Le neuroblastome est un cancer de la glande surrénale ou, moins souvent, de la chaîne du système nerveux sympathique extrasurrénalien, dans le rétropéritoine, le thorax, et le cou. Le diagnostic est confirmé par biopsie. Le traitement peut comprendre la résection chirurgicale, la chimiothérapie, la radiothérapie, la chimiothérapie à haute dose suivie de greffe de cellules-souches hématopoïétiques, d'un traitement par acide cis-rétinoïque et d'une immunothérapie.
Le neuroblastome est le cancer le plus fréquent chez les nourrissons et est la tumeur solide la plus fréquente, autre que les tumeurs cérébrales, chez l'enfant. Il représente 7 à 8% de tous les cancers de l'enfant (1). Presque 90% des neuroblastomes surviennent chez l'enfant de < 5 ans.
Les neuroblastomes sont des tumeurs malignes, immatures, indifférenciées. Les ganglioneuroblastomes sont des tumeurs intermédiaires et les ganglioneuromes sont des variantes bénignes du neuroblastome; collectivement, elles sont appelées tumeurs de la crête neurale.
La plupart des neuroblastomes produisent des catécholamines, qui peuvent être détectées par la présence de taux élevés de leurs métabolites dans les urines. Les neuroblastomes ne provoquent typiquement pas d'hypertension grave car habituellement ces tumeurs ne sécrètent pas d'adrénaline.
Les neuroblastomes peuvent survenir dans l'abdomen (environ 65%), le thorax (15 à 20%), le cou, le pelvis ou d'autres sites. Le neuroblastome se manifeste très rarement sous la forme d'un cancer primitif du système nerveux central.
Dans près de 40 à 50% des cas la maladie est localisée ou loco-régionale au moment du diagnostic; 50 à 60% ont des métastases au moment du diagnostic. Le neuroblastome peut métastaser à l'os, la moelle osseuse, le foie, les ganglions, ou, moins fréquemment, la peau ou le cerveau. Les métastases de la moelle osseuse peuvent provoquer une anémie et/ou une thrombopénie. L'anémie survient également occasionnellement lorsque le saignement dans ces tumeurs hautement vasculaires provoque une diminution rapide de l'hémoglobine.
La plupart des neuroblastomes apparaissent spontanément, mais 1 à 2% semblent être héréditaires. Certains marqueurs (p. ex., amplification de l'oncogène MYCN, l'index d'ADN, aberrations segmentaires chromosomiques, histopathologie) sont corrélés avec le risque de progression et le pronostic. Une amplification de MYCN se produit dans environ 20% des cas de neuroblastome et est associée à une maladie avancée et à une biologie défavorable.
Pièges à éviter
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Référence
1. Park JR, Hogarty MD, Bagatell R, et al: Neuroblastoma: Epidemiology. In Pizzo and Poplack's Pediatric Oncology, 8th ed., edited by SM Blaney, LJ Helman, PC Adamson. Philadelphia, Wolters Kluwer, 2021, p. 647.
Symptomatologie du neuroblastome
La symptomatologie du neuroblastome dépend de la localisation du cancer primitif et de la diffusion de la maladie. Les symptômes les plus fréquents sont des douleurs abdominales, une gêne, une irritabilité, une diminution de l'appétit et une sensation de plénitude due à une masse abdominale.
Certains symptômes peuvent être dus aux métastases. Ils comprennent des douleurs osseuses dues aux métastases osseuses, des ecchymoses péri-orbitaires, une exophtalmie due à une métastase rétro-orbitaire, une distension abdominale et des problèmes respiratoires dus à des métastases hépatiques, en particulier chez le nourrisson. Les enfants souffrant d'anémie peuvent présenter une pâleur et ceux atteints de thrombopénie peuvent présenter des pétéchies.
L'enfant peut présenter initialement des déficits neurologiques focaux ou une paralysie par infiltration de la tumeur dans le canal médullaire. Les tumeurs du cou ou de la partie supérieure du thorax peuvent provoquer un syndrome de Claude Bernard-Horner (ptosis, myosis, anhidrose). Il peut également présenter initialement des syndromes paranéoplasiques, comme une ataxie cérébelleuse, une opsoclonie-myoclonie, une diarrhée aqueuse ou une HTA.
Les maladies rares associées aux tumeurs de la crête neurale (p. ex., neuroblastome, ganglioneuroblastome, ganglioneurome) comprennent le ROHHADNET (obésité à début rapide avec dysfonction hypothalamique, hypoventilation, dysrégulation autonome et tumeurs neuroendocrines) et le syndrome d'hypoventilation centrale congénitale.
Diagnostic du neuroblastome
TDM/IRM
Biopsie
Parfois, myélogramme ou biopsie médullaire par forage ainsi que mesure des intermédiaires des catécholamines urinaires
L'échographie anténatale de routine permet parfois de détecter un neuroblastome. L'enfant qui présente des symptômes abdominaux ou une masse abdominale doit subir une échographie ou une TDM ou une IRM. Le diagnostic du neuroblastome est alors confirmé par la biopsie de la masse identifiée.
Le diagnostic peut être établi sans biopsie ou chirurgie de la tumeur primitive par la présence de cellules caractéristiques dans le myélogramme ou la biopsie osseuse par forage, associée à une excrétion urinaire anormalement élevée de métabolites urinaires des catécholamines. Ces méthodes de diagnostic ne sont généralement pas utilisées, mais peuvent être utiles dans des situations où une biopsie et/ou une chirurgie sont envisagées comme un risque élevé en raison des caractéristiques des patients ou des tumeurs.
L'acide vanillylmandélique urinaire (VMA), et/ou l'acide homovanillique (et/ou HVA), sont élevés chez ≥ 90% des patients. On peut utiliser un dosage sur les urines des 24 heures, mais un prélèvement d'urine est habituellement suffisant. Si le site principal du neuroblastome est surrénal, il doit être différencié de la tumeur de Wilms et d'autres masses rénales. Il peut également devoir être différencié du rhabdomyosarcome, de l'hépatoblastome, du lymphome et des tumeurs d'origine génitale.
Classification par stades du neuroblastome
Pour la recherche des métastases, les examens suivants doivent être réalisés:
Myélogrammes et biopsies de moelle provenant de plusieurs sites généralement, les deux crêtes iliaques postérieures
Scintigraphie osseuse ou à l'iode-131-métaiodobenzylguanidine (MIBG) (une capture du MIBG est observée dans > 90% des neuroblastomes)
TDM ou IRM du thorax ou abdomino-pelvienne
Une TDM ou une IRM cérébrale est indiquée si les symptômes sont évocateurs de métastases cérébrales.
Les résultats de ces examens déterminent le stade (l'ampleur de la propagation) de la maladie. L'International Neuroblastoma Staging System (INSS) nécessite les résultats de la chirurgie pour la détermination du stade. L'International Neuroblastoma Risk Group Staging System (INRGSS) utilise des facteurs de risque définis à l'imagerie plutôt que la chirurgie pour préciser le stade du neuroblastome.
Le neuroblastome possède également un stade unique appelée stade 4S (par INSS) ou MS (par INGRSS) qui régresse souvent spontanément sans traitement. Ce stade comprend les enfants de < 12 ans mois (4S) ou 18 mois (MS) qui ont une tumeur primaire localisée à diffusion limitée à la peau, au foie, et/ou à la moelle osseuse. L'atteinte de la moelle doit être minime et limitée à < 10% des cellules nucléées totales et ne peut concerner le cortex de l'os.
Au moment du diagnostic, il convient d'essayer d'obtenir un tissu tumoral permettant d'analyser de l'indice d'ADN (le ratio entre la quantité d'ADN dans une cellule tumorale et la quantité d'ADN dans une cellule normale; l'indice d'ADN est donc une mesure quantitative de la teneur en chromosomes) et d'amplification de l'oncogène MYCN.
Stratification du risque de neuroblastome
Après la classification par stade, les informations de classification, ainsi que d'autres facteurs pronostiques connus, dont l'âge du patient, l'histologie, l'amplification de MYCN, informations moléculaires sur la tumeur, et l'indice d'ADN permettent de classer les patients afin de guider l'intensité du traitement et de déterminer le pronostic et la probabilité d'une récidive de la maladie après le traitement.
La catégorisation des risques est complexe et deux grands systèmes de stratification des groupes de risque existent, le groupe de risque Children's Oncology Group (COG) et la classification International Neuroblastoma Risk Group (INRG). Dans les deux systèmes, ces facteurs pronostiques et de classification par stade sont utilisés pour classer les patients dans des catégories de risque faible, moyen et élevé, ce qui permet de déterminer le pronostic et de guider le traitement. En outre, les aberrations du chromosome 11q sont prises en compte dans la classification INRG.
Traitement du neuroblastome
Résection chirurgicale
Habituellement chimiothérapie
Parfois, chimiothérapie à haute dose puis transplantation de cellules souches
Parfois, radiothérapie
Acide cis-rétinoïque en traitement d'entretien en cas de maladie à haut risque
Immunothérapie
Le traitement du neuroblastome est basé sur la catégorie de risque (voir aussi the Neuroblastoma Treatment—Health Professional Version).
La résection chirurgicale est importante pour les neuroblastomes de faible risque et de risque intermédiaire. Elle est souvent retardée jusqu'à ce que la chimiothérapie adjuvante soit administrée afin d'améliorer les chances de réussite de la résection chirurgicale.
Une chimiothérapie (habituellement vincristine, cyclophosphamide, doxorubicine, cisplatine, carboplatine, ifosfamide et étoposide) est habituellement nécessaire chez l'enfant qui présente une maladie de risque intermédiaire et élevé. La chimiothérapie à haute dose avec greffe de cellules-souches hématopoïétiques associée à de l'acide cis-rétinoïque est fréquemment aussi utilisée en outre chez l'enfant qui présente une maladie à haut risque.
La radiothérapie est parfois nécessaire chez l'enfant présentant une maladie à risque intermédiaire ou chez l'enfant présentant des tumeurs inopérables et est un traitement standard pour le contrôle local de la maladie à haut risque.
L'immunothérapie utilisant des anticorps monoclonaux dirigés contre des antigènes du neuroblastome (GD2) associés aux cytokines est utilisée en traitement d'entretien dans les maladies à haut risque. Dans une étude récente du neuroblastome récidivant/réfractaire, une association d'immunothérapie et de chimiothérapie a induit à des réponses cliniques impressionnantes (1).
Référence pour le traitement
1. Mody R, Naranjo A, Van Ryn C, et al: Irinotecan-temozolomide with temsirolimus or dinutuximab in children with refractory or relapsed neuroblastoma (COG ANBL1221): An open-label, randomised, phase 2 trial. Lancet Oncol 18(7):946–957, 2017. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30355-8
Pronostic du neuroblastome
Le pronostic de neuroblastome dépend de l'âge au moment du diagnostic, du stade et des facteurs biologiques (p. ex., histopathologie, ploïdie des cellules tumorales chez les patients jeunes, de l'amplification de MYCN). Les enfants plus jeunes qui ont une maladie localisée bénéficient du meilleur résultat.
Les taux de survie en cas de maladie à faible risque et de risque intermédiaire sont d'environ 90-95%. Historiquement, le taux de survie globale des patients qui présentent la maladie à haut risque était d'environ 15%. Ce taux s'est amélioré à > 50% par l'utilisation de thérapies plus intensives. Et une étude randomisée récente a montré que le traitement intensif combiné à l'immunothérapie avait eu pour résultat un taux de survie à 2 ans sans événement de 66% (1).
Référence pour le pronostic
1. Park JR, Kreissman SG, London WB, et al: A phase III randomized clinical trial (RCT) of tandem myeloablative autologous stem cell transplant (ASCT) using peripheral blood stem cell (PBSC) as consolidation therapy for high-risk neuroblastoma (HR-NB): A Children's Oncology Group (COG) study. J Clin Oncol 34(Suppl 18):LBA3-LBA, 2016. doi: 10.1200/JCO.2016.34.15_suppl.LBA3
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
International Neuroblastoma Staging System (INSS): A surgical staging system that requires the results of surgery to determine stage
International Neuroblastoma Risk Group Staging System (INRGSS): A preoperative staging system that uses imaging-defined risk factors rather than surgery to stage neuroblastoma
La Children's Oncology Group (COG) et l'International Neuroblastoma Risk Group (INRG) classification: et les COG and INRG risk group stratification systems, utilisent ces facteurs pronostiques et de classification par stade pour classer les patients dans des catégories de risque faible, moyen et élevé, ce qui permet de déterminer le pronostic et de guider le traitement.
National Cancer Institute: Neuroblastoma Treatment—Health Professional Version
