Les palpitations représentent la perception de l'activité du cœur par le patient. Elles sont souvent décrites comme une sensation de battement, d'accélération du cœur, ou d'arrêts des battements. Elles sont fréquentes; certains patients les trouvent désagréables et inquiétantes. Les palpitations peuvent apparaître en l'absence de maladie cardiaque ou résulter de maladies potentiellement mortelles. La clé du diagnostic et du traitement est de "capturer" ce rythme sur l'ECG et de faire des observations attentives pendant les palpitations.
Physiopathologie des palpitations
Les mécanismes responsables de la sensation de palpitations sont inconnus. Habituellement, le rythme sinusal à fréquence normale n'est pas perçu et les palpitations reflètent donc généralement des modifications de la fréquence ou du rythme. Dans tous les cas, c'est le mouvement anormal du cœur dans le thorax qui est ressenti. En cas d'extrasystoles isolées, le patient peut réellement percevoir le battement postextrasystolique augmenté comme le battement "manquant" plutôt que l'extrasystole elle-même, probablement parce que l'extrasystole bloque le battement sinusal suivant et permet un remplissage ventriculaire plus long et donc un volume systolique plus important.
La perception clinique des phénomènes cardiaques est très variable. Certains patients ressentent pratiquement toutes les extrasystoles ventriculaires, mais d'autres n'en ont pas conscience, même en cas de tachyarythmies complexes auriculaires ou ventriculaires. La prise de conscience est accrue chez les patients sédentaires, anxieux ou déprimés et réduite chez ceux qui sont actifs et heureux. Dans certains cas, des palpitations sont perçues en l'absence de toute activité cardiaque anormale.
Étiologie des palpitations
Certains patients ont simplement une sensibilité accrue à leur activité cardiaque normale, en particulier lorsque l'effort, une maladie fébrile ou une anxiété augmentent leur rythme cardiaque. Cependant, une recherche diligente d'une arythmie comme cause des palpitations est justifiée. Ces troubles du rythme vont de troubles bénins à des troubles engageant le pronostic vital.
Les troubles du rythme les plus fréquents comprennent les
Ces deux troubles du rythme sont généralement inoffensifs.
D'autres troubles du rythme fréquents comprennent
Les bradyarythmies provoquent rarement des palpitations, bien que certains patients ressentent un rythme cardiaque lent.
Causes des troubles du rythme
Certains troubles du rythme (p. ex., extrasystoles auriculaires, extrasystoles ventriculaires et tachycardie supraventriculaire paroxystique) surviennent de façon inopinée chez des patients sans pathologie sous-jacente grave, tandis que d'autres sont souvent causés par une pathologie cardiaque grave.
Les causes cardiaques graves comprennent l'ischémie myocardique ou d'autres maladies du myocarde, les cardiopathies congénitales (p. ex., syndrome de Brugada, cardiomyopathie arythmogène ventriculaire droite, syndrome du QT long congénital, syndrome de Wolf-Parkinson-White), les valvulopathies et les troubles du système de conduction (p. ex., les troubles qui produisent une bradycardie ou un bloc cardiaque). Les patients qui présentent une hypotension orthostatique ressentent souvent des palpitations provoquées par la tachycardie sinusale en position debout.
Les troubles non cardiaques qui augmentent la contractilité myocardique (p. ex., la thyrotoxicose, le phéochromocytome, l'anxiété) peuvent entraîner des palpitations.
Certains médicaments et drogues, dont les glycosides digitaliques, la caféine, l'alcool, la nicotine et les sympathomimétiques (p. ex., salbutamol, amphétamines, cocaïne, dobutamine, adrénaline, éphédrine, isoprénaline, noradrénaline et théophylline), induisent ou aggravent souvent les palpitations. La plupart des antiarythmiques peuvent provoquer des troubles du rythme.
Des troubles métaboliques, notamment une anémie, une hypoxie, une hypovolémie et des troubles hydro-électrolytiques (p. ex., hypokaliémie induite par les diurétiques), peuvent déclencher ou exacerber des palpitations.
Conséquences
Beaucoup de troubles du rythme qui provoquent des palpitations n'ont aucune conséquence physiologique indésirable par eux-mêmes (c'est-à-dire indépendante de l'affection en cause). Cependant, les bradyarythmies, les tachyarythmies et les blocs cardiaques peuvent être imprévisibles, affecter négativement le débit cardiaque et provoquer une hypotension ou la mort. La tachycardie ventriculaire dégénère parfois en fibrillation ventriculaire.
Évaluation des palpitations
Une anamnèse et un examen clinique complets sont essentiels. Le témoignage d'autres personnels médicaux ou d'observateurs fiables doit être recherché.
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit couvrir la fréquence et la durée des palpitations ainsi que les facteurs aggravants ou déclenchants (p. ex., troubles émotionnels, activité, changement de position, absorption de caféine ou d'autres médicaments ou produits). Les symptômes associés importants comprennent la syncope, les lipothymies, une vision en tunnel, une dyspnée et une douleur thoracique. Demander au patient de reproduire en tapant la fréquence et la cadence des palpitations est plus utile qu'une description verbale et suggère souvent un diagnostic, comme dans le cas du "battement manquant" des extrasystoles auriculaires ou ventriculaires ou de l'irrégularité totale rapide de la fibrillation auriculaire.
La revue des systèmes doit rechercher les symptômes de troubles qui pourraient être en cause, dont une intolérance à la chaleur, une perte de poids et des tremblements (hyperthyroïdie); une douleur thoracique et une dyspnée d'effort (ischémie myocardique); et une fatigue, une faiblesse, des saignements vaginaux abondants et/ou des selles sombres comme du goudron (anémie).
La recherche des antécédents médicaux doit identifier les causes potentielles connues, dont les arythmies documentées et les troubles cardiaques ou thyroïdiens. Des antécédents familiaux de syncope (parfois à tort décrite comme des convulsions) ou de mort subite à un âge précoce doivent être recherchés.
La prise de médicaments sur ordonnance à risque doit être recherchée (p. ex., antiarythmiques, digoxine, bêta-agonistes, théophylline et médicaments bradycardisants); ainsi que celle de médicaments en vente libre (p. ex., médicaments pour le rhume et les sinus, suppléments alimentaires contenant des stimulants), dont les médicaments de médecine alternative; et de drogues illicites (p. ex., cocaïne, méthamphétamines). L'absorption de caféine (p. ex., café, thé, de nombreux sodas et boissons énergisantes), d'alcool et de tabac doit être évaluée.
Examen clinique
L'examen général doit noter si une attitude anxieuse ou une agitation psychomotrice est présente. Les signes vitaux sont évalués à la recherche d'une fièvre, d'une hypertension, d'une hypotension, d'une tachycardie, d'une bradycardie, d'une tachypnée et d'une faible saturation en oxygène. Les modifications orthostatiques de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque doivent être évaluées.
L'examen de la tête et du cou doit noter toute anomalie ou asynchronisme des ondes jugulaires par rapport au pouls carotidien ou au rythme cardiaque à l'auscultation, ainsi que tout signe d'hyperthyroïdie, tel qu'une augmentation de volume ou une sensibilité de la thyroïde, ou une exophtalmie. Les conjonctives, les plis palmaires et la muqueuse buccale doivent être examinés à la recherche d'une pâleur.
L'auscultation cardiaque doit noter la fréquence et la régularité du rythme ainsi que les souffles ou bruits cardiaques supplémentaires qui pourraient être le signe d'une cardiopathie valvulaire ou structurelle sous-jacente.
L'examen neurologique doit préciser si un tremblement de repos ou des réflexes vifs sont présents (qui sont en faveur d'un excès de stimulation sympathique). La présence d'une anomalie neurologique suggère que des convulsions plutôt qu'un trouble cardiaque pourraient être en cause si la syncope est l'un des symptômes.
Signes d'alarme
Certains signes font évoquer une étiologie plus grave:
Lipothymies ou syncopes (en particulier en cas de blessure qui fait suite à une syncope)
Dyspnée
Apparition d'un rythme cardiaque irrégulièrement irrégulier
Fréquence cardiaque > 120 battements/minute ou < 45 battements/minute au repos
Cardiopathie sous-jacente significative
Antécédents familiaux de syncopes à répétition ou de mort subite
Palpitations induites par l'exercice ou, particulièrement, syncope induite par l'exercice
Interprétation des signes
L'anamnèse (voir tableau ) et, dans une moindre mesure, l'examen clinique fournissent des indices diagnostiques.
La palpation du pouls et l'auscultation cardiaque peuvent révéler un trouble du rythme. Cependant, l'examen ne permet pas toujours d'établir le diagnostic d'un rythme spécifique, sauf lorsqu'il identifie l'irrégularité chaotique particulière de certaines fibrillations auriculaires rapides, les irrégularités régulières des extrasystoles auriculaires ou ventriculaires couplées, la tachycardie régulière à 150 battements/minute de la tachycardie supraventriculaire paroxystique et la bradycardie régulière à < 35 battements/minute du bloc auriculoventriculaire complet.
L'examen attentif des ondes veineuses jugulaires simultanément à l'auscultation cardiaque et à la palpation des carotides permet d'évaluer le rythme auriculaire par les ondes jugulaires tandis que les bruits auscultatoires ou le pouls carotidien sont le produit de la contraction ventriculaire.
Une douleur ou une hypertrophie thyroïdienne avec exophtalmie peuvent évoquer une thyrotoxicose. Une HTA importante avec une tachycardie régulière évoque un phéochromocytome.
Informations anamnestiques évocatrices en cas de palpitations
Signes | Cause possible |
|---|---|
Quelques battements perdus | |
Palpitations rapides, régulières avec début et fin soudains Souvent antécédents de récidive | Tachycardie supraventriculaire paroxystique, flutter auriculaire avec bloc auriculoventriculaire 2:1, tachycardie ventriculaire |
Syncope faisant suite à des palpitations | Dysfonctionnement du nœud sinusal, voies accessoires auriculoventriculaires (comme dans le syndrome de Wolff-Parkinson-White), le syndrome du QT long congénital, la tachycardie ventriculaire, la fibrillation auriculaire, le flutter auriculaire |
Palpitations à l'effort ou lors d'un épisode émotionnel | Tachycardie sinusale (en particulier chez les sujets en bonne santé) Arythmie ventriculaire par ischémie induite par l'effort (en particulier chez le sujet souffrant de troubles arythmiques congénitaux ou de coronaropathie) |
Palpitations après consommation épisodique* de drogues | Cause liée aux médicaments |
Sensation de mort imminente, anxiété ou panique | Suggère (mais ne confirme pas) un facteur psychologique |
Chirurgie récente (période post-opératoire) | Tachycardie sinusale (p. ex., due à une infection, une hémorragie, une embolie pulmonaire, une douleur), fibrillation auriculaire, flutter auriculaire |
Épisodes récidivants depuis l'enfance | Troubles du rythme supraventriculaires (p. ex., voies de réentrée nodale, syndrome de Wolff-Parkinson-White) Syndrome du QT long congénital (se manifeste habituellement à l'adolescence) |
Anamnèse familiale de syncope ou de mort subite | Syndrome de Brugada, syndrome du QT long congénital, cardiomyopathie dilatée héréditaire, cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit, ou cardiomyopathie hypertrophique |
*Le rôle de la prise régulière de médicaments/drogues ou d'autres substances (p. ex., caféine quotidienne) peut être difficile à déterminer; parfois un essai de sevrage fait le diagnostic. Tous les médicaments qui ont des effets sur le système cardiovasculaire, la plupart des psychotropes et des médicaments capables de provoquer une hypokaliémie ou une hypomagnésémie doivent être suspectés. | |
CAD = maladie coronarienne; PACs = extrasystoles auriculaires; PSVT = tachycardie supraventriculaire paroxystique; PVCs = extrasystoles ventriculaires; VT = tachycardie ventriculaire. | |
Examens complémentaires
Des examens sont généralement effectués:
ECG, parfois avec surveillance ambulatoire
Examens biologiques
Parfois, imagerie et/ou test d'effort
Un ECG est effectué, mais à moins que l'enregistrement ne soit effectué pendant les symptômes, il peut ne pas permettre un diagnostic. De nombreux troubles du rythme cardiaque sont intermittents et ne montrent aucune anomalie ECG stable; les exceptions comprennent
Le syndrome de Brugada et ses variantes
Si aucun diagnostic n'est évident et que les symptômes sont fréquents, une surveillance par Holter pendant 24 à 48 heures est utile; en cas de symptômes intermittents, un enregistreur d'événements porté sur de plus longues périodes et activé par le patient quand les symptômes sont ressentis est plus efficace. Ces tests sont effectués principalement lorsqu'un trouble du rythme soutenu est suspecté, plutôt que lorsque les symptômes n'évoquent que quelques extrasystoles occasionnelles. Chez les patients qui présentent des symptômes très peu fréquents mais chez qui l'on suspecte des troubles du rythme graves, un dispositif peut être implanté sous la peau de la partie supérieure du thorax. Cet appareil, souvent appelé un enregistreur en boucle, enregistre en permanence le rythme et peut être interrogé par une machine externe qui permet d'imprimer le tracé du rythme cardiaque. Enfin, divers produits disponibles dans le commerce que les patients peuvent utiliser peuvent fournir des informations utiles supplémentaires. Ces produits comprennent les dispositifs de suivi de fitness, qui surveillent la fréquence cardiaque et des moniteurs ECG mobiles disponibles pour les téléphones et les montres.
Des examens biologiques sont nécessaires chez tous les patients. Une NFS et un ionogramme sanguin comprenant le magnésium et le calcium doivent être réalisés chez tous les patients. Des tests supplémentaires doivent viser les causes présumées. Le biomarqueur cardiaque troponine doit être mesuré chez les patients qui présentent des troubles du rythme continus, une gêne thoracique ou d'autres symptômes évoquant une ischémie coronarienne active ou récente, une myocardite ou une péricardite.
Des tests des fonctions thyroïdiennes sont indiqués en cas de fibrillation auriculaire récemment diagnostiquée ou de symptômes d'hyperthyroïdie. Les patients qui présentent des pics de pression artérielle doivent être examinés à la recherche d'un phéochromocytome.
Le test de la table basculante est parfois effectué en cas de syncope posturale.
Une imagerie est parfois nécessaire. Les patients qui présentent un trouble du rythme récemment diagnostiqué, avec des signes en faveur d'un dysfonctionnement cardiaque ou des signes d'une cardiopathie structurelle nécessitent une échocardiographie et parfois une IRM cardiaque. Les patients symptomatiques à l'effort nécessitent une épreuve d'effort, parfois avec échocardiographie d'effort, scintigraphie ou PET.
Traitement des palpitations
Les médicaments et substances pouvant déclencher une syncope sont arrêtés. Si des troubles du rythme dangereux ou invalidants sont provoqués par un traitement pharmacologique nécessaire, un autre médicament doit être essayé.
En cas d'extrasystoles auriculaires et d'extrasystoles ventriculaires isolées chez des patients qui ne présentent pas de cardiopathie structurelle, simplement rassurer le patient est suffisant. Chez les sujets en bonne santé pour lesquels ces phénomènes sont invalidants, un bêta-bloqueur peut être administré à condition de tout faire pour éviter que les patients anxieux ne développent encore plus la sensation d'avoir une maladie grave.
Les troubles du rythme identifiés et les troubles sous-jacents sont examinés et traités (voir tableau ). Cependant, dans le cas des tachyarythmies rapides chez un patient en détresse hémodynamique, la cardioversion doit précéder une évaluation diagnostique supplémentaire.
Certains traitements des troubles du rythme
Trouble | Traitement* |
|---|---|
Tachycardies à complexes fins | |
Extrasystoles auriculaires multifocales | Réassurance, un bloqueur des canaux calciques non-dihydropyridinique ou un bêta-bloqueur |
Anticoagulation Pour le contrôle de la fréquence:
Pour le contrôle du rythme:
Parfois, procédure de Maze | |
Anticoagulation Radioablation (souvent le meilleur traitement) Parfois, cardioversion en courant continu, digoxine, bêta-bloqueurs et/ou vérapamil. | |
Tachycardie supraventriculaire ectopique (p. ex., tachycardie auriculaire) | Parfois, cardioversion en courant continu, médicaments pour contrôler la fréquence (à l'exclusion de la digoxine), antiarythmiques, stimulation cardiaque overdrive et/ou ablation |
Tachycardies supraventriculaires par réentrée (p. ex., tachycardie nodale auriculoventriculaire par réentrée) | Manœuvres vagales Médicaments bloqueurs du nœud auriculoventriculaire (p. ex., bêta-bloqueurs, vérapamil) Ablation (souvent le meilleur traitement) |
Tachycardies à complexes larges | |
Thérapie médicamenteuse immédiate ou cardioversion en courant continu Amiodarone, sotalol, propafénone, lidocaïne, mexilétine, flécaïnide, radio-ablation Parfois un défibrillateur implanté | |
Si instable, cardioversion immédiate en courant continu, magnésium et/ou potassium et parfois défibrillateur implanté Traitement continu, au besoin, avec du magnésium, du potassium, un bêta-bloqueur, de l'isoprotérénol ou une stimulation cardiaque en surentraînement Parfois un défibrillateur implanté | |
Défibrillation Parfois, médicaments (p. ex., amiodarone) Parfois un défibrillateur implanté | |
Habituellement cardioversion en courant continu ou défibrillateur implanté | |
*Toujours identifier et corriger les causes et les facteurs aggravants (p. ex., troubles hydro-électrolytiques, hypoxémie, médicaments). | |
AV = auriculoventriculaire; CC = courant continu. | |
Bases de gériatrie: palpitations
Les personnes âgées sont exposées à un risque particulier d'effets indésirables des antiarythmiques; les raisons comprennent une baisse du débit de filtration glomérulaire et l'utilisation concomitante d'autres médicaments. Lorsqu'un traitement médicamenteux est nécessaire, des doses faibles doivent être utilisées pour débuter. Des anomalies de conduction infracliniques peuvent être présentes (observées sur l'ECG ou d'autres examens), qui pourraient être aggravées par la prise d'antiarythmiques; ces patients peuvent nécessiter la pose d'un pacemaker pour permettre l'utilisation des antiarythmiques.
Points clés
Les palpitations sont un symptôme fréquent mais relativement non spécifique.
Les palpitations ne constituent pas un indicateur fiable de troubles du rythme graves mais chez un patient porteur d'une cardiopathie structurelle ou dont l'ECG est anormal, les palpitations peuvent être le signe d'un problème grave et justifient une investigation plus approfondie.
L'ECG ou d'autres enregistrements effectués pendant les symptômes sont un élément de très grande valeur; la normalité de l'ECG en dehors d'un épisode n'exclut pas une maladie sérieuse.
La plupart des antiarythmiques peuvent eux-mêmes provoquer des troubles du rythme.
En cas de doute devant une tachyarythmie rapide chez un patient qui présente une détresse hémodynamique, il convient de réaliser une électrocardioversion d'abord puis de poser des questions.
