Sevrage de la ventilation artificielle

Une fois que les facteurs déclenchants de l'insuffisance respiratoire ont été éliminés, le ventilateur n'est plus nécessaire. Cependant, si les facteurs déclenchants sont encore présents ou que la récupération est incomplète, la diminution trop rapide du support ventilatoire nécessaire est plus susceptible de retarder la récupération.

Dès que le patient n'est plus en état de choc, qu'il a une saturation artérielle correcte (≥ 90%) avec une fraction inspirée en oxygène (FIO₂) ≤ 0,4 à 0,5, une pression expiratoire positive (PEP) ≤ 8 cm H₂O et qu'il présente une charge respiratoire soutenable (p. ex., fréquence respiratoire < 35 cycles/minute) (1, 2), une épreuve quotidienne de ventilation spontanée est effectuée à l'aide d'une pièce en T ou d'une ventilation en pression positive continue de 5 cm H₂O.

L'aide inspiratoire est recommandée pour l'épreuve initiale de ventilation spontanée (2, 3). Les essais montrent que l'utilisation de l'aide inspiratoire plutôt qu'une pièce en T entraîne un délai plus court avant l'extubation et une probabilité plus élevée de succès de l'extubation, bien que cela ne réduise pas nécessairement le risque de réintubation (2, 4, 5).

Les patients qui peuvent ventiler spontanément respirent généralement lentement et profondément et non plus rapidement et superficiellement. Cette observation a été formalisée comme l'indice de respiration rapide superficielle (le rapid shallow breathing (RSB) index), déterminé en divisant la fréquence respiratoire du patient sans aide (en respirations/min) par le volume courant (en L). Une valeur < 105 suggère que la ventilation spontanée est probablement efficace, bien qu'une mesure isolée ne soit pas parfaitement prédictive de succès (6, 7).

La décision d'extubation d'un patient après un essai de respiration spontanée repose sur le bilan clinique effectué au cours de l'essai, complété par la mesure des gaz du sang artériel. Les patients qui vont bien pendant un bref essai de respiration spontanée de 1 à 2 heures et qui ont des gaz du sang artériel favorables sont de bons candidats à l'extubation. La décision d'extubation est une décision distincte de la décision d'arrêter l'assistance ventilatoire et nécessite une évaluation de l'état mental du patient et des réflexes de protection des voies respiratoires, ainsi que de la perméabilité des voies respiratoires. Les patients présentant un risque élevé de réintubation (> 65 ans, cardiopathie ou pneumopathie chronique sous-jacente) ayant réussi une épreuve de ventilation spontanée doivent être extubés, dans un premier temps, sous ventilation non invasive (3).

Les sédatifs et les opioïdes peuvent prolonger la ventilation mécanique. Ces médicaments peuvent s'accumuler et provoquer une sédation prolongée, gênant les tentatives de réaliser des essais de respiration spontanée même lorsque la cause de l'insuffisance respiratoire a été corrigée. Le niveau de sédation doit être continuellement évalué et le sevrage progressif des sédatifs doit commencer dès que possible (3). Des protocoles de sevrage peuvent être utilisés ou une simple interruption journalière peut être pratiquée. La perfusion est interrompue jusqu'à ce que le patient soit réveillé et obéisse aux ordres ou jusqu'à ce qu'il ait besoin d'une nouvelle sédation en cas d'agitation, de désynchronisation du respirateur ou de dysrégulation physiologique. Si la sédation est toujours nécessaire, elle est reprise à la moitié de la posologie précédente et titrée selon les besoins. Certaines données, bien que non unanimes, suggèrent que la durée moyenne de la ventilation mécanique est réduite dans les établissements qui utilisent des « fenêtres de sédation » quotidiennes ou d'autres protocoles de sédation (8, 9, 10).