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Palpitations

Par

Andrea D. Thompson

, MD, PhD, Department of Internal Medicine, Division of Cardiovascular Medicine, University of Michigan;


Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

Dernière révision totale sept. 2020| Dernière modification du contenu sept. 2020
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Les palpitations représentent la perception de l'activité du cœur par le patient. Elles sont souvent décrites comme une sensation de battement, d'accélération du cœur, ou d'arrêts des battements. Elles sont fréquentes; certains patients les trouvent désagréables et inquiétantes. Les palpitations peuvent apparaître en l'absence de maladie cardiaque ou résulter de maladies potentiellement mortelles. La clé du diagnostic et du traitement est de "capturer" ce rythme sur l'ECG et de faire des observations attentives pendant les palpitations.

Physiopathologie des palpitations

Les mécanismes responsables de la sensation de palpitations sont inconnus. Habituellement, le rythme sinusal à fréquence normale n'est pas perçu et les palpitations reflètent donc généralement des modifications de la fréquence ou du rythme. Dans tous les cas, c'est le mouvement anormal du cœur dans le thorax qui est ressenti. En cas de bigéminisme isolé, le patient peut en fait percevoir le battement postextrasystolique augmenté, comme le battement "manquant" plutôt que l'extrasystole elle-même, probablement parce que l'extrasystole bloque le battement sinusal suivant et permet un remplissage ventriculaire allongé et donc un volume systolique plus important.

La perception clinique des phénomènes cardiaques est très variable. Certains patients ressentent pratiquement toutes les extrasystoles ventriculaires, mais d'autres n'en ont pas conscience, même en cas de tachyarythmies complexes auriculaires ou ventriculaires. Le niveau d'éveil est augmenté chez les patients sédentaires, anxieux ou déprimés et diminué chez les patients actifs et heureux. Dans certains cas, des palpitations sont perçues en l'absence de toute arythmie cardiaque.

Étiologie des palpitations

Certains patients ont simplement une sensibilité accrue à leur activité cardiaque normale, en particulier lorsque l'effort, une maladie fébrile ou une anxiété augmentent leur rythme cardiaque. Cependant, une évaluation diligente de l'arythmie en tant que cause des palpitations est justifiée. Ces troubles du rythme vont de troubles bénins à des troubles engageant le pronostic vital.

Les troubles du rythme les plus fréquents comprennent les

Ces deux troubles du rythme sont généralement inoffensifs.

Les autres troubles du rythme comprennent

Les bradyarythmies provoquent rarement des palpitations, bien que certains patients ressentent un rythme cardiaque lent.

Causes des troubles du rythme

Certains troubles du rythme (p. ex., extrasystoles auriculaires, extrasystoles ventriculaires et tachycardie paroxystique supraventriculaire) surviennent de façon inopinée sans trouble évident sous-jacent, tandis que d'autres sont souvent annoncés par un trouble cardiaque grave.

Les causes cardiaques graves comprennent l'ischémie myocardique Revue générale des syndromes coronariens aigus Les syndromes coronariens aigus résultent de l'obstruction aiguë d'une artère coronaire. Les conséquences varient selon la taille, la topographie et la durée de l'obstruction et vont de l'angor... en apprendre davantage ou les autres maladies du myocarde, les cardiopathies congénitales (p. ex., syndrome de Brugada, cardiomyopathie arythmogène ventriculaire droite, syndrome du QT long congénital Syndrome du QT long et torsades de pointes Les torsades de pointes sont une forme particulière de tachycardie ventriculaire polymorphe survenant chez le patient présentant un allongement pathologique de l'intervalle QT. La tachycardie... en apprendre davantage ), valvulopathie Revue générale des valvulopathies cardiaques Toute valvule cardiaque peut devenir sténosée ou insuffisante (ou incompétente) et entraîner des modifications hémodynamiques bien avant les symptômes. Le plus souvent, une sténose ou une insuffisance... en apprendre davantage et de conduction des impulsions (p. ex., troubles qui produisent une bradycardie ou un bloc cardiaque Bloc auriculoventriculaire Le bloc auriculoventriculaire est une interruption partielle ou complète de la transmission des impulsions des oreillettes vers les ventricules. La cause la plus fréquente de bloc auriculoventriculaire... en apprendre davantage Bloc auriculoventriculaire ). Les patients qui présentent une hypotension orthostatique Hypotension orthostatique L'hypotension orthostatique (posturale) est une baisse excessive de la pression artérielle (PA) en position debout. La définition de consensus est une chute > 20 mmHg de la systolique, et/ou... en apprendre davantage ressentent souvent des palpitations provoquées par la tachycardie sinusale qui survient lors du passage en position debout.

Certains médicaments, dont les digitaliques, la caféine, l'alcool, la nicotine et les sympathomimétiques (p. ex., l'albutérol, les amphétamines, la cocaïne, la dobutamine, l'adrénaline, l'éphédrine, l'isoprotérénol, la noradrénaline et la théophylline), induisent ou aggravent souvent les palpitations.

Conséquences

Beaucoup de troubles du rythme qui provoquent des palpitations n'ont aucune conséquence physiologique indésirable par eux-mêmes (c'est-à-dire, indépendantes de l'affection en cause). Cependant, les bradyarythmies, tachyarythmies cardiaques et les blocs peuvent être imprévisibles et affecter le débit cardiaque et provoquer une hypotension ou la mort. La tachycardie ventriculaire Tachycardie ventriculaire (TV) La tachycardie ventriculaire correspond par définition au minimum à ≥ 3 extrasystoles consécutives à une fréquence ≥ 120 battements/minute. Les symptômes dépendent de la durée de la tachycardie... en apprendre davantage dégénère parfois en fibrillation ventriculaire Fibrillation ventriculaire La fibrillation ventriculaire est une arythmie ventriculaire totalement anarchique sans contraction cardiaque efficace. Elle entraîne rapidement une perte de connaissance et le décès du patient... en apprendre davantage Fibrillation ventriculaire .

Évaluation des palpitations

Une anamnèse et un examen clinique complets sont essentiels. Une observation par d'autres personnels médicaux ou des observateurs fiables doit être effectuée.

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit couvrir la fréquence et la durée des palpitations ainsi que les facteurs aggravants ou déclenchants (p. ex., troubles émotionnels, activité, changement de position, absorption de caféine ou d'autres médicaments ou produits). Les symptômes associés importants comprennent la syncope, les lipothymies, une vision en tunnel, une dyspnée et une douleur thoracique. Demander au patient d'évaluer la vitesse et la cadence des palpitations est plus utile qu'une description verbale et permet souvent un diagnostic certain, comme dans le cas du "battement manquant" des extrasystoles auriculaires ou ventriculaires ou l'irrégularité totale rapide de la fibrillation auriculaire.

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des causes potentielles connues, dont les troubles du rythme cardiaque et les troubles cardiaques et thyroïdiens documentés. Des antécédents familiaux de syncope (parfois à tort décrites comme des convulsions) ou de mort subite à un âge précoce doivent être recherchés.

La prise de médicaments sur ordonnance à risque doit être recherchée (p. ex., antiarythmiques, digitoxine, bêta-agonistes, théophylline et médicaments bradycardisants); ainsi que celle de médicaments en vente libre (p. ex., médicaments pour le rhume et les sinus, suppléments alimentaires contenant des stimulants), dont les médicaments de médecine alternative; et de drogues illicites (p. ex., cocaïne, méthamphétamines). L'absorption de caféine (p. ex., café, thé, de nombreux sodas et boissons énergisantes), d'alcool et de tabac doit être évaluée.

Examen clinique

L'examen général doit noter si une attitude anxieuse ou une agitation psychomotrice est présente. Les signes vitaux sont recherchés, fièvre, HTA, hypotension, tachycardie, bradycardie, tachypnée et saturation de l'oxygène basse. Les modifications orthostatiques de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque doivent être évaluées.

L'examen de la tête et du cou doit noter toute anomalie ou asynchronisme des ondes jugulaires par rapport au pouls carotidien ou au rythme cardiaque à l'auscultation, ainsi que tout signe d'hyperthyroïdie, tel qu'une augmentation de volume ou une sensibilité de la thyroïde, ou une exophtalmie. Les conjonctives, les plis palmaires et la muqueuse buccale doivent être examinés à la recherche d'une pâleur.

L'auscultation cardiaque doit noter la fréquence et la régularité du rythme ainsi que les souffles ou bruits cardiaques supplémentaires qui pourraient être le signe d'une cardiopathie valvulaire ou structurelle sous-jacente.

L'examen neurologique doit préciser si un tremblement de repos ou des réflexes vifs sont présents (qui sont en faveur d'un excès de stimulation sympathique). La présence d'une anomalie neurologique suggère que des convulsions plutôt qu'un trouble cardiaque pourrait être en cause dans la syncope.

Signes d'alarme

Certains signes font évoquer une étiologie plus grave:

Interprétation des signes

La palpation du pouls et l'auscultation cardiaque peuvent révéler un trouble du rythme. Cependant, l'examen ne permet pas toujours d'établir le diagnostic d'un rythme spécifique, sauf lorsqu'il identifie l'irrégularité chaotique particulière de certaines fibrillations auriculaires rapides, les irrégularités régulières des extrasystoles ventriculaires et auriculaires couplées, la tachycardie régulière à 150 battements/minute de la tachycardie paroxystique supraventriculaire et la bradycardie régulière de < 35 battements/minute du bloc auriculoventriculaire complet.

L'examen attentif des ondes veineuses jugulaires associé à l'auscultation cardiaque et à la palpation des carotides permet d'évaluer le rythme sinusal par les ondes jugulaires tandis que les bruits auscultatoires ou le pouls carotidiens montreront la contraction ventriculaire.

Une douleur ou une hypertrophie thyroïdienne avec exophtalmie peuvent évoquer une thyrotoxicose. Une HTA importante avec une tachycardie régulière évoque un phéochromocytome.

Tableau
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Examens complémentaires

Des examens sont généralement effectués.

  • ECG, parfois avec holter

  • Examens complémentaires

  • Parfois, imagerie et/ou test d'effort

Un ECG est effectué, mais à moins que l'enregistrement ne soit effectué pendant les symptômes, il peut ne pas permettre un diagnostic. De nombreux troubles du rythme cardiaque sont intermittents et ne montrent aucune anomalie ECG stable; les exceptions comprennent

Si aucun diagnostic n'est évident et que les symptômes sont nombreux, une surveillance par Holter Surveillance holter L'ECG standard procure 12 vues différentes de l'activité électrique du cœur (dérivations), reflets de la différence de potentiel électrique entre les électrodes positives et négatives placées... en apprendre davantage pendant 24 à 48 heures est utile; en cas de symptômes intermittents, un enregistreur d'événements porté sur de plus longues périodes et activé par le patient quand les symptômes sont ressentis, est plus efficace. Ces tests sont effectués principalement lorsqu'un trouble du rythme soutenu est suspecté, plutôt que lorsque les symptômes n'évoquent que quelques extrasystoles occasionnelles. Chez les patients qui présentent des symptômes très peu fréquents mais chez qui l'on suspecte des troubles du rythme graves, un dispositif peut être implanté sous la peau de la partie supérieure du thorax. Cet appareil, souvent appelé un enregistreur en boucle, enregistre en permanence le rythme sinusal et peut être interrogé par une machine externe qui permet d'imprimer le tracé du rythme cardiaque. Enfin, divers produits disponibles dans le commerce que les patients peuvent utiliser peuvent fournir des informations utiles supplémentaires. Ces produits comprennent les dispositifs de suivi de fitness, qui surveillent la fréquence cardiaque et des moniteurs ECG mobiles disponibles pour les téléphones et les montres.

Des examens complémentaires sont nécessaires chez tous les patients. Chez tous les patients, une NFS, un ionogramme sanguin comprenant magnésium et calcium. Des tests supplémentaires doivent viser les causes présumées. Le marqueur cardiaque troponine doit être mesuré chez les patients qui présentent des troubles du rythme, une gêne thoracique ou d'autres symptômes évoquant une ischémie coronarienne active ou récente, une myocardite ou une péricardite.

Des tests des fonctions thyroïdiennes sont indiqués en cas de fibrillation auriculaire récemment diagnostiquée ou de symptômes d'hyperthyroïdie. Les patients qui présentent des pics de pression artérielle doivent être examinés à la recherche d'un phéochromocytome.

Une imagerie est parfois nécessaire. Les patients qui présentent un trouble du rythme récemment diagnostiqué, avec des signes en faveur d'un dysfonctionnement cardiaque ou des signes d'une cardiopathie structurelle exigent une échocardiographie Échocardiographie Cette photo montre un patient qui subit une échocardiographie. Cette image montre les 4 chambres cardiaques et les valvules tricuspide et mitrale. L'échocardiographie utilise des ultrasons pour... en apprendre davantage Échocardiographie et parfois une IRM cardiaque IRM L'imagerie cardiaque peut montrer la structure et la fonction cardiaque. Les examens d'imagerie standards comprennent Échocardiographie Rx thorax TDM IRM en apprendre davantage IRM . Les patients symptomatiques à l'effort doivent subir un test d'effort avec parfois échocardiographie Test d'effort Au cours de cet examen complémentaire, le cœur est surveillé par ECG et souvent par imagerie pendant un épisode induit d'augmentation de la demande cardiaque, afin que les zones ischémiques... en apprendre davantage Test d'effort , scintigraphie Scintigraphie La scintigraphie utilise un détecteur spécial (gamma caméra) pour créer une image après l'injection d'un produit radioactif. Ce test est effectué pour évaluer ce qui suit Coronaropathie Troubles... en apprendre davantage Scintigraphie ou PET scan Tomographie par émission de positrons (Positron emission tomography, PET) L'imagerie cardiaque peut montrer la structure et la fonction cardiaque. Les examens d'imagerie standards comprennent Échocardiographie Rx thorax TDM IRM en apprendre davantage Tomographie par émission de positrons (Positron emission tomography, PET) , d'effort.

Traitement des palpitations

En cas d'extrasystoles auriculaires et d'extrasystoles ventriculaires isolées chez des patients qui ne présentent pas de cardiopathie structurelle, simplement rassurer le patient est suffisant. Chez les sujets en bonne santé pour lesquels ces phénomènes sont invalidants, un bêta-bloqueur peut être administré à condition de tout faire pour éviter que les patients anxieux ne développent encore plus la sensation d'avoir une maladie grave.

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Bases de gériatrie

Les patients âgés sont exposés à un fort risque d'effets indésirables des antiarythmiques; la raison en est une baisse du taux de filtration glomérulaire et la prise associée d'autres médicaments. Lorsqu'un traitement médicamenteux est nécessaire, des doses faibles doivent être utilisées pour débuter. Des anomalies de conduction infracliniques peuvent être présentes (observées sur l'ECG ou d'autres examens), qui pourraient être aggravés par la prise d'antiarythmiques; ces patients peuvent demander la pose d'un pacemaker pour permettre l'utilisation des antiarythmiques.

Points clés des palpitations

  • Les palpitations sont fréquentes mais relativement non spécifiques.

  • Les palpitations ne constituent pas un indicateur fiable de troubles du rythme graves mais chez un patient porteur d'une cardiopathie structurelle ou dont l'ECG est anormal, les palpitations peuvent être le signe d'un problème grave et justifient une investigation plus approfondie.

  • L'ECG ou d'autres enregistrements effectués pendant les symptômes sont un élément essentiel; la normalité de l'ECG en dehors d'un épisode n'exclut pas une maladie sérieuse.

  • La plupart des antiarythmiques peuvent provoquer des troubles du rythme.

  • En cas de doute devant une tachyarythmie rapide chez un patient qui présente une détresse hémodynamique, il convient de réaliser une électrocardioversion d'abord puis de poser des questions.

Médicaments mentionnés dans cet article

Nom du médicament Sélectionner les dénominations commerciales
CORDARONE
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CARDIZEM, CARTIA XT, DILACOR XR
CORVERT
COMMIT, NICORETTE, NICOTROL
BETAPACE
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