Syndrome de sécrétion inappropriée de l'hormone antidiurétique, ADH (SIHAD)

La vasopressine est une hormone produite par l'hypophyse postérieure pour contrôler l'homéostasie liquidienne. L'hormone augmente la réabsorption de l'eau dans le néphron distal, produisant une urine concentrée et du plasma dilué. La libération de vasopressine est stimulée par l'un des éléments suivants:

• Augmentation de l'osmolalité sérique

• Diminution du volume sanguin

• Diminution de la pression artérielle

• Stress

• Certains médicaments

La baisse de l'osmolalité sérique inhibe la sécrétion de la vasopressine, permettant aux reins de produire une urine diluée.

La libération de vasopressine est inappropriée en présence d'une osmolalité plasmatique normale ou basse et d'un volume sanguin et d'une pression artérielle normaux ou élevés. Dans de tels cas, l'eau retenue de façon inappropriée par les reins provoque finalement une hyponatrémie euvolémique (dilutionnelle), dans lequel le sodium corporel total et donc le liquide extra-cellulaire sont normaux ou proches de la normale; cependant, l'eau corporelle totale est augmentée.

La libération de vasopressine peut être augmentée par un certain nombre de troubles du système nerveux central. En outre, la production ectopique de vasopressine peut être provoquée par certains cancers ou troubles pulmonaires (voir tableau Troubles associés au syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH [AntiDiuretic Hormone]).

Chez certains patients, la libération de la vasopressine est supprimée de manière appropriée mais avec une osmolalité plasmatique inférieure à la normale (remise à zéro de l'osmostat).

Les symptômes du SIADH sont ceux de l'hyponatrémie, qui comprennent principalement un dysfonctionnement du système nerveux central et se produisent généralement lorsque l'osmolalité plasmatique efficace chute à < 240 mOsm/kg (< 240 mmol/kg). Ils peuvent être vagues et consister principalement en des troubles psychiques incluant des troubles de la personnalité, une léthargie et un état confusionnel. Lorsque les taux plasmatiques de sodium deviennent < 115 mEq/L (< 115 mmol/L), des états de stupeur, d'hyperexcitabilité neuromusculaire, des crises d'épilepsie, des comas et le décès peuvent en découler.

• Osmolalité sérique et urinaire et mesures des électrolytes montrant une osmolalité urinaire trop élevée par rapport à l'osmolalité sérique chez un patient euvolémique

• Fonction surrénalienne, thyroïdienne, rénale, cardiaque et hépatique normales

Le SIADH est suspecté en cas d'hyponatrémie et d'euvolémie (c'est-à-dire, ni hyper- ni hypovolémique à l'examen clinique).

Les examens biologiques doivent comprendre le dosage des ions sanguins et urinaires, et de l'osmolalité plasmatique et urinaire. Les patients euvolémiques doivent également avoir leurs fonctions thyroïdiennes et surrénaliennes testées. L'hypo-osmolalité chez un patient euvolémique doit provoquer l'excrétion d'une importante quantité d'urine diluée (p. ex., osmolalité < 100 mOsm/kg [< 100 mmol/kg] et densité spécifique < 1,003). Une natrémie et une osmolalité plasmatique basses, associées à une osmolalité urinaire anormalement élevée (120 à 150 mmol/L [120 à 150 mOsm/kg]) par rapport à la faible osmolalité plasmatique, suggèrent une surcharge volémique, une contraction volémique ou un syndrome de sécrétion inappropriée de l'ADH (SIADH). La surcharge volémique et la déplétion volémique sont cliniquement différenciées.

Si aucune ne semble probable, le syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH (SIADH) est envisagé. Les patients qui présentent un syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH (SIADH) sont habituellement euvolémiques ou légèrement hypervolémiques. L'urée et la créatinine sériques sont normales et l'acide urique sérique est généralement bas. Le taux de sodium urinaire est habituellement > 30 mEq/L (30 mmol/L) et l'excrétion fractionnée du sodium est > 1% (pour le calcul, voir Bilan du patient présentant un trouble rénal).

Le diagnostic étiologique doit être poursuivi en fonction de la symptomatologie. Les médicaments potentiellement responsables étant relativement fréquemment utilisés, d'autres étiologies doivent également être envisagées même lorsque les patients prennent un de ces médicaments. En général, une rx thorax doit être effectuée. L'imagerie du système nerveux central (SNC) peut être réservée aux patients chez lesquels un trouble cérébral est cliniquement suspecté ou si aucune autre cause du SIADH n'est retrouvée.

• Traitement de la cause

• Une restriction hydrique

• Parfois, un antagoniste sélectif des récepteurs de la vasopressine

• Parfois, solution salée hypertonique

En présence d'un syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH (SIADH), une restriction hydrique drastique (p. ex., 250 à 500 mL/24 heures) est nécessaire. En outre, un diurétique de l'anse peut être associé au sérum physiologique à 0,9% IV comme dans les hyponatrémies hypervolémiques.

Une correction durable dépend d'un traitement efficace de la cause, en particulier du traitement de l'infection et de l'arrêt de toute cause pharmacologique. Quand la maladie sous-jacente n'est pas curable, comme en cas de tumeur métastatique et que la restriction hydrique drastique est inacceptable pour le patient, la déméclocycline 300 à 600 mg par voie orale toutes les 12 heures peut être utile, inhibant dans le rein son pouvoir de concentration des urines. Cependant, l'utilisation de la déméclocycline n'est pas largement répandue en raison de la possibilité de lésion rénale aiguë induite par le médicament.

Le conivaptan IV, un inhibiteur sélectif des récepteurs de la vasopressine, entraîne une diurèse hydrique sans perte importante d'électrolytes dans les urines et peut être utilisé dans l'hyponatrémie résistante de patients hospitalisés. Le tolvaptan par voie orale est un autre antagoniste du récepteur de la vasopressine dont l'action est similaire à celle du conivaptan. L'utilisation du tolvaptan est limitée à moins de 30 jours en raison du risque de toxicité hépatique et il ne doit pas être utilisé en cas de maladie hépatique ou rénale

La perfusion hypertonique de sérum physiologique doit être réservée aux patients qui présentent une hyponatrémie sévère et symptomatique et doit être utilisée avec prudence car une correction trop rapide risque de provoquer des complications, telles qu'un syndrome de démyélinisation osmotique. Typiquement, la correction doit viser à élever le sodium sérique de pas plus de 8 mEq/L (8 mmol/L) au cours des 24 premières heures avec 4 à 6 mEq/L (4 à 6 mmol/L) au cours des 4 à 6 premiers heures.