Les troubles coccygiens se manifestent presque toujours par des douleurs dans le coccyx (coccydynie, coccygodynie). Il existe de nombreuses causes de douleur de la zone coccygienne. Nombre de ces causes sont des troubles des structures anatomiques situées à proximité du coccyx plutôt qu'au niveau du coccyx lui-même. La coccydynie (coccygodynie) correspond à une douleur dans et autour du coccyx.
Bien que l'incidence exacte de la coccydynie ne soit pas connue, elle est généralement considérée comme étant beaucoup moins fréquente que la lombalgie. La coccydynie est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes, probablement en raison de différences liées au sexe dans la forme et les angles du bassin osseux.
Étiologie des troubles coccygiens
Les causes les plus fréquentes de troubles du coccyx sont musculosquelettiques. Elles peuvent être classées comme impliquant ce qui suit
Traumatisme aigu
Microtraumatismes répétitifs
Un traumatisme aigu peut impliquer une force physique externe (de l'extérieur du bassin) ou interne (depuis l'intérieur du bassin).
Le traumatisme physique externe comprend les chutes et l'atterrissage direct sur le coccyx, ce qui peut provoquer une fracture, une luxation, une rupture ligamentaire et une instabilité articulaire. D'autres traumatismes externes du coccyx peuvent être dus à des coups brutaux lors d'activités récréatives telles que les toboggans aquatiques, les motoneiges et l'équitation.
Les traumatismes internes du coccyx comprennent classiquement l'accouchement, dans lequel le passage du nouveau-né à travers le canal de naissance peut léser le coccyx.
Des microtraumatismes répétés du coccyx peuvent survenir lors d'activités telles que le cyclisme ou potentiellement une position assise prolongée. L'arthrose dégénérative des articulations coccygiennes et la douleur chronique peuvent résulter d'années de microtraumatismes répétés.
La persistance de la coccydynie après un traumatisme est affectée par l'interaction entre l'anatomie du patient (taille, forme, angulation et flexibilité du coccyx) et les forces mécaniques exercées sur le coccyx du patient. Une conséquence fréquente est l'instabilité dynamique du coccyx (mouvement excessif au niveau des articulations coccygiennes lors de la mise en charge en position assise). D'autres anomalies fréquentes comprennent les éperons coccygiens osseux, qui deviennent généralement chroniques et peuvent être post-traumatiques ou idiopathiques. Parfois, la coccydynie fait partie d'un syndrome douloureux central généralisé.
Les causes moins fréquentes de troubles coccygiens comprennent les troubles non traumatiques tels que les
Tumeurs (bénignes et malignes)
Infections
Arthropathies (p. ex., spondylarthrite ankylosante)
Les cancers coccygiens sont des causes rares de douleur coccygienne. Les cancers peuvent être primitifs (c'est-à-dire, provenant du coccyx) ou secondaires. Les cancers coccygiens primitifs comprennent le chordome, un cancer primitif des os qui a tendance à se former dans la région sacrococcygienne et est souvent mortel. Les cancers secondaires du coccygien peuvent résulter d'une invasion directe par des structures adjacentes (p. ex., d'un cancer rectal) ou être métastatiques dans des tumeurs malignes ailleurs dans le corps. Les tumeurs bénignes coccygiennes comprennent les tératomes sacrococcygiens.
L'infection coccygienne est rare, mais peut comprendre une ostéomyélite des corps vertébraux coccygiens suite à des ulcères de pression sacrococcygiens. De plus, la tuberculose coccygienne est rare, mais a été rapportée.
Symptomatologie des troubles coccygiens
La douleur d'un trouble coccygien est généralement localisée sur la ligne médiane, 2 travers de doigts en arrière/au-dessus de l'anus, et est généralement plus grave en position assise, en particulier en position assise penchée en arrière. De nombreux patients rapportent également une aggravation momentanée mais nette de leur douleur lors de la transition de la position assise à la position debout. De nombreux patients ont peu ou pas de symptômes en position debout ou en marchant.
Une douleur latéralisée d'un côté ou de l'autre évoque un trouble non coccygien ou un spasme secondaire des muscles du plancher pelvien en réponse à la douleur coccygienne. Cependant, de nombreux patients ont une mauvaise conscience de leur région coccygienne et ont des difficultés à identifier le site spécifique de leur douleur.
L'examen clinique comprend la palpation directe du coccyx pour voir si cela reproduit les symptômes du patient. La palpation du coccyx peut être effectuée extérieurement, de préférence alors que le patient est couché sur le côté avec les hanches fléchies de sorte que la région du coccyx soit plus facile à voir et à palper. La palpation interne du coccyx par le toucher rectal peut être nécessaire. L'instabilité du coccyx peut être évaluée en déplaçant le coccyx sur toute son amplitude de mouvement avec un doigt en avant du coccyx (dans le rectum) et un doigt en arrière du coccyx (sur la peau).
Une ostéomyélite coccygienne/infection articulaire peut se manifester par une chaleur et un érythème.
Diagnostic des troubles coccygiens
L'anamnèse et l'examen clinique
Parfois, radiographies
Rarement une IRM ou une scintigraphie osseuse
Généralement, l'anamnèse et l'examen clinique permettent de faire la distinction entre un trouble coccygien et un trouble non coccygien (voir aussi Évaluation de la douleur de la région coccygienne). Si l'origine est incertaine, les médecins doivent rechercher des symptômes (p. ex., douleur, dysfonctionnement) impliquant les organes génitaux, la vessie, les organes reproducteurs et le tractus gastro-intestinal inférieur (rectal, anal et péri-anal) et rechercher des antécédents de tumeur maligne (en particulier dans la région pelvienne).
Si l'on détermine que le coccyx est le site de la maladie, une cause traumatique est souvent cliniquement évidente et les patients qui présentent une douleur aiguë et modérée ne nécessitent probablement pas d'examens diagnostiques. Cependant, si la douleur est plus sévère ou prolongée (p. ex., durant plus de 2 semaines), ou si l'étiologie est incertaine, des examens d'imagerie sont recommandés.
Imagerie du coccyx
Les examens d'imagerie standard, dont les radiographies, l'IRM, la TDM et la scintigraphie osseuse, peuvent être effectués sur le coccyx, mais en raison de la localisation du coccyx par rapport aux autres structures voisines, de légères modifications de la technique par rapport aux examens 'pelviens' ou 'lombosacrés' standards sont nécessaires. Les radiologues/manipulateurs radio doivent être informés que le coccyx est la structure d'intérêt.
Des radiographies du coccyx sont habituellement effectuées en premier, et comprennent généralement des incidences de face et de profil. Il convient de noter qu'une incidence antéropostérieure standard du bassin fait que les os pubiens obstruent la visualisation du coccyx. Ainsi, des incidences coccygiennes spécifiques doivent être ordonnées, dans lesquelles l'incidence antéropostérieure est modifiée en ajustant l'inclinaison céphalique-caudale de sorte que le coccyx ne soit plus superposés aux os pubiens. Les organes pelviens et les selles/gaz présents dans le rectum peuvent également perturber l'incidence antéropostérieure du coccyx.
L'incidence latérale du coccyx est généralement initialement effectuée alors que le patient est debout ou couché, de préférence avec un tube de collimation placé sur la source de radiographies pour améliorer la visualisation des os coccygiens. La collimation est particulièrement importante lors de la recherche d'un éperon osseux coccygien distal, une cause fréquente de coccydynie. Cependant, si possible, les incidences latérales doivent être effectuées à la fois en position assise et debout, ce qui est la meilleure méthode pour évaluer l'instabilité dynamique coccygienne, l'anomalie anatomique la plus fréquente en cas de coccydynie. La position et l'angle du coccyx lorsque le patient est debout sont comparés aux mesures effectuées alors que le patient est en charge sur le coccyx (assis penché en partie en arrière). Normalement, la position assise provoque une flexion du coccyx vers l'avant de < 20° (1) et les corps vertébraux coccygiens peuvent se déplacer (appelé listhésis ou luxation) de ≤ 25% de la profondeur du corps vertébral (2). Une plus grande flexion et/ou décalage indiquent une instabilité dynamique coccygienne.
Pièges à éviter
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Les examens d'imagerie avancée du coccyx comprennent l'IRM et la TDM. L'IRM ou la TDM sont généralement nécessaires pour détecter un chordome, les tumeurs des tissus mous (p. ex., un hamartome rétrorectal ou un kyste du sinus postanal), une ostéomyélite, un abcès ou un kyste pilonidal. L'IRM est préférée car elle n'expose pas les organes pelviens aux rayonnements ionisants et peut évaluer à la fois les détails osseux et les anomalies des tissus mous. Les incidences idéales du coccyx doivent comprendre des coupes sagittales fines et médianes. Celles-ci doivent être effectuées à la fois en T1 (pour montrer au mieux l'anatomie osseuse) et en T2 ou en STIR (pour montrer au mieux tout liquide/inflammation présent dans la région).
Noter qu'une IRM ou une TDM "lombosacrées" inclura le rachis lombaire et la partie supérieure du sacrum, mais n'inclura généralement pas le coccyx. En outre, une IRM ou une TDM "pelvienne" typique ne comprendront pas de vues sagittales de la ligne médiane du coccyx. Ainsi, des incidences spécifiques du coccyx doivent être incluses dans les prescriptions.
La scintigraphie osseuse peut être utile chez un petit pourcentage de patients atteints de coccydynie chez lesquels une destruction osseuse due à un cancer ou à une ostéomyélite est suspectée. Une scintigraphie osseuse en 3 phases en médecine nucléaire comprend systématiquement les incidences antéropostérieure (AP) et postéroantérieure (PA). Cependant, l'agent nucléaire s'accumule dans la vessie avant la miction, ce qui a pour conséquence que la vessie (dans la partie antérieure du bassin) gêne la vue du coccyx (au niveau du bassin postérieur) dans les incidences antéropostérieures et postéroantérieures. Ainsi, pour visualiser le coccyx, des incidences latérales du bassin doivent être effectuées.
Références pour le diagnostic
1. Maigne JY, Guedj S, Straus C: Idiopathic coccygodynia. Lateral roentgenograms in the sitting position and coccygeal discography. Spine (Phila Pa 1976) 19(8):930-934, 1994. doi:10.1097/00007632-199404150-00011
2. Maigne JY, Tamalet B: Standardized radiologic protocol for the study of common coccygodynia and characteristics of the lesions observed in the sitting position. Clinical elements differentiating luxation, hypermobility, and normal mobility. Spine (Phila Pa 1976) 21(22):2588-2593, 1996. doi:10.1097/00007632-199611150-00008
Traitement des troubles coccygiens
Prévention
Antalgiques oraux
Parfois, injections locales (corticostéroïdes et/ou anesthésiques locaux)
Rarement ablation nerveuse ou coccygectomie chirurgicale
Le traitement de la coccydynie implique généralement une approche par étapes, en commençant par des options simples et non invasives (1).
Il est important d'éviter les activités qui aggravent la douleur. Les patients peuvent devoir arrêter de faire du vélo, de la moto, de l'équitation et de faire certains exercices tels que des redressements assis. Si le simple fait de s'asseoir est douloureux, les patients qui travaillent à un bureau peuvent utiliser un poste de travail debout.
Les coussins aident lorsque le fait de s'asseoir est douloureux. Les coussins avec un coin triangulaire ou en U permettent au patient de s'asseoir en appui sur les ischions, tandis que le coccyx se trouve au-dessus de la zone vide du coussin. Les coussins en forme de beignet (un coussin en forme d'anneau avec un trou au centre) sont généralement moins utiles chez les patients atteints de coccydynie parce que l'anneau arrière du coussin peut appuyer douloureusement sur le coccyx ou le sacrum inférieur.
Les antalgiques oraux tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), le paracétamol ou d'autres antalgiques non opioïdes peuvent être utiles et peuvent être appropriés en cas de douleur coccygienne aiguë modérée. Cependant, ils peuvent provoquer des effets indésirables systémiques et peuvent ne pas être aussi efficaces que les médicaments injectés directement au niveau du coccyx.
Les médicaments topiques tels que le diclofénac (un AINS) peuvent être bénéfiques. Dans une petite série de cas, la calcitonine intranasale a permis de réduire la douleur des patients atteints de coccydynie qui avaient subi des fractures coccygiennes, mais cette approche nécessite un complément d'étude (2).
Les injections locales au niveau du coccyx sont habituellement effectuées sous guidage radioscopique par un spécialiste de la médecine de la douleur. Les injections locales ciblent généralement les nerfs somatiques au niveau du coccyx postérieur. Cependant, le site d'injection doit être individualisé en fonction de l'anamnèse, de l'examen clinique et de l'imagerie pour cibler une articulation, un éperon osseux, un nerf ou une autre structure anatomique spécifique. Chez les patients dont la coccydynie comprend une composante de douleur entretenue par voie sympathique, un bloc nerveux peut être pratiqué au niveau du ganglion impar, situé en avant du coccyx supérieur.
Les injections peuvent être diagnostiques ou thérapeutiques. Si l'injection diagnostique d'un anesthésique local (p. ex., lidocaïne) au niveau du coccyx induit un soulagement rapide (en quelques minutes), l'injection confirme que le site injecté est impliqué dans la génération ou la transmission de la douleur du patient. Ensuite, cette zone peut recevoir une injection thérapeutique d'un corticostéroïde et/ou d'un anesthésique local. Les corticostéroïdes ont un effet thérapeutique anti-inflammatoire local et l'anesthésique local procure un soulagement immédiat de la douleur qui dure parfois plus longtemps que la présence pharmacologique réelle du médicament (3, 4). Cette réponse thérapeutique soutenue à l'anesthésique local a parfois été appelée "réinitialisation du thermostat" ou "redémarrage de l'ordinateur" et peut apporter une amélioration durable de la douleur de base du patient.
Les injections peuvent être répétées si une seule injection ne procure pas un soulagement adéquat ou si la douleur réapparaît des mois ou des années plus tard.
L'ablation nerveuse consiste à détruire intentionnellement les nerfs du coccyx qui sont impliqués dans la douleur. L'ablation peut être effectuée par radiofréquence ou par méthode chimique (p. ex., avec du phénol ou de l'alcool). Les injections ablatives sont précédées par des injections anesthésiques diagnostiques locales pour confirmer si le traitement du site cible prévu est susceptible d'apporter un soulagement. Si les patients bénéficient d'un soulagement substantiel après l'injection diagnostique, ils sont probablement de bons candidats à l'ablation sur ce même site.
La coccygectomie est l'amputation ou l'ablation chirurgicale du coccyx. Cette procédure est réservée au petit pourcentage de patients qui ont une douleur importante et persistante en dépit de toutes les approches non chirurgicales. La coccygectomie peut être complète (en enlevant tout le coccyx) ou incomplète (où une partie du coccyx est laissée en place). Les complications les plus fréquentes de la coccygectomie comprennent l'infection post-opératoire et la douleur coccygienne persistante (qui peut être une forme de douleur fantôme similaire à celle observée avec les amputations des membres). La douleur post-coccygectomie peut être traitée par des médicaments, des coussins, des injections locales et une kinésithérapie du plancher pelvien; certains cas peuvent nécessiter une nouvelle intervention chirurgicale pour enlever les tissus infectés ou les fragments osseux retenus.
La consultation d'un spécialiste de l'évaluation et du traitement de la douleur coccygienne peut être utile dans le cas des médecins qui ne sont pas familiers des détails du diagnostic et du traitement de la coccydynie, en particulier si le médecin n'est pas en mesure d'identifier une cause anatomique à la douleur ou si des mesures thérapeutiques simples n'ont pas fourni un soulagement adéquat.
Références pour le traitement
1. Daily D, Bridges J, Mo WB, Mo AZ, Massey PA, Zhang AS. Coccydynia: A Review of Anatomy, Causes, Diagnosis, and Treatment. JBJS Rev. 2024;12(5):e24.00007. Published 2024 May 6. doi:10.2106/JBJS.RVW.24.00007
2. Foye PM, Shupper P, Wendel I. Coccyx fractures treated with intranasal calcitonin. Pain Physician. 2014 Mar-Apr;17(2):E229-33. PMID: 24658491
3. Mitra R, Cheung L, Perry P. Efficacy of fluoroscopically guided steroid injections in the management of coccydynia. Pain Physician 2007 Nov;10(6):775-778. PMID: 17987101
4. Sencan S, Edipoglu IS, Ulku Demir FG, Yolcu G, Gunduz OH. Are steroids required in the treatment of ganglion impar blockade in chronic coccydynia? a prospective double-blinded clinical trial. The Korean Journal of Pain 2019 Oct;32(4):301-306. DOI: 10.3344/kjp.2019.32.4.301
Points clés
Une douleur sévère ou chronique du coccyx peut considérablement diminuer la qualité de vie du patient.
La plupart des troubles coccygiens impliquent un traumatisme aigu ou chronique, mais des tumeurs, des infections et des arthropathies doivent être évoquées.
De nombreux patients ne nécessitent pas d'imagerie mais, lorsqu'elles sont effectuées, des radiographies du coccyx assis/debout sont nécessaires pour rechercher un mouvement anormal du coccyx lorsque le patient est assis.
L'IRM ou la TDM peuvent également être utiles chez certains patients.
Utiliser une approche par étapes du traitement, en commençant par les options les plus simples et les moins invasives en premier, dont la modification de l'activité, les coussins et des injections locales avant d'envisager une intervention chirurgicale.
Une complication fréquente de la coccydynie est le syndrome de douleur chronique, qui peut être évité par une évaluation et un traitement appropriés et en temps opportun.
