La tamponnade cardiaque représente l'accumulation de sang dans le sac péricardique avec un volume et une pression suffisants pour perturber le remplissage cardiaque. Généralement, les patients ont une hypotension, des battements cardiaques étouffés, et des veines du cou distendues. Le diagnostic est clinique et souvent par échographie au lit du malade. Le traitement consiste en une péricardiocentèse ou péricardiotomie effectuée en urgence.
(Voir aussi Revue générale des traumatismes thoraciques.)
Le liquide contenu dans le sac péricardique peut diminuer le remplissage des cavités cardiaques, aboutissant à un bas débit cardiaque avec parfois état de choc et décès. Si le liquide s'accumule lentement (p. ex., en raison d'une inflammation chronique), le péricarde peut s'étirer pour accueillir jusqu'à 1 à 1,5 L de liquide avant que le débit cardiaque ne soit compromis. Cependant, avec l'accumulation rapide de liquide, comme cela se produit dans les hémorragies traumatiques, une dose aussi minime que 150 mL peut provoquer une tamponnade.
Dans un traumatisme, la cause est plus souvent un traumatisme pénétrant plutôt que contondant. La blessure est souvent interne par rapport aux mamelons (pour les blessures antérieures) ou aux omoplates (pour les blessures postérieures). La tamponnade due à un traumatisme contondant implique une rupture de la cavité cardiaque, qui est généralement mortelle avant que les patients puissent être traités.
Symptomatologie de la tamponnade cardiaque
Classiquement, les patients ont une triade de Beck, qui se compose des éléments suivants:
Hypotension
Bruits du cœur assourdis
Augmentation de la pression veineuse (p. ex., distension des veines du cou)
Cependant, une hypotension peut avoir de multiples causes potentielles chez les patients traumatisés, des bruits du cœur assourdis peuvent être difficiles à évaluer pendant la réanimation bruyante d'un traumatisme, et la distension des veines du cou peut être absente en raison d'une hypovolémie. Un pouls paradoxal, une diminution de la pression artérielle systolique pendant l'inspiration de > 10 mmHg, est également évocatrice, mais à nouveau difficile à évaluer dans un environnement bruyant.
Diagnostic des tamponnades cardiaques
L'anamnèse et l'examen clinique
Souvent échocardiographie au lit du malade
Le diagnostic peut être difficile. La triade de Beck est considérée comme diagnostique mais peut ne pas être présente ou facile à reconnaître. En outre, un pneumothorax compressif doit aussi être envisagé chez les patients souffrant d'hypotension et de distension des veines du cou, bien que cette maladie provoque généralement une nette diminution des bruits respiratoires et une hypersonorité de l'hémithorax affecté. L'E-FAST (Extended Focused Assessment With Sonography in Trauma) peut être diagnostique et peut être effectuée lors de l'évaluation initiale et de la réanimation, mais peut être faussement négative. Le diagnostic est parfois suggéré par l'absence inexpliquée de réponse à la réanimation volémique.
Traitement de la tamponnade cardiaque
Péricardiocentèse
Péricardiotomie ou création d'une fenêtre péricardique
La péricardiocentèse sous-xyphoïdienne est effectuée chez les patients instables quand une tamponnade cardiaque est suspectée. Une surveillance électrocardiographique de l'insertion de l'aiguille à la recherche d'une élévation du segment ST (indiquant un contact avec l'épicarde et la nécessité de retirer l'aiguille) est effectuée si possible. Le guidage échographique au lit du malade pour la péricardiocentèse peut parfois être utile. La péricardiocentèse est une mesure temporaire. Le prélèvement d'une quantité aussi petite que 10 mL de sang peut normaliser la PA. Cependant, la non aspiration du sang n'exclut pas le diagnostic; le sang frais dans le péricarde est souvent coagulé.
La thoracotomie avec péricardiotomie ou l'établissement d'une fenêtre péricardique sous-xyphoïdienne sont des traitements plus radicaux indiqués chez les patients dont le diagnostic est confirmé ou fortement suspecté. Si un personnel correctement formé est disponible et que le patient est instable et ne répond pas aux autres mesures de réanimation, une thoracotomie avec péricardiotomie peut être effectuée au lit du malade en urgence. Dans le cas contraire, la procédure est effectuée en salle d'opération le plus tôt possible.
Points clés
La tamponnade cardiaque est le plus souvent causée par une plaie pénétrante médiale par rapport aux mamelons (pour les lésions antérieures) ou aux omoplates (pour les lésions postérieures).
La triade de bruits cardiaques assourdis, hypotension, et distension des veines du cou fait le diagnostic, mais n'est pas toujours présente; en son absence, une échocardiographie au lit du malade doit être effectuée si le diagnostic est suspecté.
La péricardiocentèse sous xyphoïdienne est une mesure de temporisation qui peut être faussement négative; une fenêtre péricardique ou une péricardiotomie sont plus définitives.
