Les artères périphériques peuvent être occluses de façon aiguë par un thrombus, un embole, une dissection aortique ou un syndrome des loges (compartimental).
L'ischémie aiguë des membres peut résulter de:
Rupture et thrombose d'une plaque athéroscléreuse
Embolie provenant du cœur ou de l'aorte thoracique ou abdominale
Syndrome des loges (compartimental) aigu
La symptomatologie est une apparition soudaine sur une extrémité des 5 P:
Pain (grave) (douleur) (Pain en anglais)
Pâleur
Paresthésies (ou anesthésie)
Poïkilothermie (froideur)
Pulsatllité
Les résultats sont meilleurs en cas de diagnostic précoce, mais la douleur, généralement le symptôme le plus précoce, n'est pas spécifique. Cependant, la douleur de l'ischémie aiguë des membres peut être disproportionnée par rapport aux signes cliniques. Ainsi, une ischémie aiguë des membres doit être envisagée chez les patients à risque (p. ex., avec une maladie artérielle périphérique connue ou suspectée) qui ont une douleur des membres disproportionnée par rapport aux signes cliniques, en particulier si le début est brutal.
L'occlusion peut être grossièrement localisée à la bifurcation artérielle juste en aval du dernier pouls palpable (p. ex., à la bifurcation de l'artère fémorale commune lorsque le pouls fémoral est palpable; à la bifurcation poplitée lorsque le pouls poplité est perçu). Les cas sévères peuvent causer une perte de fonction motrice (la paralysie est souvent considérée comme le sixième P de l'ischémie aiguë de membre). Après 6 à 8 heures, les muscles peuvent être hypersensibles à la palpation.
Pièges à éviter
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Le diagnostic d'ischémie aiguë d'un membre repose généralement sur les signes cliniques. Une artériographie en urgence est nécessaire pour confirmer la topographie de l'occlusion, identifier les flux collatéraux et guider le traitement.
Traitement
Embolectomie, thrombolyse ou pontage
Le traitement de l'ischémie aiguë des membres consiste en une thrombectomie ou embolectomie (par cathétérisme ou par voie chirurgicale), une thrombolyse (systémique ou dirigée par cathéter), ou un pontage chirurgical des membres inférieurs. En plus de l'expertise clinique disponible dans l'environnement local, la décision de pratiquer une thrombo-embolectomie chirurgicale versus une thrombolyse est basée sur la gravité de l'ischémie, l'étendue ou la localisation du thrombus et l'état général du patient (1).
Un médicament thrombolytique (fibrinolytique), en particulier lorsqu'il est administré par perfusion intra-artérielle, est plus efficace chez les patients présentant des occlusions artérielles aiguës < 2 semaines et une fonction motrice et sensorielle des membres intacte (c'est-à-dire, un membre récupérable) (1, 2). L'activateur tissulaire du plasminogène est le plus souvent utilisé. Un cathéter est introduit et dirigé vers la zone occluse, et l'agent thrombolytique est administré à un débit adapté à la taille du patient et à l'étendue de la thrombose. Le traitement est habituellement poursuivi pendant 4 à 24 heures, en fonction de la gravité de l'ischémie et des signes de thrombolyse (régression des symptômes et réapparition des pouls ou amélioration du flux sanguin objectivée par l'échodoppler). Dans une grande étude observationnelle, conduite entre 1998 et 2009, les taux d'amputation à 1 an ont diminué d'environ 15 à 11%, bien que la mortalité à 1 an soit restée la même à environ 40% (3).
Références pour le traitement
1. Gornik HL, Aronow HD, Goodney PP, et al. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation 2025 Apr 8;151(14):e918. doi: 10.1161/CIR.0000000000001329]. Circulation 2024;149(24):e1313-e1410. doi:10.1161/CIR.0000000000001251
2. Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J 2024;45(36):3538-3700. doi:10.1093/eurheartj/ehae179
3. Baril DT, Ghosh K, Rosen AB. Trends in the incidence, treatment, and outcomes of acute lower extremity ischemia in the United States Medicare population. J Vasc Surg 2014;60(3):669-77.e2. doi:10.1016/j.jvs.2014.03.244
Points clés
L'ischémie aiguë des membres est caractérisée par une douleur sévère, une pâleur, des paresthésies (ou une anesthésie), une poïkilothermie (sensation de froid) et un manque de pouls au niveau du membre atteint.
Le traitement consiste en une embolectomie, une thrombolyse ou un pontage.
Malgré le traitement, environ 11% des patients présentant une ischémie aiguë d'un membre nécessitent une amputation d'un membre.
