Revue générale de la revascularisation en cas de syndrome coronarien aigu

La reperfusion immédiate n'est pas aussi urgente chez les patients présentant un infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) non compliqué ou un angor instable (syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST [SCA-NST]), chez qui l'occlusion complète de l'artère responsable de l'infarctus lors de la présentation est rare, ou chez les patients présentant un angor instable qui répondent au traitement médical. Ces patients bénéficient généralement d'une angiographie dans les 24 à 72 premières heures d'hospitalisation pour un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST à risque intermédiaire ou élevé, ou avant la sortie si une angiographie est réalisée chez les patients présentant un SCA-NST à faible risque, afin d'identifier les lésions coronaires nécessitant une intervention coronarienne percutanée ou un pontage aortocoronarien. (Voir Syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST .)

Une approche non interventionnelle et un traitement médical d'épreuve sont indiqués chez les patients dont l'angiographie montre:

• Seulement une petite zone du myocarde à risque

• Une morphologie de la lésion qui ne se prête pas à une intervention coronarienne percutanée

• Une atteinte anatomiquement non significative (sténose coronaire < 50%)

• Une atteinte du tronc commun coronaire gauche significative chez les patients qui ne sont pas candidats au pontage aorto-coronarien

De plus, la prise en charge médicale doit être préférée à l'angiographie ou à l'intervention coronarienne percutanée en cas de risque élevé de morbidité ou de mortalité liées à la procédure.

En revanche, les patients présentant une douleur thoracique persistante malgré un traitement médical maximal ou des complications (p. ex., élévation marquée de la troponine cardiaque, choc cardiogénique, insuffisance mitrale aiguë, communication interventriculaire, troubles du rythme instables) doivent être directement transférés en salle de cathétérisme cardiaque afin d'identifier les lésions coronaires nécessitant une intervention coronarienne percutanée ou un pontage aortocoronarien.

Le pontage aortocoronarien peut être préféré à l'intervention coronarienne percutanée dans les situations suivantes:

• Patients présentant une coronaropathie très complexe impliquant le tronc commun de l'artère coronaire gauche

• Patients diabétiques présentant une atteinte pluritronculaire impliquant l'artère interventriculaire antérieure

• Patients présentant une atteinte multitronculaire complexe ou diffuse

• Patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche sévère associée à une atteinte pluritronculaire ou à une lésion complexe du tronc commun gauche, et éligibles à une intervention chirurgicale

• Après échec de l'intervention coronarienne percutanée

• À la suite d'une intervention coronarienne percutanée compliquée d'une dissection de l'artère coronaire

• Lorsque l'intervention coronarienne percutanée est techniquement irréalisable (p. ex., en cas de lésions longues ou proches de points de bifurcation)

Les fibrinolytiques ne sont pas indiqués dans l'angor instable ou le NSTEMI (infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST) (2). Le risque l'emporte sur le bénéfice potentiel.

L'intervention coronarienne percutanée en urgence est le traitement de choix de l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) lorsque les patients se présentent < 12 à 24 heures après le début des symptômes et que l'intervention coronarienne percutanée est disponible, avec un timing optimal (délai écoulé entre le passage de la porte des urgences ou le premier contact médical et le gonflement du ballonnet < 90 minutes, ou < 120 minutes si un transfert d'hôpital à hôpital est nécessaire) et réalisée par un opérateur expérimenté (1, 2). Les indications de l'intervention coronarienne percutanée en urgence plus tardivement dans l'évolution de l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) (> 24 heures après le début des symptômes) comprennent l'instabilité hémodynamique et les troubles du rythme malins nécessitant une stimulation endocavitaire ou une cardioversion répétée. Si les lésions nécessitent un pontage aortocoronarien en urgence (p. ex., coronaropathie de haute complexité impliquant le tronc commun de la coronaire gauche, diabète et atteinte pluritronculaire impliquant l'artère interventriculaire antérieure), il existe une mortalité significative et un taux de morbidité plus élevé (3, 4).

Si la disponibilité de l'intervention coronarienne percutanée risque d'être considérablement retardée et que les symptômes ont débuté < 12 heures avant l'admission, la thrombolyse doit être effectuée chez les patients atteints d'un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) sans contre-indication (voir tableau Contre-indications au traitement fibrinolytique de l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) (2). La reperfusion par les fibrinolytiques est la plus efficace si les médicaments sont administrés dans les premières minutes à quelques heures après le début de l'infarctus du myocarde. Plus un fibrinolytique est commencé tôt, mieux c'est. L'objectif est de ne pas dépasser un intervalle de temps entre l'admission et le traitement de 30 à 60 min. Le bénéfice maximal est obtenu dans les 3 heures, mais les médicaments peuvent être efficaces jusqu'à 12 heures. Utilisés avec l'aspirine, les fibrinolytiques réduisent la mortalité hospitalière de 40% par rapport à l'aspirine seule (5). L'utilisation préhospitalière de fibrinolytiques par le personnel des services d'urgence peut réduire significativement le délai avant le traitement et doit être envisagée dans les situations où l'intervention coronarienne percutanée ne peut être pratiquée avant 90 min, en particulier chez les patients vus dans les 3 heures après le début des signes (6).

Quelle que soit la situation, les patients traités par thrombolyse doivent être transférés vers un centre en mesure d'effectuer une intervention coronarienne percutanée pour une angiographie programmée et une éventuelle intervention coronarienne percutanée entre 2 et 24 heures après l'administration de fibrinolytiques (2). Si la douleur thoracique ou le sus-décalage du segment ST persistent ≥ 60 minutes après le début de la fibrinolyse ou si la douleur et le sus-décalage du segment ST récidivent, une intervention coronarienne percutanée de sauvetage doit être effectuée immédiatement.

Les caractéristiques et la sélection des médicaments fibrinolytiques sont traitées ailleurs.