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Onychomycose

(Tinea Unguium)

Par

Chris G. Adigun

, MD, Dermatology & Laser Center of Chapel Hill

Dernière révision totale août 2019| Dernière modification du contenu août 2019
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L'onychomycose est une infection fongique du plat et/ou du lit de l'ongle. Les ongles sont généralement déformés et de couleur anormale blanche ou jaune. Le diagnostic est fait sur l'aspect, le montage humide sous hydroxyde de potassium, la culture, la Polymerase Chain Reaction (PCR), ou leur association. Le traitement, lorsqu'il est indiqué, repose sur l'utilisation de terbinafine et d'itraconazole oraux.

Environ 10% (échelle de 2 à 14%) de la population sont atteints d'onychomycose.

Les facteurs de risque d'onychomycose comprennent les suivants

Les ongles des pieds sont infectés 10 fois plus souvent que les ongles des mains. Environ 60 à 80% cas sont causés par des dermatophytes (p. ex., Trichophyton rubrum); l'infection dermatophytique des ongles est appelée teigne unguéale. De nombreux autres cas sont provoqués par des champignons non dermatophytes (p. ex., Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium). Le patient immunodéprimé et celui atteint d'une candidose cutanéomuqueuse chronique peuvent avoir une onychomycose candidosique (qui est plus fréquente sur les doigts). Une onychomycose infraclinique peut également survenir en cas de teigne des pieds récurrente. Les onychomycoses peuvent prédisposer les patients aux infections bactériennes des membres inférieurs (cellulite bactérienne).

Symptomatologie

Les ongles présentent des plaques asymptomatiques blanches ou jaunes et une déformation. Il existe 3 manifestations caractéristiques fréquentes:

  • Sous-unguéales distales: les ongles s'épaississent et jaunissent, de la kératine et des débris s'accumulent en aval et en dessous, et l'ongle se sépare du lit unguéal (onycholyse).

  • Sous-unguéales proximales: une forme qui débute proximalement et est un marqueur d'un déficit immunitaire

  • Superficielle blanche: une desquamation d'un blanc crayeux s'étend lentement en dessous de la surface de l'ongle.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Examen des prélèvements par montage humide sous hydroxyde de potassium

  • Culture ou Polymerase Chain Reaction (PCR)

  • Examen histopathologique de rognures d'ongles et de débris sous-unguéaux colorés à l'acide périodique Schiff

(Voir aussi un update sur les approches actuelles de diagnostic et de traitement de l'onychomycose.)

L'onychomycose est suspectée à l'observation des patients qui ont également une teigne des pieds; les signes cliniques prédictifs comprennent une atteinte du 3e ou du 5e ongle, l'atteinte des 1er et 5e ongles du pied, et la déformation unilatérale de l'ongle. L'onychomycose infraclinique doit être évoquée en cas de teigne des pieds récurrente.

Le diagnostic différentiel entre le psoriasis et le lichen plan est important car les traitements sont différents, le diagnostic est donc généralement confirmé par l'examen microscopique et, à moins que les signes microscopiques ne soient concluants, par la culture des grattages ou le test PCR des rognures d'ongles. Les grattages sont prélevés au niveau de la position la plus proximale que l'on peut atteindre sur l'ongle affecté puis on recherche des hyphes sur montage humide d'hydroxyde de potassium et on met en culture. Bien que plus coûteuse, la PCR est de plus en plus utilisée pour confirmer le diagnostic d'onychomycose, en particulier si les cultures sont négatives ou si un diagnostic de certitude est nécessaire (1, 2, 3). L'examen histopathologique des rognures d'ongle et des débris sous-unguéaux sous acide périodique-Schiff (PAS) peut également être utile.

L'obtention d'un prélèvement d'ongle adéquat pour la culture peut être difficile car les débris sous-unguéaux distaux, qui sont faciles à prélever, ne contiennent souvent pas de champignon vivant. Enlever la portion distale de l'ongle avec des pinces avant de prélever ou utiliser une petite curette pour atteindre plus proximalement le dessous de l'ongle augmente le rendement.

Références pour le diagnostic

  • 1. Joyce A, Gupta AK, Koenig L, et al: Fungal Diversity and Onychomycosis: An analysis of 8,816 toenail samples using quantitative PCR and next-generation sequencing. J Am Podiatr Med Assoc 109(1):57–63, 2019. doi: 10.7547/17-070.

  • 2. Haghani I, Shams-Ghahfarokhi M, Dalimi Asl A, et al: Molecular identification and antifungal susceptibility of clinical fungal isolates from onychomycosis (uncommon and emerging species). Mycoses 62(2):128–143, 2019. doi: 10.1111/myc.12854.

  • 3. Gupta AK, Mays RR, Versteeg SG, et al: Update on current approaches to diagnosis and treatment of onychomycosis. Expert Rev Anti Infect Ther 16(12):929–938, 2018. doi: 10.1080/14787210.2018.1544891.

Traitement

  • Utilisation sélective d'itraconazole ou de terbinafine po

  • Utilisation occasionnelle de traitements topiques (p. ex., efinaconazole, tavaborole, ciclopirox à 8%, amorolfine)

L'onychomycose n'est pas toujours traitée car de nombreux cas sont asymptomatiques ou légers et rarement responsables de complications. Par ailleurs, les médicaments par voie orale qui sont les traitements les plus efficaces sont potentiellement hépatotoxiques et peuvent causer des interactions médicamenteuses graves. Certaines indications proposées pour le traitement sont les suivantes:

  • Antécédents de celluliteinfectieuse homolatérale

  • Diabète ou autres facteurs de risque de cellulite

  • Présence de symptômes incommodants

  • Impact psychosociologique

  • Amélioration de l'aspect cosmétique (controversé)

Le traitement de l'onychomycose est généralement oral et repose sur l'itraconazole ou la terbinafine. Terbinafine 250 mg 1 fois/jour pendant 12 semaines (6 semaines pour l'ongle) ou traitement par pic par 250 mg 1 fois/jour pendant 1 semaine par mois jusqu'à ce que l'ongle soit guéri atteint un taux de guérison de 75 à 80% et l'itraconazole 200 mg 2 fois/jour 1 semaine par mois pendant 3 mois permet un taux de guérison de 40 à 50%, mais le taux de récidive global est estimé à 10 à 50%. Il n'est pas totalement nécessaire de poursuivre le traitement jusqu'à la chute totale de l'ongle altéré, puisque ces médicaments persistent dans la tablette de l'ongle et continuent à agir après arrêt de l'administration orale; cependant, le risque de récidive peut être plus élevé dans de tels cas. L'ongle atteint ne reviendra pas à la normale; mais, un ongle qui repousse aura un aspect normal. Le fluconazole peut également être une option.

Les nouveaux agents topiques efinaconazole et tavaborole peuvent pénétrer dans la plaque de l'ongle et sont plus efficaces que les anciens agents topiques.

Les traitements d'investigation comprennent de nouveaux systèmes d'administration de la terbinafine. Les laques antimycosiques appliquées sur l'ongle contenant de l'éfinaconazole à 10%, ciclopirox à 8% ou de l'amorolfine à 5% (non disponible aux États-Unis) sont parfois efficaces comme traitement principal (taux de guérison d'environ 30%) et elles peuvent améliorer le taux de guérison lorsqu'elles sont associées à des médicaments oraux, en particulier en cas d'infections résistantes.

Afin de limiter les rechutes, le patient doit couper ses ongles courts, sécher ses pieds après le bain, porter des chaussettes absorbantes et utiliser une poudre antifongique pour les pieds. Les vieilles chaussures peuvent abriter des spores en grande quantité, elles ne doivent pas être portées, si possible.

Points clés

  • L'onychomycose est très répandue, particulièrement chez les hommes âgés et en cas de troubles de la circulation distale, des dystrophies des ongles, et/ou une teigne des pieds.

  • Suspecter le diagnostic en fonction de l'aspect et du type de l'atteinte de l'ongle et le confirmer par microscopie et par culture ou PCR.

  • Le traitement n'est justifié que si l'onychomycose provoque des complications ou des symptômes gênants.

  • Si le traitement est justifié, envisager la terbinafine (le traitement le plus efficace) et des mesures pour prévenir la récidive (p. ex., limiter l'humidité, jeter les vieilles chaussures, couper court les ongles).

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