Le lavage péritonéal diagnostique est une procédure d'urgence invasive utilisée pour détecter un hémopéritoine et permettre de déterminer la nécessité d'une laparotomie après un traumatisme abdominal. Un cathéter est inséré dans la cavité péritonéale, suivi d'une aspiration du contenu intrapéritonéal, souvent après sa dilution par un cristalloïde.
Le lavage péritonéal diagnostique est une procédure rapide au lit du malade utilisant un équipement simple qui peut détecter un hémopéritoine ou le contenu intrapéritonéal. Cependant, le lavage péritonéal diagnostique est rarement effectué pour la détection des saignements intra-abdominaux dans les établissements où la TDM et l'Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma (E-FAST) sont disponibles. Le lavage péritonéal diagnostique a une faible spécificité, il identifie de nombreuses lésions qui provoquent des saignements mais ne nécessitent pas de réparation opératoire; il entraîne un taux de laparotomie négatif élevé. Le lavage péritonéal diagnostique est invasif et risque de provoquer des lésions iatrogènes des organes abdominaux pendant la procédure. Le lavage péritonéal diagnostique manque également les blessures rétropéritonéales. Cependant, le lavage péritonéal diagnostique est plus sensible que l'E-FAST en ce qui concerne les lésions mésentériques, diaphragmatiques et des viscères creux parce que ces blessures (et le moindre volume d'hémorragie qu'elles produisent) sont difficiles à visualiser à l'imagerie.
Les techniques de lavage péritonéal diagnostique les plus utilisées sont les suivantes
Fermée: insertion d'une aiguille percutanée dans la cavité péritonéale suivie d'un cathéter sur fil (technique de Seldinger)
Semi-ouverte: dissection jusqu'à (et parfois à travers) l'aponévrose rectale suivie d'une technique aiguille et cathéter sur fil dans la cavité péritonéale
Une technique ouverte (mini-laparotomie) dans laquelle l'opérateur dissèque la cavité abdominale pour visualiser directement le péritoine et l'inciser pour insérer le cathéter de manière plus dirigée est moins souvent effectuée et n'est pas discutée ici.
Indications du lavage péritonéal diagnostique
Le lavage péritonéal diagnostique est indiqué chez le patient traumatisé hémodynamiquement instable, qui ne répond pas au traitement et qui peut se trouver dans un établissement qui n'a que des ressources radiologiques limitées. Il peut être envisagé dans les situations suivantes:
Traumatisme abdominal contondant
Plaie de l'abdomen pénétrant l'aponévrose (c'est-à-dire, identifiée lors de l'exploration locale de la plaie), ou avec d'autres préoccupations concernant l'entrée intra-abdominale (p. ex., par l'instrument utilisé, les signes cliniques)
Traumatismes multiples avec choc d'étiologie incertaine, en particulier chez les patients qui ont un examen clinique peu fiable de l'abdomen (p. ex., en raison d'une altération de l'état mental due à une blessure de la tête, une intoxication, une lésion de la moelle épinière ou d'autres blessures douloureuses distrayantes)
Rarement, le lavage péritonéal diagnostique est indiqué alors qu'une imagerie est disponible, comme en cas d'hypotension avec un résultat d'examen E-FAST incertain ou d'imagerie qui montre du liquide pelvien libre dû à une ascite plutôt qu'à du sang sans lésion d'organe solide évidente (1, 2).
Contre-indications du lavage péritonéal diagnostique
Contre-indications absolues
Les indications cliniques évidentes de laparotomie (p. ex., blessure par balle à l'abdomen ou sur le flanc, autre blessure abdominale pénétrante avec choc, éviscération, empalement)
Contre-indications relatives
Disponibilité de l'imagerie appropriée (p. ex., E-FAST, TDM)
Fracture pelvienne*
Incapacité à insérer un cathéter urétral *
Grossesse (2e ou 3e trimestre) *
Antécédents de chirurgie abdominale†
Obésité grave‡
* Un lavage péritonéal diagnostique à ciel ouvert est nécessaire pour éviter une hémorragie rétropéritonéale en extension antérieure en cas de fracture pelvienne, de vessie distendue si un cathéter urétral ne peut pas être placé, ou un fond utérin gravide chez une patiente enceinte.
† Les adhérences d'une chirurgie précédente rendent difficile la distribution uniforme du liquide dans l'abdomen et augmentent le risque de perforation de viscère. Un lavage péritonéal diagnostique ouvert est effectué, rendant l'incision éloignée du site de l'incision chirurgicale (ailleurs sur la ligne médiane si possible ou dans la fosse iliaque gauche).
‡ Le lavage péritonéal diagnostique sous-ombilical semi-ouvert ou ouvert est effectué pour accéder de manière plus sûre et précise à l'espace péritonéal à travers une graisse sous-cutanée épaisse.
Complications du lavage péritonéal diagnostique
Les complications du lavage péritonéal diagnostique comprennent
Hernie de l'intestin à travers l'incision
Lésion des organes et/ou des vaisseaux par une aiguille ou un cathéter
Infection
Hémorragie
Saignement cutané et/ou hématome
Les problèmes non liés à une complication comprennent un retour insuffisant du liquide.
Équipement pour effectuer un lavage péritonéal diagnostique
Procédure stérile, protection par barrière
Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine-alcool, chlorhexidine, povidone iodée, alcool)
Draps stériles (grands), serviettes
Charlottes, masques, blouses, gants stériles
Écrans faciaux
Équipement général
Sonde nasogastrique
Cathéter urétral
Compresses de gaze stériles
Sac d'1 L IV de sérum physiologique ou de Ringer lactate, réchauffé idéalement à la température corporelle, pour perfusion péritonéale
Set de tubulures IV, sans valvule unidirectionnelle
Tube de prélèvement de sang pour la numération des cellules sanguines
Suture non résorbable (p. ex., taille 3-0 ou 4-0 en nylon), ou agrafes, pour la fermeture de la peau
Technique fermée (Seldinger, cathéter sur fil guide)
Des kits pré-emballés ou des plateaux chirurgicaux peuvent être disponibles, mais l'équipement typique comprend
Anesthésique local (p. ex., lidocaïne à 1% avec adrénaline)
Aiguille de calibre 25 et seringue de 5 à 10 mL pour anesthésique
Aiguille d'introduction de calibre 18 (environ 7,5 cm de long) et seringue de 5 à 10 mL
Fil guide flexible en J (environ 45 cm de long)
Bistouri (avec lame n° 11 ou n° 15)
Cathéter de dialyse péritonéale flexible
Technique semi-ouverte
Équipement comme ci-dessus, plus
Rasoir
Écarteurs à angle droit
Ciseaux, hémostat (pince hémostatique) et pinces
Dispositif de cautérisation ou suture résorbable pour l'hémostase
Considérations supplémentaires concernant le lavage péritonéal diagnostique
La coagulopathie, qu'elle soit thérapeutique (c'est-à-dire, due à l'utilisation d'anticoagulants) ou clinique (p. ex., en raison d'une maladie hépatique sévère), augmente le risque de saignement procédural mais n'est pas une contre-indication; le diagnostic de lésion intra-abdominale grave est une préoccupation plus urgente.
Avant le lavage péritonéal diagnostique, placer un cathéter urétral pour décomprimer la vessie et une sonde nasogastrique pour décomprimer l'estomac et ainsi éviter les blessures par l'aiguille, le fil guide ou les insertions de cathéter. Avant de tenter un cathétérisme urétral, un traumatisme urétral suspecté (p. ex., suggéré par du sang au niveau du méat ou des ecchymoses ou un hématome périnéaux) doit être exclu par urétrographie rétrograde.
Les antibiotiques prophylactiques ne sont pas nécessaires en cas de lavage péritonéal diagnostique.
Positionnement pour effectuer un lavage péritonéal diagnostique
Le patient est en décubitus dorsal.
Anatomie importante pour le lavage péritonéal diagnostique
Le cathéter est inséré sur la ligne médiane longitudinale 2 cm en dessous de l'ombilic. Ce site est éloigné de l'estomac et de l'épiploon, et l'aponévrose sous-jacente (linea alba) n'est pas très vasculaire.
Description étape par étape du lavage péritonéal diagnostique
Habituellement, la technique fermée est appropriée. La technique semi-ouverte est une alternative (p. ex., en cas de graisse abdominale épaisse).
Préparer le patient
Insérer une sonde nasogastrique (voir Comment insérer un tube nasogastrique).
Poser une sonde urinaire (voir Comment effectuer un cathétérisme urétral chez la femme ou Comment effectuer un cathétérisme urétral chez l'homme)
Si un lavage péritonéal diagnostique semi-ouvert est prévu, raser une large zone autour du site d'incision prévu.
Frotter une large zone de peau autour du site* avec une solution antiseptique et laisser sécher.
Placer des champs stériles autour du site.
Dans le cas de la technique semi-ouverte, placer de grands champs stériles pour établir un plus grand champ stérile.
Injecter l'anesthésique au niveau et autour du point d'entrée de l'aiguille, en couvrant la longueur de toute incision prévue (pour la technique semi-ouverte) et jusqu'à l'aponévrose.
*Le point d'entrée standard est la ligne médiane, 2 cm en dessous de l'ombilic.
Accès à la cavité péritonéale
Technique fermée
Insérer l'aiguille d'introduction au niveau de la ligne médiane de l'abdomen 2 cm en dessous de l'ombilic, à 45 degrés par rapport à la peau et dirigée en inféropostérieur vers le bassin.
Avancer l'aiguille jusqu'à ce qu'elle perce le fascia et la membrane péritonéale, puis continuer sur 2 à 3 mm.
Tenir l'aiguille immobile et aspirer doucement: si > 10 mL de sang sont aspirés, un hémopéritoine est diagnostiqué et la procédure est terminée. Ce résultat est également positif en cas d'aspiration libre du contenu gastro-intestinal ou de la bile.
Si pas de sang, de bile et de contenu gastrique n'est aspiré, insérer l'extrémité de la courbe en J du fil guide dans l'aiguille, avec la courbe pointant dans la même direction que le biseau de l'aiguille, pour orienter le fil guide vers la gouttière pelvienne droite ou gauche.
Avancer le fil guide jusqu'à ce qu'il s'arrête ou jusqu'à ce que la longueur du fil qui dépasse de l'embase de l'aiguille soit légèrement plus longue que le cathéter péritonéal. Si vous ressentez une résistance ou si le patient ressent une douleur lorsque vous avancez le fil guide, arrêtez la procédure et retirez l'aiguille et le fil guide ensemble (pour éviter que la pointe de l'aiguille ne cisaille à travers le fil guide et pénètre dans le patient). Réinsérer l'aiguille à un endroit légèrement différent, mais toujours sur la ligne médiane.
Tenir l'extrémité du fil guide et retirer l'aiguille jusqu'à ce que la pointe sorte de la peau.
Saisir le fil guide à la surface de la peau et faire glisser l'aiguille hors du fil.
Utiliser un bistouri pour pratiquer une petite incision là où le fil guide pénètre dans l'épiderme, pour permettre le passage du cathéter.
Enfiler le cathéter sur le fil guide et faire glisser le cathéter jusqu'à vos doigts, en saisissant le fil guide au niveau de la peau. L'extrémité du fil guide doit maintenant dépasser de l'extrémité de l'embase du cathéter; si ce n'est pas le cas, reculer lentement le guide hors de l'abdomen jusqu'à ce que l'extrémité fasse saillie.
Saisir et contrôler le fil guide où il fait saillie de l'embase du cathéter et faire avancer le cathéter sur le fil, en utilisant un mouvement de tire-bouchon si nécessaire, jusqu'à ce que le cathéter soit complètement inséré.
Retirer le fil guide et commencer le lavage.
Technique semi-ouverte (alternative)
Un assistant est utile, en particulier si le patient est obèse.
Faire une incision verticale de 4 à 6 cm, à la ligne médiane, jusqu'à l'aponévrose en commençant juste sous l'ombilic.
Arrêter tout saignement par électrocoagulation ou sutures.
Saisir l'aponévrose avec des hémostats (pinces hémostatiques) pour la stabiliser et insérer l'aiguille d'introduction directement à travers l'aponévrose.
Continuer comme pour la technique fermée.
Faire un lavage péritonéal
Connecter la poche de solution de lavage réchauffée au cathéter avec une tubulure IV et laisser le liquide s'écouler dans la cavité péritonéale.
Infuser 1 L chez l'adulte et 10 mL/kg chez l'enfant.
Une fois le liquide instillé, abaisser le sac de solution presque vide bien en dessous du niveau de l'abdomen et laisser le liquide revenir dans le sac. Récupérer autant de liquide que possible, mais aussi peu que 250 mL est suffisant.
Envoi de liquide pour analyse. Le lavage est positif si
L'aspiration initiale de > 10 mL de sang brut est considérée comme positive
> 100 x 106 globules rouges/L (> 100 000 globules rouges par mm3) en cas de traumatisme fermé
> 10 x 106 globules rouges/L (> 10 000 globules rouges par mm3) en cas de traumatisme pénétrant
> 0,5 x 106 globules rouges/L (> 500 globules blancs par mm3)
Amylase ≥ 2,92 μkat/L (≥ 175 U/L)
Taux de phosphatases alcalines ≥ 0,05 μkat/L (≥ 3 U/L)
Coloration de Gram positive
Présence de matière entérique ou de particules alimentaires
Un lavage négatif n'exclut pas d'autres lésions d'organes solides, perforation de viscère, déchirures diaphragmatiques ou lésions rétropéritonéales.
Retirer le cathéter.
Fermer toute incision cutanée avec des sutures ou des agrafes et panser le site.
Soins après un lavage péritonéal diagnostique
Retirer le cathéter urétral et la sonde nasogastrique si elle ne sont pas par ailleurs nécessaires.
Après un lavage péritonéal diagnostique négatif, la plupart des médecins envisagent des tests diagnostiques supplémentaires et hospitalisent le patient pour observation et examens abdominaux en série. Garder le patient à jeun initialement mais introduire des liquides puis de la nourriture, en fonction de l'état clinique.
Avertissements et erreurs fréquentes lors d'un lavage péritonéal diagnostique
Ne pas obtenir d'hémostase cutanée au cours d'une procédure semi-ouverte risque de laisser du sang des vaisseaux de la peau pénétrer dans l'abdomen et élever faussement le nombre de globules rouges
Au cours d'une procédure semi-ouverte, disséquer par inadvertance à travers l'aponévrose et entrer dans l'abdomen
Trucs et astuces lors d'un lavage péritonéal diagnostique
Si l'écoulement du liquide est peu abondant, il se pourrait que l'épiploon obstrue les trous du cathéter. La palpation abdominale, le repositionnement du patient pour permettre au liquide de lavage de se déplacer ou un léger repositionnement du cathéter peuvent améliorer le débit.
Références
1. Cha JY, Kashuk JL, Sarin EL, et al. Diagnostic peritoneal lavage remains a valuable adjunct to modern imaging techniques. J Trauma 2009;67(2):330-336. doi:10.1097/TA.0b013e3181ae9b1d
2. Wang YC, Hsieh CH, Fu CY, Yeh CC, Wu SC, Chen RJ. Hollow organ perforation in blunt abdominal trauma: the role of diagnostic peritoneal lavage. Am J Emerg Med 2012;30(4):570-573. doi:10.1016/j.ajem.2011.02.014
