause évidente sont souvent dus à des embolies pulmonaires, à une tuberculose ou à un cancer occultes (3). L'étiologie est inconnue pour certains épanchements, même après une étude approfondie (également appelée pleurésie non spécifique); on pense que nombre de ces épanchements sont dus à une infection virale.
Références pour l'étiologie
1. Feller-Kopman D, Light R. Pleural Disease. N Engl J Med 2018;378(8):740-751. doi:10.1056/NEJMra1403503
2. Mummadi SR, Stoller JK, Lopez R, Kailasam K, Gillespie CT, Hahn PY. Epidemiology of Adult Pleural Disease in the United States. Chest 2021;160(4):1534-1551. doi:10.1016/j.chest.2021.05.026
3. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(Suppl 3):s1-s42. doi:10.1136/thorax-2022-219784
Symptomatologie de l'épanchement pleural
Certains épanchements pleuraux sont asymptomatiques et de découverte fortuite lors d'un examen clinique ou d'une radiographie de thorax.
Un grand nombre d'épanchements causent une dyspnée, des douleurs thoraciques pleurétiques, ou les deux. Une douleur thoracique, un vague malaise ou une douleur vive qui s'aggravent à l'inspiration, indique une inflammation de la plèvre pariétale. La douleur est généralement ressentie au niveau du site de l'inflammation, mais une douleur projetée est possible. Les parties postérieures et périphériques de la plèvre diaphragmatique sont innervées par les 6 nerfs intercostaux inférieurs, dont l'irritation peut provoquer une douleur de la paroi inférieure du thorax ou de l'abdomen qui peut simuler une maladie intra-abdominale. L'irritation de la partie centrale de la plèvre diaphragmatique, innervée par les nerfs phréniques, provoque une douleur référée au cou et à l'épaule.
L'examen physique peut révéler une diminution des bruits respiratoires du côté de l'épanchement, une matité à la percussion et l'absence de frémissement tactile. Ces signes peuvent aussi être dus à un épaississement pleural. En cas de grands volumes d'épanchement, la respiration peut être rapide et peu profonde.
Le frottement pleural, bien que rare, est le signe clinique classique. Le frottement va de quelques bruits intermittents qui peuvent simuler des crépitants, à un bruit de râpe intense, grinçant ou à un bruit de cuir neuf synchrone de la respiration, entendu pendant l'inspiration et l'expiration. Les bruits de frottement situés à côté du cœur (frottement pleuropéricardique) peuvent varier en fonction du rythme cardiaque et peuvent être confondu avec le frottement de la péricardite. Le frottement péricardique est mieux entendu au bord gauche du sternum dans les 3e et 4e espaces intercostaux, et est typiquement un bruit de va-et-vient synchrone avec les battements du cœur qui n'est pas influencé de manière significative par la respiration.
La sensibilité et la spécificité de l'examen clinique pour détecter un épanchement sont probablement faibles.
Un bruit de cuir neuf qui fluctue avec le cycle respiratoire.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Les frottements sont souvent décrits comme des grincements ou des craquements, mais peuvent ressembler à des souffles p
Recording provided by Jules Constant, MD.
Un bruit de cuir neuf qui fluctue avec le cycle respiratoire.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Les frottements sont souvent décrits comme des grincements ou des craquements, mais peuvent ressembler à des souffles plus habituels. Ce frottement est le plus souvent triphasique, avec une composante systolique douce et 2 composantes plus fortes en succession rapide au début de la diastole.
Recording provided by Jules Constant, MD.
Diagnostic d'un épanchement pleural
Radiographie thoracique
Échographie thoracique
Analyse du liquide pleural
Parfois, TDM avec contraste veineux, angio-TDM ou d'autres examens
Un épanchement pleural est suspecté en cas de douleur pleurétique, de dyspnée inexpliquée, ou de signes évocateurs. Les examens diagnostiques sont indiqués pour documenter la présence de liquide pleural et en déterminer la cause (voir figure Diagnostic d'un épanchement pleural).
Présence d'un épanchement
By permission of the publisher. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
La radiographie de thorax est le premier examen effectué pour confirmer la présence de liquide pleural. La radiographie de thorax en position debout et latérale doit être examinée en cas de suspicion d'épanchement pleural. Dans une radiographie debout, 75 mL de liquide émoussent l'angle costophrénique postérieur. Un émoussement de l'angle latéral costophrénique nécessite habituellement pour apparaître environ 175 mL, mais jusqu'à 500 mL peuvent être nécessaires. Les radiographies en décubitus latéral (avec le côté de l'épanchement vers le bas) peuvent être capables de détecter de petits volumes de liquide plus facilement que les radiographies standard en position debout, en particulier avec un épanchement libre. De plus grands épanchements pleuraux opacifient des parties de l'hémithorax et peuvent provoquer un déplacement médiastinal; les épanchements de > 4 L peuvent entraîner une opacification complète de l'hémithorax et un déplacement controlatéral du médiastin.
By permission of the publisher. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
By permission of the publisher. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Les épanchements cloisonnés sont des collections de liquide piégé par des adhérences pleurales ou dans des scissures pulmonaires. Une imagerie complémentaire (radiographies en décubitus latéral, une TDM du thorax ou une échographie), doit être pratiquée si on ne peut déterminer si une densité radiologique représente du liquide ou des infiltrats parenchymateux, ou si on suspecte que du liquide soit cloisonné ou libre; ces examens sont plus sensibles que les radiographies debout et peuvent détecter de petits volumes de liquide. Les épanchements cloisonnés, en particulier ceux de la scissure horizontale ou oblique, peuvent être confondus avec une masse pulmonaire solide (pseudo-tumeur). Ils peuvent changer de forme et de taille en fonction des changements de position du patient et de la quantité de liquide pleural.
L'échographie thoracique est considérée comme la norme de soins en cas de diagnostic d'un épanchement pleural et est réalisée et interprétée par les médecins au chevet du patient. Elle est très performante pour la détection de petits volumes de liquide pleural et fournit des informations diagnostiques supplémentaires (p. ex., présence d'une septation, d'un épaississement pleural).
La TDM avec contraste veineux est un examen précieux supplémentaire qui fournit des informations sur la prise de contraste pleurale et une éventuelle nodularité pleurale. (La TDM sans contraste peut être utilisée pour l'évaluation initiale mais ne peut pas exclure une malignité ou une infection.) La TDM avec contraste veineux permet d'évaluer le parenchyme pulmonaire sous-jacent à la recherche d'infiltrations ou de masses lorsque le poumon est opacifié par l'épanchement ou lorsque la définition des radiographies de thorax est insuffisante pour distinguer un liquide cloisonné d'une masse solide.
Image courtoisie de Najib M. Rahman, BMBCh MA (oxon) DPhil.
Image courtoisie de Najib M. Rahman, BMBCh MA (oxon) DPhil.
Cause d'épanchement
Une thoracentèse doit être effectuée chez presque tous les patients si le liquide pleural a une épaisseur ≥ 10 mm à la TDM, à l'échographie ou à la radiographie en décubitus latéral et s'il est d'apparition récente ou d'étiologie incertaine. En général, les seuls patients chez qui la thoracentèse n'est pas indiquée sont ceux qui souffrent d'insuffisance cardiaque et ont des épanchements pleuraux symétriques et n'ont ni douleur thoracique ni fièvre; chez ces patients, la diurèse peut être essayée, et la thoracentèse évitée, sauf si les épanchements persistent ≥ 3 jours. La thoracentèse et l'analyse du liquide pleural souvent ne sont pas nécessaires dans les épanchements pleuraux chroniques de cause connue, et qui ne provoquent aucun symptôme.
La thoracentèse doit être effectuée sous guidage échographique dans tous les cas, pour améliorer le succès de la procédure et réduire les complications (1).
Pièges à éviter
|
L'analyse du liquide pleural permet de diagnostiquer la cause de l'épanchement pleural. L'analyse commence par l'inspection visuelle, qui peut:
Distinguer les épanchements sanglants et chyleux (ou chyliformes) des autres épanchements
Identifier les épanchements purulents fortement évocateurs d'empyème
Identifier les liquides visqueux, qui sont caractéristiques de certains mésothéliomes
Le liquide doit toujours être envoyé pour mesure des protéines totales, du glucose, du lactate déshydrogénase (LDH), la numération cellulaire et la formule cellulaire, et la coloration de Gram. D'autres examens tels que le pH du liquide pleural, les cultures bactériennes aérobies et anaérobies, la cytologie, les marqueurs liquidiens de la tuberculose [adénosine désaminase ou interféron-gamma], l'amylase, les colorations et les cultures mycobactériennes et fongiques, les triglycérides et le cholestérol sont utilisés dans les environnements cliniques appropriés.
L'analyse des fluides permet de distinguer les transsudats des exsudats; de multiples critères existent, mais aucun à lui seul ne permet de discriminer parfaitement les 2 types. Lorsque les critères de Light sont utilisés (voir tableau Critères d'identification des épanchements pleuraux exsudatifs), la LDH et la teneur en protéines totales doivent être mesurées aussi tôt que possible après la thoracentèse pour comparer avec celles du liquide pleural. Les critères de Light identifient correctement la quasi-totalité des exsudats, mais identifient mal environ 20% des transsudats comme des exsudats (2). Si un épanchement transsudatif est suspecté (p. ex., en raison d'une insuffisance cardiaque ou d'une cirrhose) et qu'aucune des mesures biochimiques n'est < 15% au-dessus des seuils des critères de Light, on mesure la différence entre les protéines sériques et pleurales. Si la différence est > 3,1 g/dL (> 31 g/L), le patient a probablement un épanchement transsudatif.
L'imagerie peut aussi être utile. Si le diagnostic reste incertain après l'analyse du liquide pleural, une TDM avec injection de produit de contraste veineux est indiquée pour rechercher une prise de contraste pleurale, une nodularité pleurale, des infiltrats pulmonaires ou des lésions médiastinales. L'angio-TDM pulmonaire peut être utilisée pour explorer une suspicion d'embolie pulmonaire. Les signes d'emboles pulmonaires indiquent la nécessité d'une anticoagulation à long terme. La nodularité et l'épaississement pleuraux indiquent la nécessité d'une biopsie pleurale (thoracoscopique ou guidée par image). La présence d'infiltrats ou de lésions pulmonaires, selon les causes suspectées, peut indiquer la nécessité d'une bronchoscopie ou d'une biopsie pulmonaire guidée par l'imagerie.
Lorsqu'une pleurésie tuberculeuse est suspectée, le taux d'adénosine désaminase dans le liquide pleural est mesuré. Un taux > 40 U/L (667 nkat/L) a une sensibilité et une spécificité de 95% pour le diagnostic de pleurésie tuberculeuse (1); cependant, le taux d'adénosine désaminase peut également être élevé chez les patients atteints de cancer.
Diagnostic d'un épanchement pleural
*Basé sur la présence de fièvre, une perte de poids, des antécédents de cancer ou d'autres symptômes évocateurs. |
Références pour le diagnostic
1. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(Suppl 3):s1-s42. doi:10.1136/thorax-2022-219784
2. Feller-Kopman D, Light R. Pleural Disease. N Engl J Med 2018;378(8):740-751. doi:10.1056/NEJMra1403503
Traitement de l'épanchement pleural
Traitement des symptômes et des troubles sous-jacents
Drainage de certains épanchements symptomatiques
Autres traitements des épanchements parapneumoniques et malins
Les petits épanchements (< 10 mm de liquide sur la radiographie en décubitus latéral ou à l'échographie) et les épanchements asymptomatiques ne nécessitent généralement pas de traitement car beaucoup d'épanchements se résorbent spontanément lorsque le trouble sous-jacent est traité, en particulier les épanchements dus à des pneumonies non compliquées, à l'embolie pulmonaire, ou à la chirurgie. La douleur pleurale peut habituellement être traitée par des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou d'autres antalgiques oraux. À certains moments, un court traitement par des opioïdes par voie orale est nécessaire.
La thoracentèse thérapeutique (habituellement environ 1 à 1,5 L en un seul traitement) est suffisante pour de nombreux épanchements symptomatiques et peut être répétée pour les épanchements qui se réaccumulent. Il n'y a pas de limites arbitraires à la quantité totale de liquide qui peut être enlevée (1). L'évacuation du liquide peut être poursuivie jusqu'à ce que l'épanchement soit drainé ou que le patient développe une sensation d'oppression thoracique, une douleur thoracique, ou une toux grave. Une complication rare est l'œdème pulmonaire de réexpansion (2). Lorsqu'il survient, l'œdème pulmonaire de réexpansion peut mettre la vie en danger, mais il s'agit d'un événement imprévisible.
Les épanchements chroniques, récurrents, et causes de symptômes peuvent être traités par pleurodèse ou par drainage intermittent avec un cathéter à demeure. Les épanchements causés par la pneumonie ou le cancer peuvent nécessiter des mesures spécifiques supplémentaires.
Épanchement et empyème parapneumoniques
En présence de facteurs pronostiques défavorables (pH < 7,20, glucose < 60 mg/dL [< 3,33 mmol/L], coloration de Gram ou culture positives, compartimentation [loculation]), l'épanchement doit être complètement drainé par thoracentèse ou drainage pleural par cathéter de thoracostomie (3). Si un drainage complet est impossible, un médicament thrombolytique (fibrinolytique) (p. ex., altéplase) plus une DNAse (p. ex., dornase alpha) peuvent être administrés par voie intrapleurale. En cas d'échec du traitement intrapleural, une intervention chirurgicale thoracique est indiquée. La chirurgie thoracique vidéo-assistée est habituellement essayée en premier, bien qu'une thoracotomie puisse être nécessaire.
Épanchement pleural malin
Si la dyspnée causée par un épanchement pleural malin est soulagée par la thoracentèse mais que le liquide et la dyspnée réapparaissent, un drainage chronique (intermittent) ou une pleurodèse sont indiqués. Les épanchements asymptomatiques et les épanchements qui provoquent une dyspnée non soulagée par la thoracentèse n'exigent aucune procédure supplémentaire.
Les cathéters pleuraux à demeure et la pleurodèse sont également efficaces dans le traitement de l'épanchement pleural malin. Le choix dépend des préférences du patient. Tous deux diminuent la dyspnée et améliorent efficacement la qualité de vie. La pleurodèse chimique nécessite un séjour hospitalier plus long mais les complications à long terme telles que la cellulite sont plus fréquentes avec les cathéters à demeure (4).
Une pleurodèse est effectuée en instillant un agent sclérosant dans l'espace pleural pour faire fusionner la plèvre viscérale et pariétale et ainsi éliminer l'espace. Les agents sclérosants les plus efficaces et couramment utilisés sont le talc, la doxycycline ou la bléomycine, administrés par un drain thoracique ou par thoracoscopie. La pleurodèse est contre-indiquée si le poumon ne se dilate pas après un drainage complet avec un drain thoracique (poumon piégé), auquel cas un cathéter pleural à demeure est indiqué.
Un shunt pleuropéritonéal est rarement effectué, mais représente une option chez les patients qui ont un poumon piégé.
Un traitement chirurgical (pleurectomie ou décortication) doit être envisagé chez les patients qui ont un poumon piégé qui ont une bonne condition physique et un bon pronostic.
Références pour le traitement
1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al. Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 2007;84:1656–1662. doi:10.1016/j.athoracsur.2007.06.038
2. Cusumano G, La Via L, Terminella A, Sorbello M. Re-Expansion Pulmonary Edema as a Life-Threatening Complication in Massive, Long-Standing Pneumothorax: A Case Series and Literature Review. J Clin Med 2024;13(9):2667. Published 2024 May 2. doi:10.3390/jcm13092667
3. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(Suppl 3):s1-s42. doi:10.1136/thorax-2022-219784
4. Iyer NP, Reddy CB, Wahidi MM, et al. Indwelling Pleural Catheter versus Pleurodesis for Malignant Pleural Effusions. A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc 2019;16(1):124-131. doi:10.1513/AnnalsATS.201807-495OC
Points clés
Les épanchements transudatifs sont causés par une association d'augmentation de la pression hydrostatique et d'une diminution de la pression oncotique plasmatique.
Les épanchements exsudatifs résultent d'une perméabilité capillaire accrue, qui entraîne une fuite de protéines, de cellules et d'autres constituants du sérum.
Les causes les plus fréquentes des épanchements transudatifs sont l'insuffisance cardiaque, la cirrhose avec ascite, et le syndrome néphrotique.
Les causes les plus fréquentes des épanchements exsudatifs sont la pneumonie, le cancer, l'embolie pulmonaire et la tuberculose.
Le bilan comprend une imagerie (une radiographie de thorax et une échographie thoracique) pour confirmer la présence de liquide et une analyse du liquide pleural pour en déterminer la cause.
Des radiographies en décubitus latéral, une TDM du thorax, ou une échographie doivent être effectuées s'il n'est pas clair si une opacité radiographique représente un infiltrat liquide ou parenchymateux ou si le liquide suspecté est cloisonné ou à écoulement libre.
Les épanchements plus importants qui sont symptomatiques nécessitent une thoracentèse, sauf pour les épanchements récurrents avec une cause connue.
Les épanchements chroniques, récurrents, et causes de symptômes peuvent être traités par pleurodèse ou par drainage intermittent par un cathéter à demeure.
