Toxoplasmose congénitale

La toxoplasmose congénitale est presque exclusivement due à une infection maternelle primaire pendant la grossesse ou dans les 3 mois suivant la conception; cependant, il existe des exceptions, dont la réinfection par un nouveau sérotype de T. gondii ou la réactivation de la toxoplasmose chez les mères présentant des immunodéficiences à médiation cellulaire sévères. L'infection par T. gondii fait principalement suite à l'ingestion de viande mal cuite contenant des kystes ou après ingestion d'oocystes provenant d'aliments ou d'eau contaminés par des excréments de chat.

Le taux de transmission au fœtus est plus élevé chez la femme infectée tardivement pendant la grossesse. Cependant, les fœtus infectés plus tôt au cours de la grossesse ont généralement une atteinte plus sévère. Globalement, 70% des enfants nés de personnes infectées par la toxoplasmose et non traitées pendant la grossesse présentent des symptômes de toxoplasmose congénitale si la mère a présenté une séroconversion après 37 semaines de gestation, et environ 30% des personnes infectées pendant la grossesse auront un enfant atteint d'infection congénitale (1).

Les femmes enceintes infectées par T. gondii n'ont généralement pas de manifestations cliniques, bien que certaines puissent présenter un syndrome de type mononucléosique, avec des lymphadénopathies régionales ou parfois une choriorétinite. De même, les nouveau-nés infectés sont habituellement asymptomatiques à la naissance, mais les problèmes cliniques peuvent comprendre les suivants:

• Prématurité

• Retard de croissance intra-utérin

• Ictère

• Hépatosplénomégalie

• Myocardite

• Pneumonie

• Diverses éruptions

• Atteinte neurologique

Des complications neurologiques, telles qu'une choriorétinite, une hydrocéphalie, des calcifications intracrâniennes, une microcéphalie et des convulsions, sont souvent au premier plan. La triade classique se compose de choriorétinite, hydrocéphalie et calcifications intracrâniennes. Les séquelles neurologiques et ophtalmologiques peuvent être retardées pendant des années, voire des décennies.

• Série de mesure des IgG sériques (pour infection maternelle)

• PCR sur liquide amniotique (pour l'infection fœtale)

• Tests sérologiques, imagerie cérébrale, analyse du liquide céphalorachidien, bilan ophtalmologique (pour le diagnostic d'infection néonatale), et tests PCR sur les divers liquides ou tissus corporels

Une infection maternelle doit être suspectée si les femmes ont un ou plusieurs des éléments suivants:

• Un syndrome semblable à la mononucléose et des tests négatifs pour le virus Epstein-Barr, le VIH et le cytomégalovirus (anticorps ou PCR)

• Adénopathie régionale isolée non due à une autre cause (p. ex., VIH)

• Choriorétinite

L'adénopathie survient habituellement dans la région cervicale (cou), elle est bilatérale, symétrique et non douloureuse.

Une infection maternelle aiguë est suspectée sur la séroconversion ou une multiplication par ≥ 4 des IgG entre les prélèvements effectués en phase aiguë et pendant la convalescence. Les anticorps maternels de type IgG peuvent être décelés chez la mère pendant des années et chez le nourrisson au cours de la première année.

Les résultats de l'échographie peuvent suggérer une toxoplasmose congénitale mais ne sont pas spécifiques. Pour infection fœtale, l'analyse par PCR du liquide amniotique est la méthode diagnostique de choix. Il existe nombre de tests sérologiques, dont certains ne sont réalisés que par des laboratoires de référence. Les plus fiables sont le Dye test de Sabin et Feldman, l'immunofluorescence indirecte (IFI) et le test par agglutination directe. (Voir aussi the Centers for Disease Control and Prevention's Clinical Overview of Toxoplasmosis et voir Dr. Jack S. Remington Laboratory for Specialty Diagnostics' Laboratory Tests for the Diagnosis of Toxoplasmosis.)

Chez le nourrisson chez qui on suspecte une toxoplasmose congénitale, des tests sérologiques, une imagerie cérébrale (IRM ou TDM), l'analyse du liquide céphalorachidien, une numération formule sanguine complète, les enzymes hépatiques, les potentiels évoqués du tronc cérébral et un examen ophtalmologique complet par un spécialiste doivent être effectués. Les anomalies du liquide céphalorachidien incluent une xanthochromie, une hypoglycorrachie, une éosinophilie, une pléiocytose et une hyperprotéinorachie. Le placenta est examiné à la recherche de signes caractéristiques de l'infection par T. gondii (p. ex., placentite). Les signes biologiques additionnels comprennent une anémie, une thrombopénie, une lymphocytose, une monocytose, une éosinophilie et une élévation des transaminases. Une analyse par PCR des liquides corporels, y compris du liquide céphalorachidien, ou des tissus (placenta) peut également être effectuée pour confirmer l'infection.

Toxoplasmose congénitale

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By permission of the publisher. From Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Edited by CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.

Aux États-Unis, certains États procèdent à un dépistage systématique du nouveau-né afin de détecter les anticorps IgM toxoplasmiques spécifiques sur sang séché.

• Parfois, spiramycine chez la femme enceinte

• Pyriméthamine, sulfadiazine, et acide folinique (leucovorine) pour les patientes enceintes et les nouveau-nés

Certaines données suggèrent que le traitement de femmes contaminées pendant la grossesse pourrait être utile pour le fœtus (1). La spiramycine (disponible aux États-Unis avec une autorisation spéciale de la FDA [U.S. Food and Drug Administration]) a été utilisée pour prévenir la transmission materno-fœtale lorsque l'infection survient avant 18 semaines de gestation et est plus efficace lorsqu'elle est administrée dans les 8 semaines suivant la séroconversion. Une étude rétrospective mono-institutionnelle suggère que l'ajout de triméthoprime/sulfaméthoxazole peut augmenter l'efficacité de la prévention de la transmission (2). La pyriméthamine, la sulfadiazine et l'acide folinique (leucovorine) peuvent être administrés lorsque l'infection survient à partir de 18 semaines de gestation ou après, ou si l'infection est documentée par PCR ou échographie (3).

Le traitement du nouveau-né symptomatique et asymptomatique peut améliorer le pronostic. Par conséquent, le traitement est débuté par la pyriméthamine orale, l'acide folinique oral et la sulfadiazine. Le traitement est poursuivi pendant 12 mois, mais la fréquence d'administration de la pyriméthamine diminue après les 6 premiers mois. Tout traitement doit être supervisé par un expert, et les patients doivent être surveillés régulièrement pour détecter l'apparition d'une neutropénie. L'utilisation des corticostéroïdes est controversée et doit être discutée au cas par cas mais peut être envisagée en cas de choriorétinite active ou si les protéines du liquide céphalorachidien sont ≥ 1 g/dL.

Les enfants qui ont une toxoplasmose congénitale, symptomatiques ou asymptomatiques, doivent être suivis étroitement pour détecter tout retard de développement et bénéficier d'évaluations ophtalmologiques tous les 3 à 6 mois durant les 3 premières années de vie (4, 5).

Certains connaissent une évolution fulminante avec décès précoce, alors que d'autres ont des séquelles neurologiques à long terme. Occasionnellement, des problèmes neurologiques (p. ex., choriorétinite, handicap intellectuel, surdité, convulsions) se développent des années plus tard chez des enfants qui semblaient normaux à la naissance. Par conséquent, l'enfant atteint de toxoplasmose congénitale doit être suivi de près au-delà de la période néonatale.

Il faut conseiller à la femme enceinte d'éviter les contacts avec les litières de chats et tout autre endroit contaminé par des excréments de chat (1). Les oocystes nécessitant > 24 heures après l'excrétion pour devenir infectieux, le changement scrupuleux du bac à litière entière sur une base quotidienne, tout en portant des gants, et le lavage des mains minutieux devraient réduire l'infection par cette voie si les autres membres du ménage ne peuvent pas gérer les corvées de litière.

La viande doit être bien cuite avant d'être consommée par les femmes enceintes. Les fruits et les légumes doivent être soigneusement lavés ou pelés, et la préparation des aliments doit être immédiatement suivie d'un lavage des mains.

Les femmes à risque d'infection primaire (p. ex., celles qui sont fréquemment exposées à des excréments de chats) doivent être dépistées pendant la grossesse. Les femmes infectées au cours du 1er ou 2e trimestre doivent être conseillées sur les traitements disponibles.