La forme la plus fréquente de trouble interne de l'articulation temporomandibulaire est un déplacement antérieur du disque articulaire par rapport au condyle. Souvent, des douleurs articulaires et des craquements ou clics se produisent et le disque revient en position normale à l'ouverture de la mâchoire. Moins fréquemment, le disque reste déplacé et l'ouverture de la mâchoire est limitée. Le diagnostic repose sur l'anamnèse et l'examen clinique ainsi que sur les signes de confirmation de l'imagerie par résonance magnétique (IRM). Le traitement repose sur les antalgiques, le repos de la mâchoire, la relaxation musculaire, la kinésithérapie et la thérapie par appareillage oral. En cas d'échec de ces méthodes, la chirurgie peut être nécessaire. Un traitement précoce améliore largement les résultats.
(Voir aussi Revue générale des troubles temporomandibulaires.)
Des troubles internes peuvent survenir si la morphologie du disque est altérée et que les ligaments discaux s'allongent. La gravité du trouble dépend de l'étendue des modifications du disque et des ligaments. Si le disque est déplacé (le plus souvent en avant du condyle) lorsque la bouche est fermée et ne reprend pas sa position normale lors de l'ouverture de la bouche, le diagnostic est celui de déplacement discal sans réduction. Il peut s'ensuivre une limitation de l'ouverture buccale (mâchoire fermée) et une douleur de l'oreille autour de l'articulation temporomandibulaire. Si à un moment donné de l'excursion de l'articulation le disque revient sur la tête du condyle, le diagnostic est dérangement discal avec réduction. Un dérangement non douloureux avec réduction se produit chez environ un tiers de la population à un moment donné (1).
Tous les types de déplacement peuvent être responsables d’une capsulite (ou synovite), qui est l’inflammation des tissus entourant l’articulation (p. ex., les tendons, les ligaments, le tissu conjonctif, la synovie). La capsulite peut également survenir spontanément ou consécutivement à une arthrite, un traumatisme ou une infection.
Référence
1.Poluha RL, Canales GT, Costa YM, et al. Temporomandibular joint disc displacement with reduction: a review of mechanisms and clinical presentation [published correction appears in J Appl Oral Sci. 2019 Apr 01;27:e2019er001. doi: 10.1590/1678-7757-2019er001.]. J Appl Oral Sci. 2019;27:e20180433. Published 2019 Feb 21. doi:10.1590/1678-7757-2018-0433C
Symptomatologie d'un trouble interne de l'articulation temporomandibulaire
Le dérangement discal avec réduction cause souvent un clic ou un claquement indolore à l'ouverture de la bouche. Les patients perçoivent ces sons comme forts en raison de la conduction sonore locale, bien que ces sons ne soient pas toujours audibles pour les personnes à proximité. Une douleur peut être présente, en particulier lors de la mastication d'aliments de consistance dure.
Le déplacement sans réduction ne provoque généralement aucun bruit, mais l'ouverture maximale entre les incisives supérieures et inférieures est réduite. Il en résulte généralement une douleur et un changement dans la façon dont le patient perçoit son occlusion. Ces symptômes se manifestent habituellement de manière aiguë chez un patient présentant une articulation chroniquement claquante. Parfois, le patient se réveille incapable d'ouvrir complètement la mâchoire.
Parfois, les symptômes des troubles discaux sans réduction disparaissent spontanément après 6 à 12 mois.
La capsulite entraîne des arthralgies localisées, une sensibilité et, parfois, une restriction de l'ouverture de la bouche.
Diagnostic du trouble interne de l'articulation temporomandibulaire
Principalement l'anamnèse et l'examen clinique
IRM
Le diagnostic de déplacement discal avec réduction nécessite l'observation de la mandibule quand la bouche est ouverte. Lorsque la mâchoire est ouverte > 10 mm (mesurés entre les bords incisifs des incisives supérieures et inférieures), un clic ou un pop ou un claquement est entendu, ou une sensation de blocage est ressentie, lorsque le disque se replace en arrière sur la tête du condyle. Le condyle reste sur le disque pendant l'ouverture suivante. Généralement, un autre claquement plus subtil (réciproque) est perçu pendant la fermeture quand le condyle glisse sur le bord postérieur du disque et quand le disque glisse vers l'avant.
Le diagnostic de déplacement discal sans réduction nécessite que le patient ouvre la bouche au maximum. L'ouverture est mesurée et une petite pression est alors exercée pour forcer la bouche à s'ouvrir encore un peu plus. Normalement, l’ouverture des mâchoires est de 45 à 50 mm; lorsque le disque est anormal, elles s’ouvrent d'environ ≤ 30 mm et la mâchoire déviera du côté atteint. Fermer ou faire avancer la mâchoire contre une résistance aggrave la douleur.
Des IRM avec la bouche du patient en position ouverte et fermée sont généralement effectuées pour confirmer la présence d'un trouble discal (en observant la position du disque par rapport au condyle lors de l'ouverture et de la fermeture).
La capsulite est souvent diagnostiquée en fonction d'une anamnèse de lésion ou d'une infection associée à une sensibilité vive de l'articulation et par exclusion lorsque la douleur persiste après traitement d'un syndrome d'algie myofasciale temporomandibulaire, d'un trouble discal, d'une arthrite ou d'une asymétrie structurale. Cependant, une capsulite peut être présente dans tous les cas cités.
Traitement des troubles de l'articulation temporomandibulaire interne
Antalgiques selon les besoins
Parfois, des traitements non chirurgicaux tels que des dispositifs d'exercice (p. ex., dispositifs de mouvement passif de la mâchoire) ou des appareils de repositionnement antérieur
Chirurgie en cas d'échec du traitement conservateur
Parfois, injection de glucocorticoïde pour la capsulite
Le déplacement discal avec réduction ne requiert aucun traitement lorsque le patient réussit à ouvrir la bouche normalement (environ 40 mm ou la largeur de l'index, du majeur et de l'annulaire réunis) et sans être gêné. Des antalgiques tels que les AINS (p. ex., ibuprofène 400 mg par voie orale toutes les 6 heures) peuvent être administrés en cas de douleur. Certains patients tirent profit d'exercices de mouvements passifs de la mâchoire qui utilisent des dispositifs mécaniques disponibles dans le commerce.
Si le début des symptômes date de plus de < 6 mois, un dispositif de repositionnement antérieur peut être utilisé pour déplacer la mandibule vers l'avant, repositionnant le condyle sur le disque. Cet appareil buccal est en acrylique dur, transparent, en forme de fer à cheval (plastique) conçu pour s'adapter parfaitement sur les dents d'une arcade. Sa surface occlusale est conçue pour maintenir la mandibule en avant lorsque la mâchoire se ferme sur l'appareil. Dans cette position, la relation condyle-disque normale est rétablie et maintenue. L'appareil buccal est progressivement adapté pour permettre à la mandibule de se déplacer vers l'arrière. Si le disque maintient sa position sur le condyle, le disque est dit capturé. Cependant, plus longtemps le disque est déplacé, plus il se déforme et moins il a de chances d'être repositionné. La plicature chirurgicale du disque peut être proposée avec un succès variable.
Le déplacement discal sans réduction ne nécessite pas forcément de traitement autre que des antalgiques (généralement des AINS). Les prothèses buccales peuvent être utiles si le disque n'a pas été significativement déformé car elles peuvent réduire les forces appliquées aux tissus rétrodiscaux, permettant ainsi l'adaptation de ces tissus pour former un pseudodisque. Cependant, l'utilisation à long terme peut entraîner des modifications irréversibles (p. ex., des modifications de la relation maxillomandibulaire, des modifications de l'occlusion) dans l'architecture orale. Dans certains cas, on apprend au patient à étirer lentement le disque hors de sa position, ce qui permet à la mâchoire de s'ouvrir normalement. Divers procédés chirurgicaux arthroscopiques et à ciel ouvert sont possibles en cas d'échec du traitement conservateur.
La capsulite est traitée initialement par les AINS ou des glucocorticoïdes oraux, le repos de la mâchoire et le relâchement musculaire. Parfois, un appareil buccal porté pendant le sommeil ou éveillé peut être utilisé brièvement jusqu'à ce que l'inflammation diminue. Si ces traitements sont inefficaces, des glucocorticostéroïdes peuvent être injectés dans l'articulation, ou un lavage et un débridement arthroscopique de l'articulation sont effectués.
Points clés
Le disque articulaire est déplacé vers l'avant du fait d'une mécanique anormale de la mâchoire; il peut rester déplacé (sans réduction) ou reprendre sa place (avec réduction).
Le déplacement du disque avec réduction se manifeste généralement par un clic/un claquement, une déviation de la mâchoire vers le côté affecté à l'ouverture, et une douleur lors de l'utilisation de la mâchoire (comme la mastication).
Le déplacement du disque sans réduction ne se manifeste pas par un clic/pop, mais l'ouverture maximale de la mâchoire est limitée à ≤ 30 mm et la mâchoire dévie vers le côté affecté.
Les tissus environnants peuvent devenir douloureusement enflammés (capsulite).
Les antalgiques, les appareillages oraux et les exerciseurs passifs de mouvement de la mâchoire sont souvent utiles, mais la chirurgie est parfois nécessaire.
