Les interventions coronariennes percutanées comprennent les angioplasties coronaires transluminales percutanées avec ou sans pose de stent. Les principales indications sont le traitement de
Angor (stable ou instable)
L'ischémie myocardique
Infarctus aigu du myocarde (en particulier en cas de choc cardiogénique en développement ou établi)
L'angioplastie coronarienne transluminale percutanée et la pose d'un stent dans les 90 minutes suivant le début de la douleur sont le traitement optimal de l'infarctus du myocarde transmural avec sus-décalage du segment ST (STEMI). Une intervention coronarienne percutanée en dehors du contexte de l'urgence peut être indiquée chez les patients qui ont eu un infarctus du myocarde et chez qui un angor récidive ou peut être induit avant la sortie de l'hôpital et chez les patients qui ont un angor et qui restent symptomatiques malgré un traitement médical.
L'angioplastie transluminale percutanée est également utilisée pour traiter la maladie artérielle périphérique.
Procédure pour l'intervention coronarienne percutanée
L'angioplastie coronarienne percutanée est effectuée par ponction percutanée fémorale, radiale ou de l'artère brachiale. L'approche radiale réduit l'inconfort du patient, améliore le temps de reprise de la marche et réduit l'incidence de certaines complications (p. ex., saignement, pseudoanévrisme).
Un cathéter de guidage est inséré dans une grande artère périphérique et enfilé dans l'ostium coronaire approprié. Un cathéter à ballonnet, guidé sous radioscopie ou échographie intravasculaire, est aligné dans la sténose, puis gonflé pour rompre la plaque d'athérosclérose et dilater l'artère. L'angiographie est répétée après la procédure pour documenter les modifications. La procédure est généralement effectuée sur 2 ou 3 vaisseaux selon les besoins.
Stents pour interventions coronariennes percutanées
Les stents pour les artères coronaires sont des cylindres extensibles en treillis métallique qui maintiennent les zones sténosées perméables. Les stents sont le plus utiles dans les cas suivants
Lésions courtes des grandes artères coronaires natives non traitées auparavant par angioplastie coronarienne transluminale percutanée
Lésions focales des greffons de veine saphène
Traitement de l'obstruction brutale au cours d'une angioplastie coronarienne transluminale percutanée
Les stents sont fréquemment utilisés pour l'infarctus du myocarde aigu, les maladies ostiales ou de la coronaire principale gauche, les occlusions totales chroniques et les lésions des bifurcations.
Types de stents
Les stents en métal nu sont fabriqués en alliage de nickel-titane. Les stents à élution médicamenteuse portent des médicaments (p. ex., de première génération: sirolimus, paclitaxel; de deuxième génération: évérolimus, ridaforolimus, zotarolimus) liés au métal qui limitent la prolifération néo-intimale afin de réduire le risque de resténose. Des stents biodégradables sont en cours de développement et les résultats initiaux à court terme se sont révélés prometteurs, mais leur utilisation est actuellement limitée aux essais cliniques (1).
Référence pour les stents
1. Iglesias JF, Muller O, Heg D, et al. Biodegradable polymer sirolimus-eluting stents versus durable polymer everolimus-eluting stents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (BIOSTEMI): a single-blind, prospective, randomised superiority trial. Lancet 2019;394(10205):1243-1253. doi:10.1016/S0140-6736(19)31877-X
Anticoagulation et traitement auxiliaire
Divers protocoles anticoagulants et antiplaquettaires sont utilisés pendant et après l'intervention coronarienne percutanée pour réduire l'incidence de la thrombose du site de dilatation du ballonnet et du stent.
L'anticoagulation est habituellement initiée avec de l'héparine non fractionnée. L'énoxaparine et la bivalirudine représentent des alternatives. La bivalirudine ou l'argatroban doivent être utilisés à la place de l'héparine non fractionnée en cas de thrombopénie induite par l'héparine. Le double traitement antiplaquettaire par inhibiteurs de P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrélor) et l'aspirine est débuté au moment de la procédure chez les patients qui subissent une intervention coronarienne percutanée. Des inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban) peuvent être rajoutés en cas d'infarctus du myocarde instable sans élévation du segment ST par périocclusion. Les inhibiteurs de P2Y12 (souvent en association avec l'aspirine) sont poursuivis pendant au moins 6 à 12 mois après l'intervention coronarienne percutanée pour diminuer le risque de thrombose intra-stent jusqu'à l'endothélialisation du stent.
Chez les patients qui ont besoin d'une anticoagulation pour une autre raison (p. ex., fibrillation auriculaire), les anticoagulants oraux à action directe (apixaban, dabigatran, edoxaban ou rivaroxaban) sont préférés à long terme par rapport à la warfarine, sauf en cas de contre-indication. Chez la plupart des patients nécessitant une anticoagulation, la trithérapie par anticoagulation orale, inhibiteur de P2Y12 et aspirine est arrêtée dans la semaine à 1 mois après l'intervention, et les patients sont poursuivis sous anticoagulation orale et un inhibiteur de P2Y12 pendant 6 mois à 1 an. Des inhibiteurs calciques et des nitrates peuvent également être administrés pour réduire le risque de spasme coronaire.
Contre-indications de l'intervention coronarienne percutanée
Les contre-indications relatives à l'intervention coronarienne percutanée comprennent les suivantes
Coagulopathie
Un seul vaisseau malade assurant toute la perfusion du myocarde
Sténose coronaire principale critique gauche sans réseau collatéral d'un vaisseau natif ou d'un pontage antérieur vers l'artère interventriculaire antérieure gauche
Vaisseaux diffusément atteints sans sténose focale
États d'hypercoagulabilité
Manque de support chirurgical cardiaque
Sténose < 50%
Occlusion totale d'une artère coronaire
Bien que l'absence de support chirurgical cardiaque soit parfois considérée comme une contre-indication absolue à l'intervention coronarienne percutanée, de nombreux experts préconisent que lorsque la revascularisation est urgente en cas de STEMI, les opérateurs expérimentés opérant dans des laboratoires de cathétérisme approuvés doivent procéder à une intervention coronarienne percutanée, même si une sauvegarde chirurgicale n'est pas disponible.
Bien que le pontage soit généralement préférée chez les patients présentant une sténose coronarienne critique de la coronaire interventriculaire gauche sans flux collatéral provenant d'un vaisseau natif ou d'un pontage antérieur, une intervention coronarienne percutanée est souvent, et de plus en plus, utilisée dans ce scénario chez certains patients sélectionnés.
Complications de l'intervention coronarienne percutanée
Les principales complications de l'angioplastie par ballonnet et de la pose d'un stent sont les suivantes
Dissection artérielle
Saignement provoqué par l'anticoagulation adjuvante
Resténose
Complications standards du cathétérisme cardiaque et de l'angiographie coronaire
Thrombose et embolisation distales
Globalement, les risques de subir une intervention coronarienne percutanée sont comparables à ceux du pontage aortocoronarien. La mortalité globale est < 1%, mais varie en fonction des facteurs de risque individuels et tend à être similaire à celle du pontage aortocoronarien; le taux d'infarctus du myocarde à onde Q est < 1%. Dans < 1% des cas, une dissection intimale cause une obstruction nécessitant un pontage aortocoronarien en urgence. Le risque d'accident vasculaire cérébral lors d'une intervention coronarienne percutanée est inférieur à celui du pontage aortocoronarien. Une méta-analyse de 19 essais randomisés a rapporté un risque plus élevé d'accident vasculaire cérébral chez les patients subissant un pontage aortocoronarien (1,2%) qu'en cas d'intervention coronarienne percutanée (0,34%), à 30 jours (1). Le risque de saignement est de 1 à 2%.
Parmi toutes les procédures angiographiques, l'intervention coronarienne percutanée présente le risque le plus élevé de néphropathie secondaire à l'injection d'un produit de contraste (en raison de l'importance de la charge et de la durée de l'intervention); ce risque peut être réduit par une hydratation préprocédurale et éventuellement par l'utilisation d'un produit de contraste non ionique ou par une hémofiltration en cas d'insuffisance rénale préexistante.
Comparé à l'angiographie coronarienne sans angioplastie ou pose de stent, le risque de décès, d'infarctus du myocarde et d'accident vasculaire cérébral est plus élevé.
Thrombose
La thrombose du stent provoque un blocage complet et peut survenir à tout moment:
Aiguë (immédiatement pendant ou après la procédure)
Subaiguë (dans les 30 jours)
Tardif (> 30 jours)
Très tard (> 1 an)
La thrombose du stent peut être due à une dilatation insuffisante du stent ou à une apposition incomplète du stent au moment de la procédure et/ou à l'arrêt du traitement antiplaquettaire double (p. ex., par non-observance, nécessité d'une chirurgie non cardiaque). Rarement, le stent peut briser un caillot intracoronaire (c'est-à-dire, qui peut être présent en cas d'infarctus du myocarde aigu), qui peut emboliser distalement et provoquer un infarctus du myocarde. Les stratégies de protection (p. ex., blocage temporaire du flux sanguin de l'artère en utilisant un ballonnet puis aspirer les emboles, déployer un petit filtre distalement par rapport au site de l'intervention coronarienne percutanée pour capturer les emboles) peut améliorer les résultats de l'intervention coronarienne percutanée réalisée sur un pontage saphène précédent, mais n'est pas couramment pratiquée.
Dans le cas de l'angioplastie par ballonnet seule, le risque de thrombose aiguë est d'environ 5 à 10%.
L'utilisation des stents ont presque éliminé la nécessité d'un pontage coronarien d'urgence après une intervention coronarienne percutanée; le taux de thrombose aiguë et subaiguë est < 1%. Cependant, l'utilisation d'un stent à élution médicamenteuse augmente le risque de thrombose tardive du stent d'environ 0,6%/an jusqu'à 3 ans.
Resténose
La resténose est généralement due à un dépôt de collagène et ne se produit donc que plusieurs semaines ou plus après la procédure; il peut provoquer un blocage partiel ou, moins fréquemment, complet des vaisseaux.
Dans le cas de l'angioplastie par ballonnet seule, le risque de resténose subaiguë est d'environ 5% et le taux global de resténose est d'environ 30 à 45%.
En cas d'utilisation d'un stent, le taux de resténose subaiguë est < 1%. Dans le ca des stents en métal nu, le risque de resténose tardive est de 20 à 30%. L'utilisation d'un stent à élution médicamenteuse diminue significativement le risque de resténose tardive.
Dissection artérielle
Dans < 1% des cas, une dissection intimale cause une obstruction nécessitant un pontage aortocoronarien en urgence. La dissection artérielle est habituellement immédiatement détectée du fait de divers types anormaux de remplissage du produit de contraste dans les artères coronaires. L'insertion d'un autre stent rouvre souvent le segment disséqué.
Accident vasculaire cérébral
Le risque d'accident vasculaire cérébral lors d'une intervention coronarienne percutanée est inférieur à celui du pontage aortocoronarien. Une méta-analyse de 19 essais randomisés a rapporté un risque plus élevé d'accident vasculaire cérébral chez les patients subissant un pontage aortocoronarien (1,2%) qu'en cas d'intervention coronarienne percutanée (0,34%), à 30 jours (1).
Référence pour les complications
1. Palmerini T, Biondi-Zoccai G, Reggiani LB, et al: Risk of stroke with coronary artery bypass graft surgery compared with percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 60(9):798–805, 2012. doi:10.1016/j.jacc.2011.10.912
