Aspergillose

Les infections invasives apparaissent habituellement après l'inhalation de spores par le patient à risque ou, plus rarement, par envahissement direct au niveau de lésions cutanées.

Les facteurs de risque majeurs d'aspergillose sont

Aspergillus spp a tendance à infecter des espaces ouverts, tels que les cavités pulmonaires conséquences d'un trouble pulmonaire antérieur (p. ex., bronchectasie Bronchectasies Les bronchectasies sont des dilatations et des destructions des bronches les plus volumineuses dues à une infection et une inflammation chronique. Les causes les plus fréquentes sont la mucoviscidose... en apprendre davantage , tumeur, tuberculose Tuberculose (TB) La tuberculose est une infection mycobactérienne chronique et évolutive, souvent avec une période de latence asymptomatique après l'infection initiale. La tuberculose touche le plus souvent... en apprendre davantage ), les sinus ou les conduits auditifs externes (otomycoses Otite externe (aiguë) L'otite externe est une infection aiguë, généralement bactérienne, du conduit auditif (à Pseudomonas le plus souvent). Les symptômes comprennent des douleurs, un écoulement et une perte... en apprendre davantage ). Ces infections tendent à être localement invasives et destructrices, bien que l'on observe parfois une dissémination systémique, en particulier chez le patient immunodéprimé qui a une neutropénie ou une immunosuppression due à la prise de corticostéroïdes. Cependant, l'aspergillose est inhabituelle dans l'infection par le VIH.

A. fumigatus est la cause la plus fréquente de pneumopathie invasive; A. flavus est le plus souvent en cause dans les manifestations extra-pulmonaires, probablement parce que ces patients sont en général plus sévèrement immunodéprimés que les patients infectés par A. fumigatus.

Les infections focales se trouvent habituellement dans les poumons et forment parfois une boule fongique (aspergillome), masse caractéristique formée de filaments (ou hyphes), avec un exsudat fibrineux et peu de cellules inflammatoires, habituellement entourées de tissu fibreux. Il existe parfois une certaine invasion locale des tissus à la périphérie de la cavité, mais habituellement le champignon ne réside que dans la cavité sans que l'on puisse observer d'invasion locale.

Une forme chronique d'aspergillose invasive est parfois observée, en particulier lorsque des corticostéroïdes sont administrés à long terme et en cas de granulomatose chronique Granulomatose chronique La granulomatose chronique est caractérisée par un taux de globules blancs qui ne peut entraîner la production de composés oxygène activés et par des anomalies fonctionnelles des phagocytes... en apprendre davantage , qui est caractérisée par une anomalie des cellules phagocytaires héréditaires.

Aspergillus spp peut également causer une endophtalmie Endophtalmie L'endophtalmie est une pan uvéite aiguë résultant le plus souvent d'une infection bactérienne. La plupart des cas d'endophtalmie sont provoqués par une bactérie Gram positive, telle que Staphylococcus... en apprendre davantage après un traumatisme ou une intervention chirurgicale sur l'œil ou par ensemencement hématogène et des infections des prothèses intravasculaires et intracardiaques.

L'aspergillose primitive superficielle est rare mais peut survenir sur les brûlures; sous les pansements occlusifs; après une lésion de la cornée (kératite); dans les sinus, la bouche, le nez ou le conduit auditif.

L' aspergillose bronchopulmonaire allergique Aspergillose bronchopulmonaire allergique L'aspergillose bronchopulmonaire allergique est une réaction d'hypersensibilité aux espèces d'Aspergillus (généralement A. fumigatus) qui se manifeste presque exclusivement chez... en apprendre davantage est une réaction d'hypersensibilité à A. fumigatus qui déclenche une inflammation du poumon qui n'est pas liée à l'infection fongique des tissus.

L'aspergillose pulmonaire invasive aiguë entraîne une toux, souvent accompagnée d'une hémoptysie, d'une douleur pleurale et d'une dyspnée. Non traitée, l'aspergillose pulmonaire invasive peut entraîner une défaillance respiratoire rapidement évolutive, finalement mortelle.

L'aspergillose pulmonaire chronique peut se manifester par des symptômes bénins indolents malgré une maladie sévère.

L'aspergillose extrapulmonaire invasive se produit chez les patients sévèrement immunodéprimés. Elle débute par des lésions cutanées, une sinusite ou une pneumonie et peut toucher le foie, les reins, le cerveau et d'autres tissus par dissémination hématogène; elle est souvent rapidement mortelle.

Dans les sinus, l'aspergillose peut former un aspergillome, ou entraîner une sinusite fongique allergique ou une inflammation granulomateuse chronique lentement invasive avec fièvre, rhinite et céphalées. Les patients peuvent avoir des lésions nécrosantes cutanées du nez ou des sinus, des ulcérations du palais ou des gencives, des signes de thrombose du sinus caverneux ainsi que des lésions pulmonaires ou disséminées.

Les aspergillomes sont habituellement asymptomatiques, mais ils peuvent causer une légère toux et occasionnellement une hémoptysie.

(Voir aussi the Infectious Diseases Society of America's Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillus.)

Aspergillus spp étant fréquent dans l'environnement, une culture de crachats positive peut être due à une contamination par l'environnement ou à une colonisation non invasive d'une pneumopathie chronique; les cultures de crachats positives sont importantes surtout chez le patient à risque, en raison de son déficit immunitaire ou neutropénie en cas de forte suspicion devant une imagerie caractéristique. En échange, les cultures des crachats de patients atteints d'aspergillome ou d'aspergillose pulmonaire invasive sont souvent négatives.

Des rx thorax sont effectuées; cependant, la TDM thoracique est beaucoup plus sensible et doit être effectuée si les patients sont à risque élevé (c'est-à-dire, neutropénique). Une TDM des sinus sera effectuée si une infection des sinus est suspectée. Une masse mycotique mobile à l'intérieur d'une lésion cavitaire est caractéristique, bien que la plupart des lésions soient focales et solides. Parfois, l'imagerie détecte un halo (une ombre floue qui entoure un nodule) ou une caverne à l'intérieur d'une lésion nécrotique. Des infiltrats pulmonaires diffus et généralisés sont observés chez certains patients.

La culture et l'histopathologie d'un prélèvement tissulaire sont généralement nécessaires pour confirmer le diagnostic; l'histopathologie permet de faire la différence entre une infection invasive et une colonisation. Le prélèvement est typiquement effectué dans les poumons par bronchoscopie ou par biopsie percutanée à l'aiguille et à partir des sinus par rhinoscopie antérieure. Comme les cultures sont relativement longues et que l'examen anatomopathologique peut être faussement négatif, la décision thérapeutique est basée sur une forte présomption devant les symptômes cliniques. Les hémocultures sont presque toujours négatives, même dans les rares cas d'endocardites. Dans l'endocardite aspergillaire de grosses masses mycosiques libèrent souvent des emboles de taille suffisamment grande pour obstruer les vaisseaux sanguins et permettre des prélèvements utiles au diagnostic. Les échocardiogrammes, en particulier les échocardiographies transœsophagiennes, peuvent montrer une masse intracardiaque mobile compatible avec une végétation malgré des hémocultures négatives.

La recherche d'Ag tels que le galactomannane peut être spécifique mais, dans le sérum, elle est souvent trop peu sensible pour identifier la plupart des cas dès les premiers stades. Dans l'aspergillose pulmonaire invasive, le test au galactomannane sur le liquide de lavage broncho-alvéolaire est beaucoup plus sensible que sur le sérum et est souvent la seule option en cas de thrombopénie car la biopsie est contre-indiquée dans ce cas. Des tests par Polymerase Chain Reaction (PCR) sont disponibles dans le commerce, mais ils ne sont pas actuellement approuvés aux États-Unis. Food and Drug Administration (FDA).

(Voir aussi Antimycosiques Antimycosiques Les médicaments antifongiques systémiques comprennent les suivants ( Médicaments des infections mycosiques systémiques): Amphotéricine B (et ses formulations lipidiques) Divers dérivés azolés... en apprendre davantage ).

Les infections invasives nécessitent habituellement un traitement rapidement efficace par le voriconazole ou l'isavuconazole qui a une efficacité équivalente et moins d'effets indésirables que le voriconazole (1 Référence pour le traitement L'aspergillose est une infection opportuniste qui affecte habituellement les voies respiratoires inférieures et est causée par l'inhalation de spores du champignon filamenteux Aspergillus... en apprendre davantage ). L'amphotéricine B (en particulier les formulations lipidiques) est aussi efficace, bien plus toxique. L'itraconazole ou le posaconazole par voie orale (mais pas le fluconazole) peut être efficace dans certains cas. La caspofungine ou autres échinocandines peut être utilisée en traitement de réserve. L'association thérapeutique du voriconazole et des échinocandines peut être efficace chez certains patients.

Habituellement, le traitement complet nécessite d'arrêter l'immunosuppression (p. ex., régression de la neutropénie, arrêt des corticostéroïdes). Une réactivation est fréquente en cas de réapparition de la neutropénie.

Les aspergillomes ne justifient ni ne répondent à un traitement antifongique systémique, mais peuvent nécessiter une résection chirurgicale, en particulier en raison du risque d'hémoptysie.

La prophylaxie par le posaconazole ou l'itraconazole peut être envisagée chez les patients à haut risque (ceux qui ont une maladie du greffon contre l'hôte (GVHD [graft-vs-host disease]) ou une neutropénie due à une leucémie myéloïde aiguë).

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