La dermatite de contact est une inflammation de la peau provoquée par le contact direct avec des irritants (dermatite de contact irritative) ou des allergènes (dermatite de contact allergique). Les symptômes comprennent un prurit et parfois une douleur à type de brûlure. Les modifications cutanées comprennent un érythème, une desquamation, un gonflement de la peau et parfois des bulles et des ulcérations. L'emplacement dépend du site de contact. Le diagnostic repose sur l'anamnèse des expositions, l'examen clinique et parfois des examens complémentaires cutanés (patch tests [tests épicutanés]). Le traitement comprend des corticostéroïdes topiques, des antiprurigineux et l'évitement des irritants et des allergènes.
(Voir aussi Définition des dermatites.)
Physiopathologie de la dermatite de contact
La dermatite de contact est provoquée par des irritants ou des allergènes.
Dermatite irritative de contact
La dermatite irritative de contact est une réaction inflammatoire non spécifique à des substances toxiques en contact avec la peau. De nombreuses substances peuvent irriter la peau, dont
Des produits chimiques (p. ex., acides, alcalins, solvants, sels métalliques)
Des savons (p. ex., abrasifs, détergents)
Des plantes (p. ex., poinsettias, poivrons)
Une humidité chronique (p. ex., provenant des liquides corporels, de l'urine et de la salive)
Les caractéristiques de l'agent irritant (p. ex., pH extrême, solubilité à travers la couche lipidique de la peau), l'environnement (p. ex., hygrométrie faible, température élevée, frottement important) et le patient (p. ex., très jeune ou âgé) influencent le risque de développer une dermatite irritative de contact. Les dermatites irritatives de contact peuvent être classées en catégories:
Dermatite irritative de contact aiguë: des irritants puissants, tels que des produits chimiques caustiques, peuvent immédiatement léser la peau, se manifestant généralement par une brûlure aiguë ou une douleur piquante.
Dermatite irritative de contact chronique ou cumulatif: les irritants moins puissants nécessitent des périodes de contact cutané plus longues (chroniques) ou répétées (cumulatives) pour provoquer une dermatite irritative de contact; ces formes se manifestent généralement par un prurit.
La dermatite irritative de contact professionnelle est une dermatite irritative de contact provoquée par un ou plusieurs des nombreux irritants cutanés liés au travail. Elle peut être aiguë, chronique ou cumulative.
Les troubles atopiques augmentent le risque de dermatite irritative de contact du fait de l'altération de la fonction barrière de la peau et d'un seuil diminué d'irritation de la peau.
La dermatite phototoxique ( see page Photosensibilité chimique) est une variante dans laquelle un agent topique (p. ex., parfums, goudron de houille) ou ingéré (p. ex., psoralènes) ne devient une toxine cutanée qu'après exposition à la lumière ultraviolette, le plus souvent la lumière ultraviolette à ondes longues. La dermatite phototoxique ne se produit donc que sur la peau exposée aux UV, généralement avec une nette démarcation.
Dermatite allergique de contact
La dermatite allergique de contact est une réaction d'hypersensibilité retardée de type IV, à un allergène environnemental, elle est à médiation par les lymphocytes T, qui comprend 2 phases:
Sensibilisation à un antigène
Réaction allergique après réexposition
Dans la phase de sensibilisation, les allergènes sont captés par les cellules de Langerhans (cellules épidermiques dendritiques). Lorsqu'elles sont activées par les cascades de l'immunité innée, ces cellules migrent vers les ganglions lymphatiques régionaux, où elles traitent et présentent l'antigène à des lymphocytes T naïfs spécifiques de l'antigène. Quand un lymphocyte T naïf reconnaît son antigène par liaison à son récepteur de lymphocytes T, il se dilate clonalement et se différencie en lymphocytes T mémoire/effecteurs. La phase de sensibilisation, qui est asymptomatique, peut être brève (6 à 10 jours pour les sensibilisants puissants tels que le sumac vénéneux) ou prolongée (des années pour les sensibilisants faibles tels que les écrans solaires, les parfums et les glucocorticoïdes). Au cours de la différenciation, les lymphocytes T sensibilisés deviennent capables d'exprimer des antigènes cutanés de « domiciliation » (homing) (p. ex., des antigènes lymphocytaires cutanés) qui leur permettent de migrer des capillaires cutanés vers l'épiderme. Lorsque les cellules présentatrices de l'antigène présentent l'antigène aux lymphocytes T sensibilisés, les lymphocytes T peuvent se développer et déclencher une réaction inflammatoire à ce niveau (phase de déclenchement de la dermatite allergique de contact), entraînant la symptomatologie caractéristique de la dermatite allergique de contact.
De multiples allergènes peuvent provoquer des dermatites allergiques de contact (voir tableau Causes de dermatite de contact allergique). Le sulfate de nickel est l'allergène de contact le plus fréquent dans la plupart des populations. Toxicodendron spp (p. ex., sumac vénéneux, sumac vinaigrier) est responsable d'un important pourcentage de dermatites allergiques de contact, avec des cas modérés et sévères. L'allergène est l'urushiol.
La dermatite photoallergique de contact est une variante de la dermatite allergique de contact, dans laquelle une substance ne devient sensibilisante qu'après avoir subi des modifications structurelles déclenchées par la lumière ultraviolette. Les réactions peuvent s'étendre aux régions de la peau non–exposées au soleil. Les causes typiques comprennent les parfums (p. ex., Ambrette de musc, bois de santal), les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les écrans solaires.
Symptomatologie de la dermatite de contact
Dermatite irritative de contact
La dermatite irritative de contact aiguë est plus douloureuse que prurigineuse. Les signes vont d'un érythème, d'une desquamation et d'un œdème à des érosions, à des croûtes et à des bulles. La dermatite irritative de contact chronique et cumulative est le plus souvent prurigineuse.
Dermatite allergique de contact
La dermatite allergique de contact est plus prurigineuse que douloureuse. Les modifications cutanées vont d'un érythème, d'une desquamation et d'un œdème, à une vésiculation à un gonflement sévère avec des bulles. Les lésions ont souvent un aspect et/ou une distribution qui suggère une exposition spécifique, comme des striures linéaires sur un bras ou une jambe (p. ex., en contact avec un sumac vénéneux [herbe à puce]) ou un érythème circonférentiel (sous une montre ou une ceinture). Des stries linéaires sont presque toujours le signe d'un allergène ou d'un irritant externe.
Le site de contact est l'endroit où l'allergène entre en contact avec la peau, très souvent les mains, car elles touchent de nombreuses substances. Bien que les paumes et les faces palmaires des doigts soient les plus exposés, la dermatite allergique de contact commence souvent dans les espaces interdigitaux parce que l'épaisseur de la couche cornée empêche ou retarde la pénétration des allergènes au niveau des paumes et des faces palmaires des doigts (également sur la plante des pieds). Les régions non couvertes par les vêtements sont atteintes de façon préférentielle par l'exposition aux aérosols (p. ex., parfums d'intérieur). Bien que la dermatite allergique de contact soit généralement limitée au site de contact, elle peut se propager plus tard en raison du grattage et de l'auto-eczématisation (id réaction, une dermatite sur des sites éloignés du site du problème inflammatoire ou de l'infection initiaux). En raison du temps nécessaire pour recruter et étendre les lymphocytes T dans l'épiderme, la dermatite allergique de contact prend généralement ≥ 1 jour après l'exposition pour devenir perceptible et 2 à 3 jours pour s'aggraver (réaction de crescendo). (En revanche, la dermatite irritative de contact diminue généralement en intensité [réaction decrescendo] après 1 ou 2 jours).
Pièges à éviter
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Diagnostic de la dermatite de contact allergique
Bilan clinique
Parfois, patch tests (tests épicutanés)
La dermatite de contact est souvent diagnostiquée grâce aux lésions cutanées et aux antécédents d'exposition. La profession du patient, ses loisirs, ses occupations domestiques, ses voyages récents, ses vêtements, l'utilisation de médicaments topiques et les cosmétiques doivent être pris en compte.
Des patchs tests (tests épicutanés) sont indiqués lorsqu'une dermatite allergique de contact est suspectée et n'est pas sensible au traitement, suggérant que le déclencheur n'a pas été identifié. Les patchs tests consistent à appliquer des allergènes de contact standard sur la partie supérieure du dos en utilisant des bandelettes adhésives contenant d'infimes quantités d'allergène ou des chambres en plastique (Chambres de Finn®) contenant des allergènes maintenus en place par du ruban adhésif poreux. Une série d'allergènes de contact standard comprend les allergènes les plus fréquents dans une zone géographique donnée (voir tableau Allergènes souvent utilisés dans les patchs tests [tests épicutanés]). Elle peut être étendue pour inclure des substances supplémentaires selon les indications (p. ex., une série de métallurgistes, une série de coiffeurs). Les patchs tests (tests épicutanés) en couche mince rapides (T.R.U.E. TEST®, Thin-layer Rapid Use Epicutaneous) est un test facile à utiliser avec 36 des allergènes les plus fréquents qui peuvent être appliqués et interprétées par tout professionnel de santé. Cependant, ils ne détectent qu'environ 50% des allergènes de contact cliniquement importants. Si possible, des patch-tests avec des groupes de tests plus étendus sont donc recommandés.
La procédure standard est que des patchs d'allergènes soient appliqués sur la peau du dos, laissés pendant 48 heures, puis retirés. La peau sous les patchs est évaluée à 48 heures et à 72 ou 96 heures après l'application pour le degré d'érythème, la taille de la réaction, le gonflement et la vésiculation/croûte. Une réaction crescendo (augmentation de la réaction de la première à la deuxième lecture) est typique d'une réaction positive. Des faux positifs sont observés lorsque les concentrations sont responsables d'une réaction irritante plutôt qu'allergique, mais ceux-ci peuvent souvent être identifiés parce qu'ils provoquent généralement une réaction decrescendo (diminution de la réaction de la première à la deuxième lecture). Des résultats faux positifs peuvent également se produire lorsque la réaction à un antigène déclenche une réaction non spécifique à d'autres antigènes ou à des antigènes à réaction croisée. Des faux négatifs sont observés lorsque les allergènes du patch ne comprennent pas l'agent antigénique causal ou lorsque les patients ont récemment reçu un traitement immunosuppresseur. Le diagnostic de certitude nécessite un résultat positif et des antécédents de dermatite dans la zone où l'allergène testé est entré en contact avec la peau.
Traitement de la dermatite de contact
Évitement des agents cause de lésion
Soins de support (p. ex., compresses fraîches, pansements, antihistaminiques)
Corticostéroïdes (le plus souvent topiques mais parfois par voies orales)
La dermatite de contact est prévenue en évitant le contact avec l'irritant ou l'allergène de la peau; les patients qui ont une dermatite de contact photosensible doivent éviter l'exposition au soleil.
Le traitement topique comprend des compresses froides (de solution physiologique ou de Burow) et de corticostéroïdes. On administre aux patients qui ont une dermatite allergique de contact légère ou modérée des corticostéroïdes topiques de puissance moyenne ou forte (p. ex., triamcinolone pommade à 0,1% ou valérate de bêtaméthasone crème à 0,1%).
Les corticostéroïdes oraux (p. ex., prednisone 60 mg 1 fois/jour pendant 7 à 14 jours) peuvent être utilisés en cas de phlyctènes graves ou de dermatite étendue.
Les antihistaminiques systémiques (p. ex., hydroxyzine, diphenhydramine) améliorent le prurit; les antihistaminiques anticholinergiques de faible puissance, comme les anti-H1 peu sédatifs, sont moins efficaces.
Les pansements humides à secs peuvent absorber les bulles suintantes, assécher la peau et favoriser la guérison.
Pronostic de la dermatite de contact
La guérison peut nécessiter jusqu'à 3 semaines après l'arrêt de l'exposition. La réactivité est habituellement à vie, les allergènes identifiés doivent donc être évités à vie.
Le patient atteint de dermatite de contact photoallergique peut avoir des poussées pendant des années lors d'une exposition au soleil (réaction à la lumière persistante); cependant, cela est très rare.
Points clés
La dermatite de contact peut être causée par des irritants (p. ex., des plantes, des savons, des produits chimiques, des liquides corporels) ou par des allergènes.
Les symptômes peuvent comprendre principalement la douleur (pour la dermatite de contact irritante) ou le prurit (pour la dermatite de contact allergique).
Le diagnostic est habituellement clinique.
Les patchs tests sont utiles en cas de suspicion de dermatite allergique de contact et si le déclencheur n'a pas été identifié.
Les traitements comprennent généralement des compresses froides, des corticostéroïdes topiques et des antihistaminiques systémiques si nécessaire pour le prurit.
