La fibrose pulmonaire idiopathique, la forme la plus fréquente des pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques, entraîne une fibrose pulmonaire progressive. La symptomatologie se développe sur des mois ou des années et comprend une dyspnée d'effort, une toux et des râles crépitants (Velcro). Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen clinique, la TDM à haute résolution et/ou la biopsie pulmonaire si nécessaire. Le traitement peut comprendre des antifibrosants et une oxygénothérapie. La majorité des patients s'aggravent rapidement; la médiane de survie est de 3 à 5 ans environ à partir du diagnostic.
La fibrose pulmonaire idiopathique, identifiée histologiquement comme une pneumopathie interstitielle habituelle, représente la plupart des cas de pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques. La prévalence varie largement, en partie en raison des régions avec un dépistage plus rigoureux, avec certaines estimations pouvant atteindre 495 pour 100 000 habitants annuellement aux États-Unis (1). La fibrose pulmonaire idiopathique affecte les hommes et les femmes de > 50 ans dans un rapport de 2:1, avec une incidence nettement accrue à chaque décennie d'âge (2). La maladie est surtout fortement associée à un tabagisme ancien ou actuel. Il existe une certaine prédisposition génétique (surtout les polymorphismes du gène MUC5B, qui causent une surexpression de mucine) dans environ 30-35% des cas (3).
Références générales
1. Raghu G, Chen SY, Yeh WS, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis in US Medicare beneficiaries aged 65 years and older: incidence, prevalence, and survival, 2001-11 [published correction appears in Lancet Respir Med 2014 Jul;2(7):e12]. Lancet Respir Med 2014;2(7):566-572. doi:10.1016/S2213-2600(14)70101-8
2. Maher TM, Bendstrup E, Dron L, et al. Global incidence and prevalence of idiopathic pulmonary fibrosis. Respir Res 2021;22(1):197. doi:10.1186/s12931-021-01791-z
3. Evans CM, Fingerlin TE, Schwarz MI, et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: A Genetic Disease That Involves Mucociliary Dysfunction of the Peripheral Airways. Physiol Rev 2016;96(4):1567-1591. doi:10.1152/physrev.00004.2016
Étiologie et pathogenèse de la fibrose pulmonaire idiopathique
La fibrose pulmonaire idiopathique est caractérisée par des lésions récurrentes mineures des cellules épithéliales alvéolaires, qui sont déjà prédisposées à la sénescence (1). Une association de facteurs environnementaux (p. ex., tabagisme), génétiques (p. ex., polymorphismes du gène MUC5B) et autres facteurs inconnus contribuent probablement au dysfonctionnement des cellules épithéliales alvéolaires ou à leur reprogrammation, ce qui induit une fibroprolifération anormale dans le poumon. Les altérations du microbiome pulmonaire qui induisent la réplication de certaines espèces comme Prevotella, Veillonella et Escherichia, peuvent également contribuer à la pathologie en affectant la clairance mucociliaire. Les expositions professionnelles comme l'inhalation de vapeurs toxiques peuvent causer des dommages chimiques et l'utilisation d'antibiotiques peut altérer le microbiome pulmonaire. Finalement, une combinaison de ces facteurs cause un changement dans les réponses immunitaires, menant à la maladie.
Référence pour l'étiologie
1. Lederer DJ, Martinez FJ. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med 2018;378(19):1811-1823. doi:10.1056/NEJMra1705751
Pathologie de la fibrose pulmonaire idiopathique
L'aspect histologique caractéristique de la fibrose pulmonaire idiopathique est appelé pneumopathie interstitielle commune (voir tableau Signes clés des pneumopathies interstitielles idiopathiques). Les principaux signes histologiques comprennent une fibrose sous-pleurale avec des sites de prolifération des fibroblastes (foyers fibroblastiques) ainsi qu'un tissu cicatriciel dense, alternant avec des zones de tissu parenchymateux pulmonaire normal (hétérogénéité) (1). Une inflammation interstitielle diffuse est observée conjointement à une infiltration de lymphocytes, de plasmocytes et d'histiocytes. Une anomalie kystique (aspect en rayon de miel) est observée chez tous les patients qui augmente avec la progression de la maladie. Un aspect histologique similaire s'observe rarement dans des cas de pneumopathies interstitielles de cause connue.
Référence anatomopathologique
1. Raghu G, Remy-Jardin M, Myers JL, et al. Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2018;198(5):e44-e68. doi:10.1164/rccm.201807-1255ST
Symptomatologie de la fibrose pulmonaire idiopathique
La symptomatologie de la fibrose pulmonaire idiopathique se développe généralement en quelques mois à plusieurs années et comprend une dyspnée d'effort progressivement croissante et une toux non productive, présentes chez pratiquement tous les patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique. Les symptômes généraux, tels qu'une fébricule et des myalgies, sont rares. Le signe classique de la fibrose pulmonaire idiopathique est un râle crépitant, inspiratoire, fin et sec des deux bases pulmonaires (crépitant de type "Velcro"). L'hippocratisme digital est présent dans près de 50% des cas (1). L'acrocyanose est possible. Le reste de l'examen est normal jusqu'à un stade avancé de la maladie où des signes d'hypertension artérielle pulmonaire et de dysfonctionnement systolique du ventricule droit peuvent apparaître.
Référence pour la symptomatologie
1. Lederer DJ, Martinez FJ. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med 2018;378(19):1811-1823. doi:10.1056/NEJMra1705751
Diagnostic de la fibrose pulmonaire idiopathique
TDM à haute résolution
Parfois, biopsie pulmonaire chirurgicale
Épreuves fonctionnelles respiratoires
Le diagnostic de fibrose pulmonaire idiopathique est suspecté en cas de dyspnée subaiguë, de toux non productive et des râles crépitants velcro à l'examen pulmonaire. Cependant, la fibrose pulmonaire idiopathique est souvent non reconnue au début, car elle a des similitudes cliniques avec d'autres maladies, telles que la bronchite chronique, l'asthme et l'insuffisance cardiaque.
Le diagnostic nécessite une TDM à haute résolution.
La radiographie thoracique montre habituellement des opacités réticulaires diffuses dans les zones pulmonaires inférieures et périphériques. L'existence de petites lésions kystiques (en rayon de miel) et de bronchectasies de traction sont des données complémentaires, survenant généralement dans les cas plus avancés avec fibrose.
La TDM à haute résolution montre des opacités réticulaires diffuses, irrégulières, sous-pleurales, avec des septa interlobulaires irrégulièrement épaissis et des lignes intralobulaires; un aspect en rayon de miel sous-pleural; et des bronchectasies de traction. Des opacités en verre dépoli, des nodules ou une atténuation en mosaïque/piégeage de l'air du poumon, significatifs sont en faveur d'un autre diagnostic.
Les épreuves fonctionnelles respiratoires révèlent habituellement des caractéristiques typiques de maladie pulmonaire restrictive due à la fibrose. Il s'agit d'une diminution de la capacité de diffusion pulmonaire pour le monoxyde de carbone (DLCO), d'une hypoxie d'effort qui progresse vers de faibles saturations au repos, et d'une capacité vitale forcée (CVF) normale à basse. Une DLCO réduite est observée chez presque tous les patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique et aide à confirmer le diagnostic si d'autres caractéristiques cliniques et radiographiques de fibrose pulmonaire idiopathique sont également présentes.
Une biopsie pulmonaire peut être envisagée si une incertitude diagnostique persiste après l'évaluation initiale.
Image courtoisie de Harold R. Collard, MD.
Les examens biologiques n'ont qu'un rôle accessoire dans le diagnostic, sauf pour exclure de potentiels troubles rhumatismaux systémiques.
Traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique
Pirfénidone ou nintédanib
Oxygénothérapie d'appoint et réhabilitation respiratoire
Parfois, transplantation pulmonaire
La pirfénidone et le nintedanib sont des médicaments anti-fibrotiques qui ralentissent la progression de la fibrose pulmonaire idiopathique (1, 2, 3, 4). Les preuves sont insuffisantes pour soutenir l'efficacité d'un agent par rapport à un autre. L'utilisation de ces agents nécessite une surveillance périodique des tests de la fonction hépatique.
Les traitements de support comprennent l'oxygène et la réhabilitation respiratoire. Participer à un groupe de soutien peut réduire le stress psychologique associé à la maladie.
De nombreuses et nouvelles thérapies de la fibrose pulmonaire idiopathique sont en cours de développement et les patients doivent être encouragés à participer à des essais cliniques, le cas échéant.
La transplantation pulmonaire est efficace chez les patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique qui sont par ailleurs en bonne santé. Ces patients atteints doivent être évalués en vue d'une transplantation pulmonaire dès le moment du diagnostic.
Références pour le traitement
1. Nathan SD, Albera C, Bradford WZ, et al. Effect of pirfenidone on mortality: pooled analyses and meta-analyses of clinical trials in idiopathic pulmonary fibrosis [published correction appears in Lancet Respir Med 2017 Jan;5(1):e7. doi: 10.1016/S2213-2600(16)30422-2.]. Lancet Respir Med 2017;5(1):33-41. doi:10.1016/S2213-2600(16)30326-5
2. Raghu G, Remy-Jardin M, Richeldi L, et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis (an Update) and Progressive Pulmonary Fibrosis in Adults: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2022;205(9):e18-e47. doi:10.1164/rccm.202202-0399ST
3. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, et al: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline: Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Update of the 2011 Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 192 (2):e3-e19, Jun 15, 2015.
4. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, et al: Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 370:2071–2082, 2014.
Pronostic de la fibrose pulmonaire idiopathique
La plupart des patients ont une maladie qui est cliniquement de stade modéré à avancé au moment du diagnostic et leur état se détériore malgré l'instauration d'un traitement. La thérapie antifibrotique a diminué la mortalité. Plusieurs modèles de pronostic ont été proposés. Parmi les facteurs en faveur d'un pronostic moins favorable, il y a un âge avancé, le sexe masculin, une capacité vitale forcée réduite, et une DLCO abaissée (1).
Les causes de détérioration aiguës comprennent les infections, la thrombose veineuse profonde, l'embolie pulmonaire, le pneumothorax et l'insuffisance cardiaque. Une hypertension artérielle pulmonaire peut également survenir. En outre, des exacerbations aiguës sans cause identifiable peuvent survenir. Les exacerbations aiguës tendent à avoir une morbidité et une mortalité élevées, surtout chez les patients hospitalisés.
Le cancer du poumon est plus fréquent en cas de fibrose pulmonaire idiopathique mais la cause du décès est habituellement l'insuffisance respiratoire. En raison du mauvais pronostic de la fibrose pulmonaire idiopathique, des discussions précoces avec le patient et sa famille sur la planification préalable des soins et des soins de fin de vie jouent un rôle important.
Référence pour le pronostic
1. Sun X, Lei S, Zhao H, Guo L, Wang Y. Mortality-related risk factors of idiopathic pulmonary fibrosis: a systematic review and meta-analysis. J Thorac Dis 2024;16(12):8338-8349. doi:10.21037/jtd-23-1908
Points clés
La fibrose pulmonaire idiopathique représente la plupart des pneumonies interstitielles idiopathiques et tend à affecter les sujets âgés.
La symptomatologie (p. ex., dyspnée subaiguë, toux non productive, et craquements type Velcro) n'est pas spécifique et est généralement causée par d'autres troubles, plus fréquents.
La TDM à haute résolution peut permettre un diagnostic en mettant en évidence des opacités réticulaires diffuses, éparses, sous-pleurales, avec des cloisons et des lignes intralobulaires irrégulièrement épaissies, un aspect en rayon de miel sous-pleural et une bronchectasie de traction.
Traiter par des mesures de soutien et, si disponible, utiliser la pirfénidone ou le nintédanib.
Encourager la participation à des essais cliniques et, si les patients sont par ailleurs en bonne santé, envisager l'orientation vers une transplantation pulmonaire au moment du diagnostic.
