La cricothyrotomie percutanée à l'aiguille est la méthode de cricothyrotomie préférée chez les enfants car la membrane cricothyroïdienne est petite et les cartilages laryngé et trachéal sont souples chez l'enfant. La cricothyrotomie est généralement effectuée en urgence dans une situation où le patient ne peut pas être intubé ou recevoir de l'oxygène (p. ex., lorsque l'intubation endotrachéale est contre-indiquée ou irréalisable par d'autres méthodes d'insertion de sonde et des méthodes non définitives de gestion des voies respiratoires et de ventilation [p. ex., des dispositifs extraglottiques tels que le masque laryngé] ne parviennent pas à ventiler et oxygéner correctement le patient).
(Voir aussi Rétablissement et contrôle de la perméabilité des voies respiratoires.)
La cricothyroïdotomie à l'aiguille utilise un cathéter angiographique de calibre 12 à 14 relié à un dispositif ballon de réanimation (ou un ventilateur à jet si disponible) et est la méthode de cricothyroïdotomie préférée chez les enfants < 8 à 12 ans en raison de leurs différences anatomiques par rapport aux adultes (1). La membrane cricothyroïdienne est petite, ce qui rend la cricothyrotomie percutanée techniquement plus difficile.
L'appareil pour la cricothyrotomie à l'aiguille peut être facilement assemblé en fixant l'angiocathéter à une seringue de 3 mL avec le piston retiré. L'adaptateur d'une sonde endotrachéale de 7,0 mm est ensuite relié à la seringue et le patient est ventilé en utilisant un dispositif ballon de réanimation relié à l'adaptateur de la sonde endotrachéale.
Indications de la cricothyrotomie percutanée à l'aiguille
Apnée, insuffisance respiratoire sévère ou arrêt respiratoire imminent nécessitant une intubation endotrachéale et l'un des éléments suivants :
Une situation dans laquelle le patient ne peut pas être intubé ou oxygéné, décrite comme des tentatives échouées d'intubation orotrachéale ou nasotrachéale avec l'incapacité à oxygéner ou ventiler par des méthodes alternatives (p. ex., ballon de réanimation ou dispositif supraglottique)
Ou contre-indications à l'intubation orotrachéale ou nasotrachéale telles qu'une hémorragie buccale massive, un traumatisme facial sévère ou un effet de masse dû à une tumeur
Âge < 8 à 12 ans (seuils d'âge variables en fonction de la taille physique et de l'anatomie du patient sans consensus d'experts définitif)
Contre-indications à la cricothyrotomie percutanée à l'aiguille
Contre-indications absolues:
Aucun
Contre-indications relatives:
Impossibilité d'identifier les points de repère en raison de lésions importantes du larynx, du cartilage thyroïdien ou du cartilage cricoïde
Transection partielle ou complète de la trachée distale
Complications de la cricothyrotomie percutanée à l'aiguille
Les complications précoces, reconnues immédiatement ou dans les heures qui suivent la cricothyrotomie, comprennent:
Saignement, parfois incontrôlable
Lésion ou perforation de la face postérieure de la trachée
Lésion du larynx, des cordes vocales ou de la thyroïde
Les complications tardives, reconnues des semaines ou des mois après la cricothyrotomie, comprennent:
Obstruction progressive des voies respiratoires par une sténose sous-glottique et une granulation stomale
Modifications de la voix, qui sont chroniques mais peuvent disparaître avec le temps
Infection de la plaie
Équipement pour effectuer une cricothyrotomie percutanée à l'aiguille
Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine, povidone iodée) et gaze stérile
Champs stériles
Gants et blouses stériles avec protection oculaire et faciale (c'est-à-dire, précautions universelles)
Anesthésique local (p. ex., lidocaïne à 1% ou 2% avec de l'adrénaline, aiguille de calibre 25, seringue de 3 mL)
Cathéter angiographique 12-14 G avec aiguille attachée à une seringue de 3 mL remplie à moitié de sérum physiologique
Adaptateur d'une sonde endotrachéale 7,0
Masque à valve à sac et source d'oxygène
Matériel de surveillance du patient, comprenant un moniteur cardiaque, un oxymètre de pouls, un tensiomètre (non invasif)
Capnomètre (moniteur de CO2 en fin d'expiration)
Considérations supplémentaires concernant la cricothyrotomie percutanée à l'aiguille
La membrane cricothyroïdienne doit être facilement identifiable car aucune incision cutanée n'est généralement effectuée avec la technique du guide-fil. Des distorsions anatomiques rendront la membrane cricothyroïdienne moins identifiable.
Une technique stérile est nécessaire pour éviter une contamination microbienne locale au cours de la procédure.
Anatomie importante pour une cricothyrotomie percutanée
La membrane cricothyroïdienne est située entre le cartilage thyroïdien et le cartilage cricoïde. Les cartilages trachéaux s'étendent caudalement du cartilage cricoïde à la fourchette sternale.
La zone autour de la membrane cricothyroïdienne est riche en vaisseaux sanguins (artères thyroïdiennes supérieures et variante relativement rare, l'artère thyroidea ima).
Positionnement pour une cricothyrotomie percutanée à l'aiguille
Positionner le patient en décubitus dorsal et, en cas de lésion de la colonne cervicale, en hyperextension du cou. La tête surélevée en hyperextension (« Sniffing » position [position du renifleur]) n'est pas nécessaire pour la cricothyrotomie.
Description étape par étape de la cricothyrotomie percutanée à l'aiguille
Dans la mesure du possible, assurer une oxygénation et une ventilation adéquates tout au long de cette procédure, en utilisant un masque à valve à sac ou un masque laryngé des voies respiratoires et une supplémentation en oxygène (à haut débit si aisément disponible).
Identifier la membrane cricothyroïdienne. Déplacez votre doigt caudalement de la proéminence laryngée (la partie la plus proéminente du cartilage thyroïdien antérieur) jusqu'à ce que vous palpiez la membrane cricothyroïdienne, palpable comme un décalage en avant entre l'extrémité caudale du cartilage thyroïdien et le cartilage cricoïde.
Préparer la partie antérieure du cou avec un agent de nettoyage de la peau tel que la chlorhexidine ou la povidone-iodée et placer un champ stérile sur le cou.
Injecter un anesthésique local le long du site d'insertion cutanée prévu si le patient est en mesure de ressentir une douleur.
Stabiliser le larynx avec votre main non dominante en saisissant les côtés du cartilage thyroïdien avec votre pouce et votre majeur. Maintenir la stabilisation jusqu'à ce que le cathéter des voies respiratoires soit en place.
Insérer l'aiguille, avec la seringue contenant du liquide, à travers la membrane cricothyroïdienne, en visant caudalement à un angle d'environ 45 degrés. Maintenir la contre-pression sur le piston de la seringue pendant que vous avancez.
Confirmer le positionnement de l'aiguille dans les voies respiratoires en ressentant un pop lorsque l'aiguille pénètre dans la trachée et en voyant l'air pénétrer dans la seringue, repéré sous la forme de bulles d'air dans le sérum physiologique. Arrêter d'avancer l'aiguille dès que de l'air est renvoyé.
Continuer à faire avancer le cathéter dans la trachée tout en retirant simultanément l'aiguille et la seringue ensemble.
Fixer l'adaptateur d'un tube endotrachéal de 7,0 à l'extrémité du piston de la seringue de 3 mL.
Rattacher la seringue de 3 mL au cathéter qui a été placé dans la trachée.
Fixer le dispositif ballon-valve-masque à l'adaptateur du tube endotrachéal.
Recommencer la ventilation en utilisant la voie respiratoire nouvellement installée.
Sécuriser le dispositif en place à l'aide d'un ruban adhésif pour fixer l'angiocathéter au cou.
Lorsque la voie respiratoire est sécurisée, confirmer le positionnement de la voie respiratoire en auscultant et par la détection du CO2 en fin d'expiration.
Soins de suivi après une cricothyrotomie percutanée à l'aiguille
La cricothyrotomie à l'aiguille est une voie aérienne temporaire et la conversion vers une voie aérienne plus définitive telle qu'une trachéotomie chirurgicale doit être effectuée dès que possible.
Référence
1. Berger-Estilita J, Wenzel V, Luedi MM, Riva T. A Primer for Pediatric Emergency Front-of-the-Neck Access. A A Pract. 2021;15(4):e01444. doi:10.1213/XAA.0000000000001444
