Les patients qui n'ont pas de pouls et qui ont une apnée ou ceux qui ont une obnubilation sévère peuvent (et doivent) être intubés sans assistance pharmacologique. D'autres patients reçoivent des sédatifs et des curares pour minimiser l'inconfort et faciliter l'intubation (procédure appelée intubation en séquence rapide) (voir tableau ). (Voir aussi Revue générale des arrêts respiratoires, Rétablissement et contrôle de la perméabilité des voies respiratoires, et Intubation trachéale.)
Sédation et analgésie pour l'intubation
La laryngoscopie et l'intubation sont inconfortables; chez les patients qui sont conscients, un médicament IV à courte durée d'action doté de propriétés sédatives ou d'une association de propriétés sédatives et analgésiques est obligatoire.
L'étomidate 0,3 mg/kg est un sédatif-hypnotique non barbiturique fréquemment utilisé pour l'induction. Il existe des craintes que l'étomidate augmente la mortalité chez certains patients en phase critique, mais les preuves actuelles ne sont pas définitives, et l'étomidate est toujours un agent recommandé pour l'intubation en séquence rapide (1, 2, 3, 4).
Le fentanyl est un opioïde synthétique à action rapide qui peut être utilisé pour réduire la réponse hypertensive et tachycardique à la stimulation induite par la procédure d'intubation (5). La dose de fentanyl IV chez l'adulte est de 5 mcg/kg de poids corporel idéal (2 à 5 mcg/kg chez l'enfant). NOTE: cette dose est plus élevée que la dose analgésique et doit être réduite si elle est utilisée en association avec un sédatif-hypnotique (p. ex., propofol, étomidate). Le fentanyl est un opioïde et a des propriétés analgésiques ainsi que sédatives. Cependant, à des doses plus élevées, une rigidité de la paroi thoracique peut survenir (6).
La kétamine 1 à 2 mg/kg IV est un anesthésique dissociatif qui a des propriétés cardiostimulantes. Elle est généralement bien tolérée mais peut parfois entraîner des hallucinations ou un comportement étrange au réveil. Ces effets indésirables peuvent être traités par de faibles doses de benzodiazépines prophylactiques. L'utilisation de kétamine et d'étomidate donne des taux de survie similaires à 28 jours post-intubation chez les patients gravement malades qui nécessitent une intubation (2, 7).
Le propofol, un sédatif amnésiant, est couramment utilisé pour l'induction à des doses de 1,5 à 3 mg/kg IV, mais peut provoquer une dépression cardiovasculaire entraînant une hypotension.
L'atropine peut être utilisée pour prévenir la bradycardie lors de l'intubation en urgence chez les nourrissons et les enfants (8).
Les barbituriques ne sont pas couramment utilisés parce qu'ils ont tendance à provoquer une hypotension.
Médicaments sédatifs et analgésiques pour l'induction de l'intubation
Médicaments | Dose (IV) | Considérations |
|---|---|---|
Propofol* | 0,5–1 mg/kg (dose de charge) et 0,25–0,5 mg/kg (doses d'entretien ultérieures) | Un médicament qui est utilisé pour induire une sédation et une amnésie très rapidement (< 1 minute) |
Etomidate† | 0,1–0,15 mg/kg en 1 minute (dose de charge) | L'étomidate ne soulage pas la douleur et peut nécessiter l'utilisation d'un opioïde synthétique à courte durée d'action |
Midazolam‡ | 0,02–0,03 mg/kg (en dose de charge de 0,5–1 mg) | Un analgésique à courte durée d'action (sédation minimale); la dose unique maximale ne doit pas dépasser 2,5 mg |
Fentanyl§, ¶ | 0,5 - 2 mcg/kg | Un opioïde synthétique à courte durée d'action; la dose initiale est de 50-100 mcg chez l'adulte et la dose totale maximale est de 5 mcg/kg (ou environ 250 mcg) Peut provoquer une hypotension |
Kétamine¶ | 1–2 mg/kg en 1–2 minutes (dose de charge) et 0,25–0,5 mg/kg (dose d'entretien) | La kétamine est un sédatif dissociatif à courte durée d'action; les doses doivent être ajustées lorsqu'elle est utilisée en association avec d'autres sédatifs ou en cas d'obésité (en fonction du poids corporel idéal et non du poids réel) |
* Données issues de Miner JR, Burton JH. Clinical practice advisory: Emergency department procedural sedation with propofol. Ann Emerg Med. 2007;50(2):182-187.e1. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.12.017 | ||
† Data from Miner JR, Danahy M, Moch A, Biros M. Randomized clinical trial of etomidate versus propofol for procedural sedation in the emergency department. Ann Emerg Med. 2007;49(1):15-22. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.06.042 | ||
‡ Data from Horn E, Nesbit SA. Pharmacology and pharmacokinetics of sedatives and analgesics. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2004;14(2):247-268. doi:10.1016/j.giec.2004.01.001 | ||
§ Data from American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Airway Management, Godwin SA, Hahn SA, et al. Clinical Policy: Critical Issues in the Management of Adult Patients Requiring Endotracheal Intubation in the Emergency Department. Ann Emerg Med. 2025;86(2):e29-e68. doi:10.1016/j.annemergmed.2025.04.003. and from Brown TB, Lovato LM, Parker D. Procedural sedation in the acute care setting. Am Fam Physician. 2005;71(1):85-90. | ||
¶ Data from David H, Shipp J. A randomized controlled trial of ketamine/propofol versus propofol alone for emergency department procedural sedation. Ann Emerg Med. 2011;57(5):435-441. doi:10.1016/j.annemergmed.2010.11.025 and from Brown TB, Lovato LM, Parker D: Procedural sedation in the acute care setting. Am Fam Physician. 2005;71(1):85-90. | ||
Agents de blocage neuromusculaire pour l'intubation
Le relâchement des muscles squelettiques par un bloqueur neuromusculaire (curarisant) IV facilite l'intubation (9, 10) et améliore le taux de succès à la première tentative (c'est-à-dire une intubation réussie au premier essai) (1).
Le rocuronium est un agent bloquant neuromusculaire (NMBA) non dépolarisant et réversible; utilisé à dose adéquate pour un délai d'action rapide, sa durée d'action est significativement plus longue (> 30 minutes) que celle de la succinylcholine (1, 11). Il est utilisé en première intention comme bloquant neuromusculaire pour l'intubation, ou comme alternative à la succinylcholine lorsque la succinylcholine est contre-indiquée.
La succinylcholine (1,5 mg/kg IV, 2,0 mg/kg chez le nourrisson), un bloqueur neuromusculaire (curarisant) dépolarisant, a le début d'action le plus rapide (30 s à 1 min) et la durée d'action la plus courte (3 à 5 min). Elle doit être évitée en cas de brûlures, de lésions par écrasement musculaire datant de > 1 à 2 jours et de lésion rénale aiguë en raison de préoccupations potentielles concernant l'hyperkaliémie (12). La succinylcholine doit également être évitée en cas de lésions de la moelle épinière et de certaines maladies neuromusculaires (p. ex., sclérose en plaques, dystrophie musculaire) en raison du risque d'hyperkaliémie iatrogène (1, 13). D'autres bloqueurs neuromusculaires (curarisants) doivent également être envisagés en cas de possible lésion oculaire pénétrante en raison de préoccupations concernant l'augmentation des pressions intraoculaires dues à des fasciculations. L'hyperthermie maligne peut être provoquée par des bloqueurs neuromusculaires dépolarisants ainsi que par certains anesthésiques. L'hyperthermie maligne représente un faible pourcentage des décès liés à l'anesthésie (14, 15). Un prétraitement par de petites doses de bloqueurs neuromusculaires (curarisants) non dépolarisants avant l'administration de succinylcholine est suggéré pour prévenir les fasciculations et les myalgies (16).
Les recommandations de pratique clinique 2023 de la SCCM pour l'induction en séquence rapide (ISR) chez l'adulte en état critique préconisent l'utilisation du rocuronium ou de la succinylcholine, sous réserve de l'absence de contre-indication à la succinylcholine (1). Dans la pratique actuelle, le rocuronium s'est imposé comme l'option privilégiée pour plusieurs raisons. Les complications survenant lors de l'intubation, notamment les complications cardiovasculaires, sont rapportées moins fréquemment avec le rocuronium qu'avec la succinylcholine. De plus, une faible dose de rocuronium (0,6 mg/kg) s'est révélée entraîner moins d'effets indésirables lorsqu'elle est associée à un prétraitement par sulfate de magnésium (60 mg/kg) (17). Cependant, cette méthode nécessite une perfusion lente (d'environ 15 minutes), ce qui la rend moins adaptée aux situations d'urgence. L'agent antagoniste sugammadex, capable d'antagoniser une dose complète de rocuronium pour intubation en séquence rapide plus rapidement que la récupération spontanée de la succinylcholine (18), atténue considérablement les préoccupations liées à une durée d'action prolongée.
Parmi les autres agents bloquants neuromusculaires non dépolarisants figurent l'atracurium, le cisatracurium et le vécuronium.
Il est important de faire preuve de prudence chez les patients présentant des comorbidités ou une obésité et ne pouvant pas être ventilés. La priorité dans la prise en charge de ces patients qui ne peuvent pas être ventilés doit porter sur le rétablissement de la perméabilité des voies aériennes et le maintien de l'oxygénation, ce qui inclut un abord chirurgical des voies aériennes, plutôt que de s'appuyer uniquement sur une antagonisation pharmacologique (19).
Anesthésie locale pour l'intubation
L'intubation d'un patient éveillé nécessite une anesthésie du nez et du pharynx. Une préparation commerciale en aérosol de benzocaïne, de tétracaïne et d'aminobenzoate de butyle (butamben) est disponible (20). En alternative, de la lidocaïne à 4% peut être nébulisée et inhalée via un masque facial. La prudence est de mise lorsque la benzocaïne est utilisée car elle peut provoquer une méthémoglobinémie (21).
Sédation et analgésie post-intubation
Les médicaments appropriés doivent également être immédiatement disponibles pour la sédation et l'analgésie post-intubation. Des associations d'opioïdes et de benzodiazépines (p. ex., fentanyl et midazolam) peuvent être rapidement administrées en bolus. Une perfusion continue de sédatifs tels que le propofol ou la dexmédétomidine peut également être utilisée.
Après l'intubation et la réanimation initiales, les recommandations de pratique clinique préconisent l'utilisation d'une sédation légère (plutôt qu'une sédation profonde) chez les patients adultes en état critique et recommandent l'utilisation du propofol ou de la dexmédétomidine plutôt que des benzodiazépines (22). Les benzodiazépines sont associées à une incidence plus élevée de syndrome confusionnel.
Références
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2. Casey JD, Seitz KP, Driver BE, et al. Ketamine or Etomidate for Tracheal Intubation of Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2026;394(16):1608-1620. doi:10.1056/NEJMoa2511420
3. Kotani Y, Piersanti G, Maiucci G, et al. Etomidate as an induction agent for endotracheal intubation in critically ill patients: A meta-analysis of randomized trials. J Crit Care. 2023;77:154317. doi:10.1016/j.jcrc.2023.154317
4. Kotani Y, Russotto V. Induction Agents for Tracheal Intubation in Critically Ill Patients. Crit Care Med. 2025;53(1):e173-e181. doi:10.1097/CCM.0000000000006506
5. Teong CY, Huang CC, Sun FJ. The Haemodynamic Response to Endotracheal Intubation at Different Time of Fentanyl Given During Induction: A Randomised Controlled Trial. Sci Rep. 2020;10(1):8829. doi:10.1038/s41598-020-65711-9
6. Tammen AJ, Brescia D, Jonas D, Hodges JL, Keith P. Fentanyl-Induced Rigid Chest Syndrome in Critically Ill Patients. J Intensive Care Med. 2023;38(2):196-201. doi:10.1177/08850666221115635
7. Matchett G, Gasanova I, Riccio CA, et al. Etomidate versus ketamine for emergency endotracheal intubation: a randomized clinical trial. Intensive Care Med. 2022;48(1):78-91. doi:10.1007/s00134-021-06577-x
8. Lasa JJ, Dhillon GS, Duff JP, et al. Part 8: Pediatric Advanced Life Support: 2025 American Heart Association and American Academy of Pediatrics Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics. 2026;157(1):e2025074351. doi:10.1542/peds.2025-074351
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10. Vanlinthout LE, Geniets B, Driessen JJ, et al. Neuromuscular-blocking agents for tracheal intubation in pediatric patients (0-12 years): A systematic review and meta-analysis. Paediatr Anaesth. 2020;30(4):401-414. doi:10.1111/pan.13806
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12. Blanié A, Ract C, Leblanc PE, et al. The limits of succinylcholine for critically ill patients. Anesth Analg. 2012;115(4):873-879. doi:10.1213/ANE.0b013e31825f829d
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16. Schreiber JU, Lysakowski C, Fuchs-Buder T, Tramèr MR: Prevention of succinylcholine-induced fasciculation and myalgia: a meta-analysis of randomized trials. Anesthesiology. 2005;103(4):877-884. doi:10.1097/00000542-200510000-00027
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18. Abrishami A, Ho J, Wong J, Yin L, Chung F. Sugammadex, a selective reversal medication for preventing postoperative residual neuromuscular blockade. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD007362. doi:10.1002/14651858.CD007362.pub2
19. Abou Nafeh NG, Aouad MT, Khalili AF, Serhan FG, Sokhn AM, Kaddoum RN. Use of Sugammadex in "Cannot Intubate, Cannot Ventilate" Scenarios: A Systematic Review of Case Reports. Anesth Analg. 2025;140(4):931-937. doi:10.1213/ANE.0000000000007199
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21. Wills BK, Cumpston KL, Downs JW, Rose SR. Causative Agents in Clinically Significant Methemoglobinemia: A National Poison Data System Study. Am J Ther. 2020;28(5):e548-e551. doi:10.1097/MJT.0000000000001277
22. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46(9):e825-e873. doi:10.1097/CCM.0000000000003299
