Apnée du prématuré

L'apnée du prématuré est un trouble du développement provoqué par l'immaturité de la fonction neurologique et/ou de la fonction mécanique du système respiratoire. L'apnée peut être caractérisée comme:

• Centrale (le plus souvent)

• Obstructive

• Mixte

L'apnée centrale est causée par des centres de commande respiratoires médullaires immatures. La physiopathologie spécifique n'est pas complètement comprise, mais elle semble impliquer un certain nombre de facteurs, dont des réponses anormales à l'hypoxie et à l'hypercapnie. C'est le type le plus fréquent d'apnée du prématuré.

L'apnée d'origine obstructive résulte de l'obstruction des voies respiratoires soit en raison d'une flexion du cou qui entraîne un décollement des tissus mous de l'hypopharynx, soit en raison d'une occlusion nasale.

L'apnée mixte est une association d'apnée obstructive et centrale.

Tous les types d'apnée peuvent entraîner une hypoxémie, une cyanose et une bradycardie si l'apnée se prolonge. La bradycardie pouvant également se produire simultanément à l'apnée, un mécanisme central peut être responsable des deux.

Environ 23% des nourrissons décédés subitement de manière inexpliquée, ce qui inclut le syndrome de mort subite du nourrisson, avaient des antécédents de prématurité, mais il ne semble pas y avoir de lien de causalité direct entre l'apnée du prématuré elle-même et la mort subite inexpliquée du nourrisson ou le syndrome de mort subite du nourrisson (1).

La respiration périodique consiste en des cycles répétés de respiration normale de 5 à 20 s, alternant avec de brèves périodes d'apnée (< 20 s). Bien que la respiration périodique et l'apnée du prématuré partagent une immaturité sous-jacente du contrôle respiratoire par le système nerveux central, la respiration périodique est fréquente chez les nourrissons à terme et chez les prématurés, est considérée comme ayant une signification clinique minime et ne semble pas conduire à l'apnée du prématuré (2).

• L'anamnèse et l'examen clinique

• Surveillance cardiorespiratoire

• Autres causes (p. ex., hypoglycémie, sepsis, hémorragie intracrânienne) exclues

Bien que fréquemment imputables à l'immaturité des mécanismes de contrôle respiratoire, l'apnée chez les prématurés peut être le signe d'une infection, d'une maladie métabolique, d'une perturbation de la thermorégulation, d'atteintes respiratoires ou cardiaques, ou d'un dysfonctionnement du système nerveux central. Un historique complet, un examen physique et, si nécessaire, des examens complémentaires doivent être effectués avant d'attribuer l'apnée uniquement à la prématurité. Le reflux gastro-œsophagien-maladie n'a pas été montré provoquer une apnée chez les prématurés, de sorte que la présence d'un reflux gastro-œsophagien-maladie ne doit pas être considérée comme une explication des épisodes apnéiques et un traitement du reflux gastro-œsophagien-maladie ne doit pas non plus être amorcé du fait d'une apnée du prématuré (1, 2).

Le diagnostic de l'apnée est habituellement fait par observation visuelle ou avec des moniteurs cardiorespiratoires utilisés en continu pendant l'évaluation et les soins des prématurés.

• Stimulation

• Traitement du trouble sous-jacent

• Stimulants respiratoires (p. ex., caféine)

• Ventilation en pression positive continue

Les patients sont hospitalisés dans un environnement permettant une surveillance. Lorsqu'une apnée est repérée, soit par observation, soit par alarme des moniteurs, le nourrisson est stimulé, ce qui peut être suffisant; si la respiration ne reprend pas, une ventilation au masque à valve à sac est assurée (voir Support respiratoire chez le nouveau-né et le nourrisson).

Les épisodes fréquents ou sévères doivent être rapidement et minutieusement évalués et les causes identifiables traitées. Si aucune infection ou autre trouble sous-jacent traitable n'est trouvée, les stimulants respiratoires sont indiqués pour traiter les épisodes fréquents ou graves, caractérisés par une hypoxémie, une cyanose et/ou une bradycardie. La caféine orale est la substance la plus sûre et la plus souvent utilisée comme stimulant respiratoire. La caféine est préférable aux autres méthylxanthines en raison de sa facilité d'administration, de la rareté de ses effets indésirables, de sa large fenêtre thérapeutique et de la diminution du besoin de surveiller les taux sériques (1, 2). Le traitement est poursuivi jusqu'à ce que le nourrisson atteigne l'âge gestationnel de 34 à 35 semaines et ne présente plus d'apnée nécessitant une intervention physique pendant au moins 5 à 7 jours. La surveillance se poursuit après le dernier épisode d'apnée ou après l'arrêt de la caféine jusqu'à ce que le nourrisson ait passé 5 à 10 jours de plus sans apnée nécessitant une intervention.

Si des apnées persistent malgré les stimulants respiratoires, on peut administrer chez le nourrisson une ventilation en pression positive continue (3). Les épisodes d'apnée rebelles nécessitent une assistance respiratoire.

Les pratiques de sortie varient. Certains cliniciens observent le nourrisson durant les 7 jours qui suivent la fin du traitement afin de s'assurer de l'absence de nouveaux épisodes d'apnée ou de bradycardie, alors que d'autres renvoient le nourrisson avec de la caféine si le traitement semble efficace, mais cette pratique est moins courante.

Les épisodes d'apnée diminuent l'augmentation de l'âge gestationnel corrigé et l'apnée de la prématurité disparaît chez 98% des prématurés dans les 40 semaines d'âge post-menstruel (1).

Des épisodes apnéiques peuvent être observés pendant plusieurs semaines chez les nourrissons dont l'âge gestationnel est extrêmement bas (p. ex., entre 23 et 27 semaines).

Le décès est rare car la grande majorité des nourrissons surmontent l'apnée du prématuré avant l'âge auquel surviennent les décès liés au syndrome de mort subite du nourrisson (2).