La tamponnade cardiaque représente l'accumulation de sang dans le sac péricardique avec un volume et une pression suffisants pour perturber le remplissage cardiaque. Généralement, les patients ont une hypotension, des battements cardiaques étouffés, et des veines du cou distendues. Le diagnostic repose sur l'anamnèse et l'examen clinique et souvent sur l'échographie au lit du malade. Le traitement consiste en une péricardiocentèse ou péricardiotomie effectuée en urgence.
Le liquide contenu dans le sac péricardique peut diminuer le remplissage des cavités cardiaques, aboutissant à un bas débit cardiaque avec parfois état de choc et décès. Si le liquide s'accumule lentement (p. ex., en raison d'une inflammation chronique), le péricarde peut s'étirer pour accueillir jusqu'à 2 L de liquide avant que le débit cardiaque ne soit compromis (1). Cependant, avec l'accumulation rapide de liquide, comme cela se produit dans les hémorragies traumatiques, un volume aussi minime que 150 mL peut provoquer une tamponnade.
Dans un traumatisme, la cause est plus souvent un traumatisme pénétrant plutôt que contondant. La blessure est souvent interne par rapport aux mamelons (pour les blessures antérieures) ou aux omoplates (pour les blessures postérieures). La tamponnade due à un traumatisme contondant implique une rupture de la cavité cardiaque, qui est généralement mortelle avant que les patients puissent être traités.
Référence générale
1. Spodick DH. Acute cardiac tamponade. N Engl J Med. 2003;349(7):684-690. doi:10.1056/NEJMra022643
Symptomatologie de la tamponnade cardiaque
La triade de Beck a été décrite pour la première fois chez des patients présentant une tamponnade cardiaque aiguë et comprend les éléments suivants:
Hypotension
Bruits du cœur assourdis
Augmentation de la pression veineuse (p. ex., distension des veines du cou)
Cependant, la triade de Beck s'est avérée être un indicateur peu fiable pour la tamponnade cardiaque (1). De plus, une hypotension peut avoir de multiples causes potentielles chez les patients traumatisés, des bruits du cœur assourdis peuvent être difficiles à évaluer pendant la réanimation bruyante d'un traumatisme, et la distension des veines du cou peut être absente en raison d'une hypovolémie. Un pouls paradoxal, une diminution de la pression artérielle systolique pendant l'inspiration de > 10 mmHg, est également évocateur, mais pas facilement évaluable (2).
Références pour la symptomatologie
1. Alerhand S, Adrian RJ, Long B, et al. Pericardial tamponade: A comprehensive emergency medicine and echocardiography review. Am J Emerg Med. 2022;58:159-174. doi:10.1016/j.ajem.2022.05.001
2. Roy CL, Minor MA, Brookhart MA, et al. Does this patient with a pericardial effusion have cardiac tamponade?. JAMA. 2007;297(16):1810-1818. doi:10.1001/jama.297.16.1810
Diagnostic des tamponnades cardiaques
Anamnèse et examen clinique
Souvent échocardiographie au lit du malade
Le diagnostic peut être difficile. La triade de Beck est considérée comme diagnostique mais peut ne pas être présente ou facile à reconnaître. En outre, un pneumothorax compressif doit aussi être envisagé chez les patients souffrant d'hypotension et de distension des veines du cou, bien que cette maladie provoque généralement une nette diminution des bruits respiratoires et une hypersonorité de l'hémithorax affecté. L'E-FAST (Extended Focused Assessment With Sonography in Trauma) peut être diagnostique et peut être effectué lors de l'évaluation initiale et de la réanimation; il peut être utilisé pour des réévaluations fréquentes, en particulier si l'hypotension ne répond pas à la réanimation volémique.
Traitement de la tamponnade cardiaque
Péricardiocentèse
Péricardiotomie ou création d'une fenêtre péricardique
La péricardiocentèse sous-xiphoïdienne est effectuée chez les patients instables quand une tamponnade cardiaque est suspectée. Une surveillance électrocardiographique de l'insertion de l'aiguille à la recherche d'une élévation du segment ST (indiquant un contact avec l'épicarde et la nécessité de retirer l'aiguille) est effectuée si possible. Le guidage échographique au lit du malade pour la péricardiocentèse peut parfois être utile. La péricardiocentèse est une mesure temporaire. Le prélèvement d'une quantité aussi petite que 10 mL de sang peut normaliser la PA. Cependant, la non aspiration du sang n'exclut pas le diagnostic; le sang frais dans le péricarde est souvent coagulé.
Cette illustration montre une procédure au cours de laquelle une aiguille et un cathéter sont utilisés pour aspirer le liquide de l'espace péricardique, généralement sous guidage échocardiographique ou fluoroscopique. Elle est réalisée pour un soulagement thérapeutique de la tamponnade péricardique ou d'un épanchement péricardique hémodynamiquement significatif, et/ou pour une évaluation diagnostique de l'étiologie de l'épanchement (p. ex., cancer, infection, maladie inflammatoire).
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La thoracotomie avec péricardiotomie ou l'établissement d'une fenêtre péricardique sous-xiphoïdienne sont des traitements plus radicaux indiqués chez les patients dont le diagnostic est confirmé ou fortement suspecté. Si un personnel correctement formé est disponible et que le patient est instable et ne répond pas aux autres mesures de réanimation, une thoracotomie avec péricardiotomie peut être effectuée au lit du malade en urgence. Dans le cas contraire, la procédure est effectuée en salle d'opération par sternotomie ou thoracotomie le plus tôt possible.
Points clés
La tamponnade cardiaque est le plus souvent causée par une plaie pénétrante médiale par rapport aux mamelons (pour les lésions antérieures) ou aux omoplates (pour les lésions postérieures).
La triade de bruits cardiaques assourdis, hypotension, et distension des veines du cou fait le diagnostic, mais n'est pas toujours présente; en son absence, une échocardiographie au lit du malade doit être effectuée si le diagnostic est suspecté.
La péricardiocentèse sous-xiphoïdienne est une mesure de temporisation qui peut être faussement négative; une fenêtre péricardique ou une péricardiotomie sont plus définitives.
