La bronchectasie fait référence à la dilatation, à l'épaississement et à la destruction des bronches les plus volumineuses dues à une infection et une inflammation chronique. Les causes les plus fréquentes sont la mucoviscidose, les déficits immunitaires et les infections récidivantes. Dans certains cas, elles sont considérées comme idiopathiques. Les symptômes fréquents sont une toux chronique et une expectoration purulente avec ou sans dyspnée. Les symptômes peuvent s'aggraver et peuvent comprendre de la fièvre pendant les exacerbations aiguës. Le diagnostic repose sur l'anamnèse et l'imagerie qui consiste habituellement en une TDM à haute résolution, le diagnostic pouvant cependant être évoqué sur une radiographie de thorax. Le traitement et la prévention des poussées aiguës sont les bronchodilatateurs, l'élimination des sécrétions, les antibiotiques et la prise en charge des complications, telles que l'hémoptysie et d'autres lésions pulmonaires dues à des infections résistantes ou opportunistes. Le traitement des comorbidités est indispensable chaque fois qu'il est possible.
Étiologie des bronchectasies
On estime que les bronchiectasies touchent chaque année 680 personnes sur 100 000 dans le monde (1). Les bronchectasies doivent être considérées comme le point final commun de divers troubles qui provoquent une inflammation chronique des voies respiratoires. Les bronchiectasies peuvent être diffuses (touchant plusieurs régions pulmonaires) ou focales (se manifestant dans seulement 1 ou 2 régions pulmonaires).
Les bronchectasies se développent le plus souvent en cas d'anomalies génétiques, immunitaires ou anatomiques des voies respiratoires. De nombreux cas apparaissent initialement comme idiopathiques, sans doute en partie parce que l'apparition est si lente que le problème déclenchant peut ne pas être évident au moment où la bronchectasie est reconnue. Cependant, après une investigation approfondie utilisant des tests génétiques et immunologiques, une étiologie est plus souvent identifiée dans ces cas précédemment considérés comme idiopathiques (2).
La mucoviscidose est souvent associée à la bronchectasie diffuse qui prédomine classiquement dans les lobes supérieurs, et la mucoviscidose non diagnostiquée peut représenter jusqu'à 20% des cas idiopathiques. Même les patients hétérozygotes, qui n'ont généralement pas de manifestations cliniques de la mucoviscidose, peuvent avoir un risque accru de bronchectasie.
Les bronchectasies coexistent aussi souvent avec des pathologies plus fréquentes comme la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et l'asthme. C'est une complication de plus en plus reconnue des aspirations chroniques récidivantes et du reflux gastro-œsophagien.
Les déficits immunitaires comme un déficit immunitaire commun à expression variable peuvent aussi entraîner une atteinte diffuse.
Dans les régions où la tuberculose est fréquente, la bronchectasie est une complication courante, en particulier chez les patients dont la fonction immunitaire est altérée en raison de la dénutrition ou de l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH).
De rares anomalies de la structure des voies respiratoires peuvent entraîner une bronchectasie diffuse.
Les anomalies congénitales qui affectent la clairance mucociliaire telles que les syndromes de dyskinésie ciliaire primitive peuvent aussi être en cause, et expliquer ainsi presque 3% des cas précédemment considérés idiopathiques.
Les bronchiectasies compliquent parfois les maladies auto-immunes telles que la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé (LES), le syndrome de Sjögren et les maladies inflammatoires de l'intestin. Elles peuvent également survenir chez les patients atteints d'hémopathies malignes ou ayant subi une greffe d'organe, ou être dues à l'immunodépression associée aux traitements de ces affections.
L'aspergillose bronchopulmonaire allergique est une réaction d'hypersensibilité à Aspergillus spp qui survient le plus souvent chez le sujet asthmatique, mais parfois en cas de mucoviscidose, elle peut être responsable de ou contribuer à des bronchectasies.
Les bronchectasies focales ou localisées peuvent se développer à la suite d'une pneumonie non traitée ou d'une obstruction dans les voies respiratoires plus grandes (p. ex., due à des corps étrangers, des tumeurs, des modifications post-chirurgicales, une lymphadénopathie). Des mycobactéries (tuberculeuses ou non tuberculeuses) peuvent entraîner des bronchectasies focales et coloniser les poumons des patients présentant des bronchectasies d'autre étiologie (voir tableau Facteurs prédisposant aux bronchectasies).
Facteurs prédisposant aux bronchectasies
Catégorie | Exemples et commentaires |
|---|---|
Infections | |
Bactériennes | Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Bordetella pertussis Klebsiella spp |
Mycosiques | Espèces d'Aspergillus (en particulier A. fumigatus) Histoplasma capsulatum |
Mycobactériennes | Mycobacterium tuberculosis Mycobactéries non tuberculeuses |
Virales | Adénovirus Grippe Rougeole Virus respiratoire syncytial SARS-CoV-2 Virus herpes simplex |
Obstruction des voies respiratoires | |
Cancer | Lésion endobronchique |
Compression extrinsèque | Secondaire à une masse tumorale ou une adénopathie |
Corps étranger | Inhalé ou intrinsèque (p. ex., broncholithe) |
Bouchon mucoïde | Aspergillose bronchopulmonaire allergique |
Post-opératoire | Après résection lobaire, due à la torsion du lobe restant |
Pathologies congénitales | |
Il peut provoquer des bronchectasies s'il est profond | |
Dyskinésies ciliaires | Elles peuvent provoquer des bronchectasies, des sinusites, des otites moyennes et une infertilité masculine Syndrome de Kartagener = triade clinique de dextrocardie, pathologie sinusienne, situs inversus |
Responsable d'une augmentation de la viscosité des sécrétions en raison d'un défaut de transport du sodium et du chlore Souvent compliquée par des colonisations à P. aeruginosa ou à S. aureus | |
Trouble du tissu conjonctif à transmission autosomique dominante | |
Déficits immunitaires | |
Primitive | Granulomatose chronique Déficits du complément Hypogammaglobulinémie, particulièrement déficit immunitaire commun variable |
Secondaires | Infection par le VIH Maladie hématologique maligne Immunosuppresseurs Dénutrition |
Troubles rhumatismaux systémiques | |
Souvent cause de bronchectasies (fréquemment infracliniques), le plus souvent chez les sujets de sexe masculin et après une longue évolution de la polyarthrite rhumatoïde | |
Les bronchectasies sont probablement dues à l'augmentation de la viscosité du mucus bronchique qui conduit à l'obstruction et à l'infection chronique | |
Les bronchectasies, dont le mécanisme est peu clair, concernent jusqu'à 20% des patients | |
Des complications bronchopulmonaires surviennent après l'apparition de la maladie intestinale inflammatoire jusque dans 85% des cas et avant l'apparition dans 10 à 15% Les bronchectasies sont plus fréquentes dans la rectocolite ulcéro-hémorragique mais peuvent survenir dans la maladie de Crohn | |
En raison de l'inflammation et des lésions des voies respiratoires cartilagineuses | |
Anomalies structurelles congénitales | |
Lymphatique | Syndrome des ongles jaunes |
Trachéobronchique | Syndrome de Williams-Campbell (déficit en cartilage) Trachéobronchomégalie (p. ex., syndrome de Mounier-Kuhn) |
Troubles vasculaires | Un séquestre pulmonaire (une malformation congénitale dans laquelle une masse non fonctionnelle du tissu pulmonaire ne communique pas avec l'arbre trachéobronchique et reçoit son approvisionnement en sang artériel par la circulation systémique) |
Inhalation de toxiques | |
Ammoniac Chlore Dioxyde d'azote | Atteinte directe des voies respiratoires altérant leur structure et leur fonction |
Autres | |
Transplantation | Peuvent être secondaires à des infections fréquentes dues à l'immunosuppression |
Panbronchiolite diffuse | Syndrome rare impliquant une bronchiolite et une sinusite chronique |
Pneumopathie obstructive | Peut survenir en cas de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) avancée ou d'asthme |
Inhalation chronique | Due à un reflux gastro-œsophagien sévère ou à un trouble de la déglutition, le plus souvent dans les lobes inférieurs |
Data from Barker, AF: Bronchiectasis. N England J Med 346:1383–1393, 2002 doi: 10.1056/NEJMra012519 and O'Donnell AE: Bronchiectasis - A Clinical Review. N Engl J Med 387(6):533–545, 2022. doi:10.1056/NEJMra2202819. | |
Références pour l'étiologie
1. Wang L, Wang J, Zhao G, Li J. Prevalence of bronchiectasis in adults: a meta-analysis. BMC Public Health 2024;24(1):2675. doi:10.1186/s12889-024-19956-y
2. Gómez-Olivas JD, Oscullo G, Martínez-García MÁ. Etiology of Bronchiectasis in the World: Data from the Published National and International Registries. J Clin Med 2023;12(18):5782. doi:10.3390/jcm12185782
Physiopathologie des bronchectasies
Les bronchectasies représentent un point final commun de plusieurs troubles prédisposant à l'inflammation chronique des voies respiratoires. Le modèle le plus largement accepté décrit un "cercle vicieux" qui entraîne des lésions et une dilatation des voies respiratoires (1). Une agression initiale des voies respiratoires (p. ex., infectieuse, auto-immune, inhalation toxique, etc.) entraîne une inflammation des voies respiratoires et des lésions épithéliales. Ces lésions initiales et la réponse inflammatoire qui en résulte provoquent des modifications structurelles des voies respiratoires qui altèrent la clairance mucociliaire et favorisent la colonisation bactérienne et l'infection. Ce processus se perpétue, entraînant finalement des lésions irréversibles des voies respiratoires si le cycle se poursuit en l'absence de traitement (2).
Le rôle de l'inflammation neutrophile dans le développement des bronchectasies est de plus en plus reconnu. L'inflammation des voies respiratoires de petite et moyenne taille due à un trouble causal libère des médiateurs inflammatoires tels que des protéases (en particulier l'élastase) provenant des neutrophiles intraluminaux. Les médiateurs inflammatoires détruisent l'élastine, le cartilage, et les muscles des grandes voies respiratoires, aboutissant à une bronchodilatation irréversible. Les pièges extracellulaires des neutrophiles (NETs), un réseau d'ADN expulsé par les neutrophiles, parsemé d'enzymes et de protéines provenant des granules neutrophiliques, constituent un mécanisme clé sous-jacent à l'inflammation chronique et auto-entretenue des voies respiratoires. Simultanément, dans les voies respiratoires enflammées de petit et moyen calibre, les macrophages et les lymphocytes forment des infiltrats chroniques qui épaississent les couches muqueuses. Cet épaississement provoque l'obstruction des voies respiratoires souvent constatée lors des épreuves fonctionnelles respiratoires.
Avec la progression de la maladie, l'inflammation se propage au-delà des voies respiratoires, ce qui provoque une fibrose du parenchyme pulmonaire environnant. La cause de l'inflammation des petites voies respiratoires dépend de l'étiologie de la bronchectasie. Les contributeurs fréquents sont une altération des mécanismes de libération des voies respiratoires (en raison de la production de mucus épais, visqueux dans la mucoviscidose, d'un insuffisance de la motilité ciliaire dans la dyskinésie ciliaire primitive, ou de lésions des cils vibratiles et/ou des voies respiratoires secondaires à une infection ou à une lésion) et une diminution des défenses de l'hôte; ces facteurs prédisposent les patients à l'infection et l'inflammation chroniques. L'inflammation atopique impliquant les IgE peut contribuer aux lésions des voies respiratoires chez les patients souffrant d'asthme et d'aspergillose bronchopulmonaire allergique. Dans le cas d'un déficit immunitaire (en particulier, le déficit immunitaire commun à expression variable) et les causes auto-immunitaires, une inflammation auto-immune peut également avoir un effet contributif.
Lorsque l'agression initiale est localisée, par exemple lorsqu'une grande voie respiratoire est obstruée, les lésions peuvent être plus focales à l'intérieur des poumons. L'incapacité à évacuer les sécrétions qui en résulte conduit à un cycle similaire d'infection, inflammation et à des lésions de la paroi des voies respiratoires comme décrit ci-dessus. Le lobe moyen droit est le plus souvent impliqué car sa bronche est petite, anguleuse, et des ganglions lymphatiques se trouvent à proximité. Une adénopathie due à une infection mycobactérienne provoque parfois une obstruction bronchique et une bronchectasie focale.
L'inflammation continue modifiant l'anatomie des voies respiratoires, des bactéries pathogènes (y compris parfois des mycobactéries), colonisent les voies respiratoires (3). Les microrganismes fréquents comprennent:
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Mycobactéries non tuberculeuses
Moraxella catarrhalis
Streptococcus pneumoniae
La colonisation par S. aureus est fortement associée à la mucoviscidose; une culture positive à S. aureus doit faire évoquer une mucoviscidose non diagnostiquée.
La colonisation par P. aeruginosa tend à indiquer une maladie grave et prédit des résultats plus défavorables, dont un risque accru d'exacerbations, d'hospitalisation, de mauvaise qualité de vie, de déclin rapide de la fonction pulmonaire et de décès.
La colonisation par de multiples microrganismes est fréquente, et la résistance aux antibiotiques représente une préoccupation chez les patients chez qui sont nécessaires des cycles fréquents d'antibiotiques lors des exacerbations.
Complications
Lorsque la maladie progresse, l'inflammation et l'hypoxémie chroniques peuvent induire une néovascularisation des artères bronchiques (et non pas les artères pulmonaires). Les parois de l'artère bronchique se rompent facilement, ce qui provoque une hémoptysie, qui peut être massive et menacer le pronostic vital. Les autres complications vasculaires comprennent l'hypertension pulmonaire due à une vasoconstriction, une artérite, et parfois des shunts entre les vaisseaux bronchiques et pulmonaires. Une insuffisance cardiaque droite et une insuffisance respiratoire peuvent survenir dans les cas graves.
La colonisation par les microrganismes multirésistants peut induire une inflammation chronique de bas grade des voies respiratoires. Cette inflammation peut devenir irréversible, provoquant des exacerbations récurrentes et aggravant les limitations du flux aérien au cours des épreuves fonctionnelles respiratoires.
L'inflammation et l'excès de cytokines peuvent contribuer à la diminution de la masse maigre (4).
Références pour la physiopathologie
1. Cole PJ: Inflammation: a two-edged sword—the model of bronchiectasis. Eur J Respir Dis Suppl 147:6–15, 1986.
2. O'Donnell AE: Bronchiectasis - A Clinical Review. N Engl J Med 387(6):533–545, 2022. doi:10.1056/NEJMra2202819
3. Aksamit TR, O'Donnell AE, Barker A, et al: Adult Patients With Bronchiectasis: A First Look at the US Bronchiectasis Research Registry. Chest 151(5):982–992, 2017. doi:10.1016/j.chest.2016.10.055
4. Ionescu AA, Nixon LS, Evans WD, et al: Bone density, body composition, and inflammatory status in cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 162(3 Pt 1):789–794, 2000. doi:10.1164/ajrccm.162.3.9910118
Symptomatologie de la bronchectasie
Les symptômes débutent généralement de façon insidieuse, s'aggravent progressivement au fil des ans, et peuvent être accompagnés d'épisodes d'aggravation aiguë. Une petite proportion de patients peut ne présenter aucun symptôme.
Le symptôme le plus fréquent est une toux chronique qui produit des crachats épais, abondants et souvent purulents. Une dyspnée et un wheezing sont fréquents, et une douleur thoracique de type pleural peut se développer. Dans les cas avancés, l'hypoxémie et l'insuffisance cardiaque droite dues à l'hypertension pulmonaire peuvent augmenter la dyspnée. Une hémoptysie peut survenir chez certains patients en raison d'une néovascularisation des voies respiratoires et peut être massive, voire mortelle.
Les exacerbations aiguës peuvent être fréquentes et résultent souvent d'une infection nouvelle ou aggravée. Les poussées aiguës de la maladie sont marquées par une aggravation de la toux, une augmentation de la dyspnée ainsi que du volume et de la purulence des expectorations. Une fièvre peu élevée et des symptômes constitutionnels (p. ex., fatigue, sensation de malaise) peuvent également être présents.
L'halitose et des anomalies auscultatoires pulmonaires comprenant des râles crépitants, des ronchi et un wheezing, sont des signes d'examen clinique caractéristiques. Une matité à la percussion peut être présente au-dessus des zones du parenchyme ou des voies respiratoires obstruées par du mucus. Un hippocratisme digital est rare mais peut être présent, en particulier chez les patients atteints de mucoviscidose. Une rhinosinusite chronique et des polypes nasaux peuvent être présents, également chez les patients atteints de mucoviscidose ou de dyskinésie ciliaire primitive. La masse maigre diminue souvent chez les patients atteints de mucoviscidose ou de malabsorption.
Diagnostic de la bronchectasie
Radiographie thoracique
Tomodensitométrie thoracique à haute résolution (TDM)
Épreuves fonctionnelles respiratoires afin d'évaluer la fonction respiratoire de base et suivre l'évolution de la maladie
Culture des expectorations à la recherche de bactéries et de mycobactéries pour identifier les microrganismes colonisateurs
Examens spécifiques pour les maladies prédisposantes suspectées
Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen clinique et radiographique, avec initialement une radiographie de thorax. La bronchite chronique peut présenter des similitudes cliniques avec la bronchectasie, mais cette dernière s'en distingue par une augmentation de la purulence et du volume des crachats quotidiens et un aspect des bronches dilaté à l'imagerie.
Imagerie
La radiographie thoracique seule peut parfois être diagnostique. Les signes radiographiques évocateurs d'une bronchectasie impliquent un épaississement des parois des voies respiratoires et/ou une dilatation des voies respiratoires; les signes typiques comprennent des densités périhilaires linéaires floues avec indistinction des artères pulmonaires centrales, des anneaux flous dus à des voies respiratoires épaissies vues en coupe (parallèles au faisceau de rayons X), et des aspects en "rails de tram" (ou signe des rails de tram) causés par des voies respiratoires épaissies et dilatées perpendiculaires au faisceau de rayons X. Des voies respiratoires dilatées remplies de bouchons muqueux peuvent aussi causer des opacités dispersées, tubulaires allongées.
Les aspects radiographiques peuvent différer selon la maladie sous-jacente: les bronchectasies de la mucoviscidose se développent préférentiellement dans les lobes supérieurs, alors que les bronchectasies dues à une obstruction endobronchique provoquent des anomalies radiographiques plus focales.
La TDM haute résolution est l'examen d'imagerie de choix pour diagnostiquer avec certitude les bronchectasies ainsi que pour déterminer leur extension. Les signes typiques à la TDM comprennent une dilatation des voies respiratoires (dans laquelle le diamètre intérieur de 2 voies respiratoires ou plus dépasse le diamètre de l'artère adjacente) et le signe de la chevalière, dans lequel une voie respiratoire dilatée et épaissie apparaît adjacente à une artère plus petite en vue transversale. L'absence de rétrécissement normal des bronches peut mettre en évidence des bronches de taille moyenne qui s'étendent pratiquement jusqu'à la plèvre. Des « lignes en rails de tram » peuvent être facilement visibles à la TDM et indiquent des parois bronchiques dilatées et épaissies (lignes parallèles) remplies de mucus.
Les lésions des voies respiratoires augmentant avec le temps, les bronchectasies de cylindriques deviennent variqueuses avec ensuite des signes kystiques sur l'imagerie. Atélectasies, condensations, bouchons muqueux et diminution de la vascularisation sont des aspects non spécifiques.
Les bronchectasies par traction surviennent en raison de la tension et de l'ouverture des voies respiratoires par le parenchyme pulmonaire fibrotique adjacent; il s'agit d'une constatation secondaire et d'une caractéristique de diverses maladies pulmonaires fibrotiques, notamment la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) ou d'autres formes de pneumopathie interstitielle. La bronchectasie par traction n'est pas considérée comme une bronchectasie primitive.
Photo courtesy of Başak Çoruh, MD.
Photo courtesy of Başak Çoruh, MD.
Épreuves fonctionnelles respiratoires
Les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) peuvent être utiles pour documenter la fonction initiale et surveiller l'évolution de la maladie; toutefois, les résultats des EFR doivent être interprétés en tenant compte de l'évolution de la maladie et du tableau clinique global. Les épreuves fonctionnelles respiratoires peuvent être normales. L'obstruction des voies aériennes (réduction du volume expiratoire maximal en 1 seconde [VEMS] avec diminution du rapport VEMS/capacité vitale forcée [CVF]) est l'anomalie la plus fréquente présente dans les bronchectasies, avec ou sans réponse significative aux bronchodilatateurs bêta-agonistes. La CVF peut être réduite, soit en raison d'un piégeage d'air dans un contexte d'obstruction des voies respiratoires, soit en raison du développement d'une fibrose parenchymateuse et d'une restriction dans les cas plus avancés. Les mesures des volumes pulmonaires peuvent distinguer entre ces 2 processus. Dans les cas plus avancés, une diminution de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) peut également être observée.
Diagnostic étiologique
Pendant une période sans exacerbation, il faut mettre en culture des expectorations spontanées ou induites pour déterminer quelles sont les bactéries prédominantes et leurs sensibilités. Cette information aide à choisir les antibiotiques au cours des exacerbations.
Une numération formule sanguine et différentielle peut permettre de déterminer la gravité de l'activité de la maladie et d'identifier une éosinophilie, ce qui peut suggérer des diagnostics compliqués tels que l'asthme allergique ou l'aspergillose bronchopulmonaire allergique.
La coloration de Gram et les cultures d'expectoration pour rechercher des microrganismes bactériens, mycobactériens (complexe Mycobacterium avium et M. tuberculosis), et fongiques (espèces d'Aspergillus) peuvent également permettre d'identifier les causes infectieuses de l'inflammation chronique des voies respiratoires.
Une infection mycobactérienne non tuberculeuse cliniquement significative est diagnostiquée par l'isolement de ces organismes dans ≥ 2 cultures d'échantillons d'expectorations en série (expectorées ou induites) ou un seul échantillon de lavage broncho-alvéolaire. L'infection peut également être diagnostiquée histopathologiquement si une inflammation granulomateuse est présente à la biopsie en plus d'une culture positive.
Des examens complémentaires basés sur l'anamnèse et les résultats d'imagerie peuvent être réalisés lorsque la cause des bronchectasies n'est pas claire. Les examens spécifiques pour identifier la cause de la bronchectasie peuvent comprendre:
Taux d'alpha-1-antitrypsine à évaluer pour rechercher un déficit en alpha-1-antitrypsine si la TDM à haute résolution montre un emphysème des lobes inférieurs
Le facteur rhumatoïde (FR), les AAN (anticorps antinucléaires), et les anticorps anti-cytoplasme de polynucléaires neutrophiles (ANCA) si une maladie rhumatismale systémique est évoquée
Dosage des immunoglobulines sériques (IgG, IgA, IgM) par électrophorèse des protéines sériques pour diagnostiquer le déficit immunitaire commun variable.
Dosage des IgE sériques, tests cutanés allergiques et recherche de précipitines anti-Aspergillus (IgG) si les patients présentent une éosinophilie, afin d'exclure une aspergillose bronchopulmonaire allergique.
Des tests de la sueur (un test positif doit être confirmé par un second test) et une analyse de la mutation du gène CFTR pour diagnostiquer la mucoviscidose (y compris chez les adultes de plus de 40 ans sans cause identifiable de bronchectasie, surtout en cas d'implication des lobes supérieurs, de malabsorption ou d'infertilité masculine)
Test VIH pour exclure une immunodéficience acquise
Les patients qui ont des preuves biologiques d'immunodéficience doivent être adressés à un spécialiste en immunologie pour évaluation parce que les résultats des tests sont souvent difficiles à interpréter. Des tests spécialisés supplémentaires, y compris l'analyse quantitative et qualitative des sous-ensembles de lymphocytes B et T, les sous-classes d'IgG et les réponses sérologiques aux vaccins, peuvent également être nécessaires pour confirmer le type de déficit immunitaire présent et déterminer les options de traitement.
La dyskinésie ciliaire primitive (DCP) doit être évoquée si les adultes atteints de bronchectasie présentent également une maladie chronique des sinus ou une otite moyenne, en particulier si ces problèmes persistent depuis l'enfance. La bronchectasie chez ces patients peut être prédominante au niveau du lobe moyen droit et au niveau lingulaire, et une infertilité masculine ou une dextrocardie peuvent être présentes sur la radiographie. Le taux nasal ou de monoxyde d'azote expiré fractionné (FeNO) est souvent bas. Le diagnostic de certitude nécessite l'examen d'un prélèvement nasal ou bronchique pour mettre en évidence la structure anormale de l'épithélium ciliaire en microscopie électronique à transmission. Le diagnostic de dyskinésie ciliaire primitive doit normalement être posé dans des centres spécialisés car le bilan peut être difficile à établir. Des anomalies structurelles non spécifiques peuvent être présentes dans jusqu'à 10% des cils chez les sujets en bonne santé et chez les patients qui ont une maladie pulmonaire; une infection peut provoquer une dyskinésie transitoire. L'ultrastructure ciliaire peut aussi être normale chez certains patients qui ont des syndromes de dyskinésie ciliaire primitive, nécessitant d'autres examens pour identifier la fonction ciliaire anormale.
La bronchoscopie est indiquée lorsqu'une lésion anatomique ou obstructive est suspectée comme cause de bronchectasie. Elle est également utilisée pour retirer tout corps étranger pouvant être présent et à l'origine des bronchectasies. Une bronchoscopie est parfois nécessaire pour diagnostiquer une infection telle que par des mycobactéries non tuberculeuses (MNT).
Définition et évaluation des exacerbations
L'exacerbation d'une bronchectasie est définie comme un patient qui présente une bronchectasie avec détérioration pendant au moins 48 heures et ≥ 3 des symptômes suivants (1):
Essoufflement et/ou intolérance à l'effort
Toux
Fatigue et/ou sensation de malaise
Hémoptysie
Augmentation de la purulence des expectorations
Augmentation du volume et/ou de la consistance des expectorations
De plus, le clinicien doit déterminer si un changement de traitement est justifié.
Lorsqu'une exacerbation a été identifiée, les examens doivent comprendre une culture et une coloration de Gram des expectorations afin d'identifier tout microrganisme causal et déterminer les profils de sensibilité antimicrobienne. La saturation en oxygène par oxymétrie de pouls doit être mesurée en cas de suspicion d'hypoxémie. Une radiographie du thorax doit être réalisée chez les patients présentant fièvre, frissons, hypoxémie ou dyspnée sévère, afin d'évaluer la présence d'une pneumonie surajoutée ou d'exclure des complications telles qu'un abcès pulmonaire ou un empyème. Des symptômes systémiques plus sévères ou des signes de sepsis doivent inciter à effectuer des analyses de laboratoire telles qu'une numération formule sanguine (NFS), une évaluation de la fonction rénale et des électrolytes, une gazométrie artérielle et un dosage du lactate sérique.
Référence pour le diagnostic
1. Hill AT, Haworth CS, Aliberti S, et al: Pulmonary exacerbation in adults with bronchiectasis: A consensus definition for clinical research. Eur Respir J 49:1700051, 2017.
Traitement de la bronchectasie
Prévention des exacerbations par des vaccinations régulières et parfois par des antibiotiques suppresseurs
Mesures pour éliminer les sécrétions respiratoires
Bronchodilatateurs chez les patients présentant une obstruction des voies respiratoires et/ou une dyspnée importante
Corticostéroïdes inhalés en cas de complication en cas d'asthme ou d'aspergillose bronchopulmonaire allergique
Antibiotiques et bronchodilatateurs lors des poussées aiguës
Traitement précoce par des antiviraux de toute infection virale, en particulier de la grippe et du COVID-19
Parfois résection chirurgicale en cas de maladie localisée avec symptômes ou saignement réfractaires
Transplantation pulmonaire chez des patients soigneusement sélectionnés qui ont une maladie avancée malgré un traitement maximal
Les principaux objectifs du traitement sont de contrôler les symptômes et d'améliorer la qualité de vie, réduire la fréquence des exacerbations et préserver la fonction pulmonaire (1).
Comme pour les patients qui ont une maladie pulmonaire chronique, les recommandations comprennent les suivantes:
Orientation vers la réhabilitation pulmonaire
Vaccination contre la grippe annuelle
Vaccination contre le virus respiratoire syncytial selon indication clinique
La réhabilitation pulmonaire est recommandée chez les patients atteints de bronchectasies afin d'améliorer la capacité d'effort et la qualité de vie liée à la santé, et de réduire les symptômes tels que la dyspnée et la fatigue (2). Les patients peuvent également être formés et accompagnés dans la réalisation de techniques de dégagement des voies respiratoires lors des séances de réhabilitation.
Les techniques de dégagement des voies respiratoires sont des composantes clés du traitement qui visent à réduire la toux chronique en cas de production d'expectorations significative et d'obstruction par du mucus et à réduire les symptômes au cours des exacerbations. Ces techniques comprennent l'exercice régulier, la kinésithérapie thoracique avec drainage postural et percussion thoracique, les dispositifs de pression expiratoire positive, les ventilateurs à percussions intrapulmonaires, les gilets pneumatiques, et le drainage autogène ou le cycle actif de respiration (techniques de respiration considérées comme aidant à mobiliser les sécrétions des voies respiratoires périphériques vers les voies centrales, facilitant ainsi l'expectoration). Les patients doivent être formés à ces techniques par un kinésithérapeute spécialiste des problèmes respiratoires et doivent utiliser la technique la plus efficace pour eux et celle à laquelle ils adhèrent le mieux compte-tenu de l'absence de preuve permettant de privilégier telle ou telle technique. Les patients doivent être informés qu'ils doivent continuer à pratiquer leurs techniques de dégagement des voies respiratoires pendant au moins 10 minutes; ils peuvent s'arrêter quand ils produisent 2 toux claires (3) ou après 30 minutes.
Les séances de dégagement des voies respiratoires pour la bronchectasie doivent être effectuées dans l'ordre suivant, selon les agents prescrits:
Bronchodilatateurs inhalés à courte durée d'action
Thérapie mucolytique (si prescrite)
Technique de libération des voies respiratoires
Tous les antibiotiques prescrits inhalés ou nébulisés, les bronchodilatateurs à longue durée d'action ou les corticostéroïdes
Pour les patients présentant une obstruction des voies respiratoires, un traitement bronchodilatateur (p. ex., une combinaison d'un bêta-agoniste adrénergique à longue durée d'action [LABA] et/ou d'un antagoniste muscarinique à longue durée d'action [LAMA]) peut être utilisé en fonction des symptômes et de la gravité de l'obstruction pulmonaire, de façon similaire à l'utilisation chez les patients atteints de BPCO. Des données limitées suggèrent que les bronchodilatateurs peuvent améliorer la fonction pulmonaire (4). Les corticoïdes inhalés (CSI) peuvent être utilisés chez certains patients, en particulier ceux présentant un asthme concomitant, mais peuvent augmenter le risque d'infection chez d'autres patients sans indication claire (1). Les bêta-agonistes adrénergiques à courte durée d'action (SABA) tels que l'albutérol sont utilisés pour soulager l'obstruction aiguë des voies respiratoires responsable de sifflements ou de dyspnée. Chez certains patients présentant une inflammation éosinophilique des voies respiratoires, comme ceux atteints d'asthme, des traitements biologiques ciblant les réponses induites par les lymphocytes T auxiliaires Th2 médiées par les IgE et l'activité des éosinophiles (p. ex., omalizumab, mépolizumab, dupilumab) peuvent être nécessaires en traitement d'entretien à long terme. Maintenir une hydratation adéquate est également important.
Les patients atteints de mucoviscidose peuvent recevoir une variété de traitements par nébulisation, dont un mucolytique (rhDNase, également appelée dornase alfa) et une solution saline hypertonique (7%), pour réduire la viscosité des crachats et améliorer le dégagement des voies respiratoires. Chez les patients qui n'ont pas de mucoviscidose, il n'y a pas de preuve évidente de leur bénéfice, de sorte que l'humidification et la solution physiologique sont recommandées comme traitements inhalatoires. La rhDNase inhalée peut être nocive en cas de bronchectasie non provoquée par la mucoviscidose.
L'utilisation régulière d'antibiotiques suppresseurs ou selon un calendrier de rotation réduit les symptômes et les exacerbations, mais peut augmenter le risque que les infections futures impliquent des microrganismes résistants. Les recommandations suggèrent l'utilisation d'antibiotiques chez les patients présentant ≥ 3 exacerbations par an et éventuellement chez ceux qui en ont en moins grand nombre, mais qui présentent une colonisation par P. aeruginosa confirmée par la culture. Certaines lignes directrices suggèrent une tentative d'éradication de microrganismes tels que P. aeruginosa ou S. aureus quand ils sont détectés pour la première fois dans des cultures d'expectorations (3).
Le traitement chronique par les macrolides (p. ex., azithromycine orale administrée 1 fois/jour ou 3 fois/semaine) réduit les exacerbations aiguës en cas de bronchectasie et peut ralentir le déclin de la fonction pulmonaire en cas de mucoviscidose (5). Les macrolides sont considérés comme bénéfiques principalement en raison de leurs effets anti-inflammatoires ou immunomodulateurs. Les antibiotiques nébulisés (p. ex., amikacine, aztréonam, ciprofloxacine, gentamicine, tobramycine) peuvent réduire la charge bactérienne des expectorations, et peuvent également réduire la fréquence des exacerbations. Les preuves à l'appui de leur utilisation et de leurs avantages sont les plus solides dans la population des patients mucoviscidosiques.
La plupart des patients qui ont une bronchectasie et qui développent une grippe ou une infection par le SARS-CoV-2 doivent être traités par des médicaments antiviraux pour prévenir les complications et le développement d'une forme grave. Dans le cas de la grippe, le traitement repose généralement sur l'oseltamivir quelle que soit la durée des symptômes viraux. Les infections par le SARS-CoV-2 doivent être traitées dès que possible en cas de bronchectasie, en particulier en cas d'immunosuppression sous-jacente. L'approche thérapeutique est individualisée, en fonction de la gravité de l'infection et d'autres facteurs de risque propres au patient. Les corticostéroïdes oraux ne sont pas recommandés chez les patients ambulatoires porteurs de COVID-19 en l'absence d'une maladie concomitante, telle que l'asthme ou la BPCO, qui est connue pour bénéficier des corticostéroïdes. Les patients qui ont une bronchectasie doivent être étroitement surveillés à la recherche d'une co-infection bactérienne et toute exacerbation déclenchée par une infection virale doit être traitée.
Les pathologies sous-jacentes doivent être traitées pour ralentir la progression de la maladie pulmonaire.
Pour les patients présentant des états d'immunodéficience sous-jacents: traitements de substitution programmés par immunoglobulines intraveineuses ou sous-cutanées (qui réduisent la fréquence des infections des voies respiratoires inférieures [6])
Chez les patients qui ont une mucoviscidose: des antibiotiques et des bronchodilatateurs inhalés ainsi qu'un soutien complet et une supplémentation diététique. La plupart des patients atteints de mucoviscidose tirent profit d'un traitement modulateur de CFTR qui peut diminuer les exacerbations. Les patients qui ont une mucoviscidose doivent recevoir tout ou partie de leurs soins par des équipes spécialisées dans la mucoviscidose, généralement dans un centre de soins spécialisé.
En cas d'aspergillose bronchopulmonaire allergique: corticostéroïdes et parfois antifongiques azolés.
Les agents biologiques peuvent être utilisés pour cibler l'asthme de type 2 (Th2-élevé) avec inflammation éosinophilique des voies respiratoires.
Pour les patients présentant un déficit en alpha-1-antitrypsine: traitement de substitution pour ceux qui y sont admissibles en fonction des taux sériques et du VEMS.
Des approches prometteuses sont actuellement à l'étude pour le traitement des bronchectasies.
Aggravations aiguës
Les exacerbations aiguës sont traitées par des antibiotiques, des bronchodilatateurs inhalés (particulièrement si les patients sont dyspnéiques ou ont un wheezing) et par des tentatives augmentées d'élimination du mucus, en utilisant des techniques mécaniques, traitement de la déshydratation (le cas échéant), l'humidification et la nébulisation d'une solution physiologique (et des mucolytiques en cas de mucoviscidose). Les corticostéroïdes systémiques ne doivent pas être utilisés systématiquement pour traiter les exacerbations, sauf chez les patients atteints de BPCO ou d'asthme. Le choix des antibiotiques dépend des résultats des cultures précédentes et de l'existence ou non d'une mucoviscidose (7).
Les antibiotiques initiaux pour les patients sans mucoviscidose et en l'absence de résultats de culture doivent être efficaces contre H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, et S. pneumoniae. Les exemples comprennent l'amoxicilline/acide clavulanique, l'azithromycine, la clarithromycine et la doxycycline. Les patients présentant une colonisation connue par P. aeruginosa ou des exacerbations plus sévères doivent recevoir des antibiotiques efficaces contre cet organisme (p. ex., ciprofloxacine ou lévofloxacine) jusqu'à l'obtention des résultats de cultures répétées. Les antibiotiques doivent être ajustés en fonction des résultats de la culture et sont administrés pendant une durée habituelle de 14 jours, en particulier si P. aeruginosa est détecté. Des cycles plus courts sont réservés aux patients atteints d'une maladie modérée.
Le choix initial des antibiotiques dans la mucoviscidose est guidé par le résultat des cultures d'expectorations précédentes (effectuées régulièrement chez tous les patients atteints de mucoviscidose). Chez les enfants, les microrganismes les plus fréquents sont S. aureus et H. influenzae et les quinolones telles que la ciprofloxacine et la lévofloxacine peuvent être utilisées. Dans les mucoviscidoses évoluées, les infections impliquent des souches hautement résistantes de certains microrganismes Gram négatifs comme P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, et Stenotrophomonas maltophilia. En cas d'infection provoquée par ces microrganismes, le traitement repose sur plusieurs antibiotiques (p. ex., tobramycine, ceftazidime, céfépime, pipéracilline/tazobactam, méropénème). Une administration intraveineuse est fréquemment nécessaire.
Complications
Les hémoptysies importantes sont généralement traitées par embolisation des artères bronchiques, mais la résection chirurgicale peut être envisagée si l'embolisation n'est pas efficace et si la fonction respiratoire le permet.
La colonisation par des mycobactéries atypiques telles que le complexe M. avium nécessite presque toujours des protocoles antibiotiques multiples qui comprennent la clarithromycine ou l'azithromycine, la rifampicine ou la rifabutine et l'éthambutol. Le traitement antibiotique est généralement poursuivi jusqu'à ce que les cultures des crachats, répétées tous les 1 à 2 mois, soient négatives pendant 12 mois. Des schémas thérapeutiques plus complexes avec plusieurs médicaments peuvent être nécessaires chez les patients présentant des mycobactéries résistantes aux médicaments ou des infections difficiles à éliminer.
La résection chirurgicale est rarement indiquée, mais elle peut être envisagée lorsque la bronchectasie est focale ou localisée, que le traitement médical a été optimisé et que les symptômes sont intolérables. Chez certains patients qui présentent des bronchectasies diffuses en particulier en cas de mucoviscidose, la transplantation pulmonaire est une option.
Références pour le traitement
1. O'Donnell AE: Bronchiectasis - A Clinical Review. N Engl J Med 387(6):533–545, 2022. doi:10.1056/NEJMra2202819
2. Rochester CL, Alison JA, Carlin B, et al: Pulmonary Rehabilitation for Adults with Chronic Respiratory Disease: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 208(4):e7–e26, 2023. doi:10.1164/rccm.202306-1066ST
3. Hill AT, Sullivan AL, Chalmers JD, et al: British Thoracic Society Guideline for bronchiectasis in adults. Thorax 74(Suppl 1):1–69, 2019. doi: 10.1136/thoraxjnl-2018-212463
4. Jeong HJ, Lee H, Carriere KC, et al: Effects of long-term bronchodilators in bronchiectasis patients with airflow limitation based on bronchodilator response at baseline. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 11:2757–2764, 2016. doi:10.2147/COPD.S115581
5. Chalmers JD, Boersma W, Lonergan M, et al. Long-term macrolide antibiotics for the treatment of bronchiectasis in adults: an individual participant data meta-analysis. Lancet Respir Med 7(10):845–854, 2019. doi:10.1016/S2213-2600(19)30191-2
6. Quinti I, Sorellina A, Guerra A, et al: Effectiveness of immunoglobulin replacement therapy on clinical outcome in patients with primary antibody deficiencies: Results from a multicenter prospective cohort trial. J Clin Immunol 31: 315–322, 2011.
7. Flume PA, Mogayzel PJ Jr, Robinson KA, et al: Cystic fibrosis pulmonary guidelines: Treatment of pulmonary exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 80:802–808, 2009. doi: 10.1164/rccm.200812-1845PP
Pronostic de la bronchectasie
Le pronostic varie largement. Aux États-Unis, le taux global de mortalité toutes causes confondues à 5 ans chez les patients atteints de bronchectasies de tout type était de 12,1%, indiquant un pronostic généralement favorable (1). La baisse annuelle moyenne du VEMS1 est d'environ 50 à 55 mL (la diminution normale chez le sujet en bonne santé est d'environ 20 à 30 mL).
Les patients qui ont une mucoviscidose ont eu historiquement le pronostic le plus défavorable, avec une médiane de survie de 36 ans. Cependant, l'avènement des modulateurs de CFTR (cystic fibrosis transmembrane regulator) a entraîné des améliorations significatives de l'évolution, même en cas de maladie pulmonaire avancée (2).
Références pour le pronostic
1. Aksamit TR, Locantore N, Addrizzo-Harris D, et al: Five-Year Outcomes among U.S. Bronchiectasis and NTM Research Registry Patients. Am J Respir Crit Care Med 210(1):108–118, 2024. doi:10.1164/rccm.202307-1165OC
2. Shteinberg M, Taylor-Cousar JL: Impact of CFTR modulator use on outcomes in people with severe cystic fibrosis lung disease. Eur Respir Rev 29(155):190112, 2020. doi: 10.1183/16000617.0112-2019
Points clés
Dans les bronchectasies, l'inflammation chronique de diverses causes détruit l'élastine, le cartilage et le muscle des grandes voies respiratoires, entraînant des lésions irréversibles et des voies respiratoires dilatées chroniquement colonisées par des microrganismes infectieux.
Les patients ont une toux chronique productive avec exacerbations aiguës intermittentes.
Le diagnostic est établi par l'imagerie, habituellement la TDM; des cultures doivent être effectuées pour identifier le(s) microrganisme(s) colonisateur(s).
Prévenir les exacerbations en utilisant les vaccinations appropriées, des mesures de dégagement des voies respiratoires, et parfois des antibiotiques macrolides.
Traiter les exacerbations par des antibiotiques, des bronchodilatateurs, des mesures plus fréquentes de dégagement des voies respiratoires et parfois des corticostéroïdes.
