COVID-19

Le risque de maladie grave et de décès dû au COVID-19 augmente chez les sujets de plus de 65 ans, chez les sujets qui fument ou qui ont fumé, et chez les sujets présentant d'autres troubles médicaux graves, tels que

• Cancer

• Maladies chroniques cardiaques, pulmonaires, rénales ou hépatiques

• Diabète

• Accident vasculaire cérébral ou maladie cérébrovasculaire

• Maladies avec immunodépression

• Infection par le VIH

• Tuberculose

• Drépanocytose

• Thalassémie

• Démence

• Obésité

• Grossesse (jusqu'à 42 jours après la grossesse)

• Certains types de handicaps

• Troubles de toxicomanie

• Inactivité physique

• Certains troubles mentaux tels que la dépression et la schizophrénie

(Voir aussi CDC: COVID-19 Understanding Risk.)

La vaccination abaisse considérablement le risque de maladie grave dans tous les groupes d'âge; des taux de vaccination plus faibles dans les groupes d'âge plus jeunes ont eu pour effet de modifier l'âge des patients hospitalisés (voir CDC: COVID Data Tracker).

Outre des maladies respiratoires qui peuvent évoluer vers un syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) et la mort, d'autres complications graves sont les suivantes:

• Troubles cardiaques dont arythmies, cardiomyopathie et lésion cardiaque aiguë

• Troubles de la coagulation, dont une thromboembolie et une embolie pulmonaire, une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), une hémorragie et la formation de caillots artériels

• Syndrome de Guillain-Barré (rare)

• Sepsis, choc et défaillance multiviscérale

Un syndrome inflammatoire post-infectieux appelé syndrome inflammatoire multisystémique (MIS-C pour multisystem inflammatory syndrome) a été observé comme une complication rare de l'infection par le SARS-CoV-2. Il a des caractéristiques similaires à celles d'une maladie de Kawasaki ou à celles d'un syndrome de choc toxique. Les enfants atteints de syndrome mitochondrial MIS-C présentent le plus souvent une fièvre, une tachycardie, des signes d'inflammation systémique et une atteinte multisystémique (p. ex., cardiaque, gastro-intestinale, rénale) 2 à 6 mois après une infection généralement légère ou même asymptomatique par le SARS-CoV-2. Les cas répondant aux critères suivants doivent être signalés aux services de santé locaux, des États ou des territoires en tant que suspicion de syndrome MIS-C: individus de < 21 ans avec fièvre durant > 24 heures, signes biologiques d'inflammation, signes d'atteinte multisystémique sévère (≥ 2 organes) nécessitant une hospitalisation et une association sur des critères biologiques ou épidémiologiques avec une infection récente par le SARS-CoV-2 (2). La vaccination semble très protectrice contre le développement du MIS-C (2). Un syndrome inflammatoire multisystémique similaire chez l'adulte jeune et d'âge moyen (MIS-A) a également été rapporté (3).

Chez la plupart des patients, les symptômes disparaissent en environ une semaine. Cependant, certains patients commencent par des symptômes bénins, puis ils se détériorent cliniquement après une semaine, évoluant vers une maladie grave, dont un SDRA. Une maladie prolongée semble plus fréquente en cas de maladie grave, mais même les patients atteints d'une maladie modérée peuvent présenter des symptômes persistants, dont une dyspnée, une toux et un malaise qui durent des semaines voire des mois. Les tests PCR viraux chez les patients peuvent rester positifs pendant au moins 3 mois, indépendamment des symptômes. Cependant, même les patients qui présentent des symptômes persistants ne sont généralement pas considérés comme infectieux, car le virus est rarement mis en culture à partir des voies respiratoires supérieures des patients après 10 jours de maladie.

Le COVID-19 peut également être associé à des séquelles à long terme survenant après une maladie aiguë (4); les symptômes des troubles provoqués par le COVID-19 peuvent persister pendant des mois. Ce qui a été désigné sous de nombreux noms, dont COVID long et syndrome ou affection COVID-19 post-aigus et est estimé avoir une incidence de 25 à 50% de tous les patients dans certaines enquêtes américaines. Une fatigue, une faiblesse, des douleurs, des myalgies, une dyspnée et des troubles cognitifs sont fréquemment rapportés et peuvent être associés à une qualité de vie inférieure (5). Les facteurs de risque de séquelles à long terme peuvent comprendre une présentation plus sévère de la maladie, un âge avancé, le sexe féminin et une maladie pulmonaire préexistante. Une définition internationale de ces cas a été établie pour faciliter le diagnostic et des recherches approfondies sur cette maladie (6).

1. 1. Jansen L, Tegomoh B, Lange K, et al: Investigation of a SARS-CoV-2 B.1.1.529 (Omicron) variant cluster - Nebraska, November-December 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 70(5152):1782-2784, 2021. doi: 10.15585/mmwr.mm705152e3

2. 2. Miller AD, Yousaf AR, Bornstein E, et al: Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) during SARS-CoV-2 Delta and Omicron variant circulation - United States, July 2021-January 2022. Clin Infect Dis Jun 10;ciac471, 2022. doi: 10.1093/cid/ciac471

3. 3. Morris SB, Schwartz NG, Patel P, et al: Case series of multisystem inflammatory syndrome in adults associated with SARS-CoV-2 infection — United Kingdom and United States, March–August 2020. MMWR 69:1450–1456, 2020. doi: 10.15585/mmwr.mm6940e1

4. 4. Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A, et al: Post-acute COVID-19 syndrome. Nat Med 27(4):601-615, 2021. doi: 10.1038/s41591-021-01283-z

5. 5. Han JH, Womack KN, Tenforde MW, et al: Associations between persistent symptoms after mild COVID-19 and long-term health status, quality of life, and psychological distress. Influenza Other Respir Viruses 16(4):680-689, 2022. doi:10.1111/irv.12980

6. 6. Soriano JB, Murthy S, Marshall JC, et al: A clinical case definition of post-COVID-19 condition by a Delphi consensus. Lancet Infect Dis 22(4):e102-e107, 2022. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00703-9

Les examens de laboratoire de routine en cas de maladie grave comprennent une lymphopénie ainsi que des signes moins spécifiques tels que des taux élevés d'aminotransaminase (ALT, AST), des taux élevés de lactate déshydrogénase (LDH), de D-dimère, de ferritine et de marqueurs inflammatoires tels que C-reactive protéine.

Les patients qui présentent une dyspnée, une hypoxie à l'oxymétrie à domicile ou d'autres symptômes inquiétants doivent être adressés pour une évaluation médicale comprenant une mesure de la saturation en oxygène et un suivi des signes de détérioration clinique.

L'imagerie thoracique peut être normale en cas de maladie modérée et s'aggraver avec la sévérité de la maladie. Les signes typiques sont compatibles avec une pneumonie virale et comprennent des opacités en verre dépoli et une consolidation à la rx ou à la TDM du thorax. L'imagerie thoracique n'est pas recommandée comme outil de dépistage systématique du COVID-19.

1. 1. Drain PK: Rapid diagnostic testing for SARS-CoV-2. N Engl J Med 386(3):264-272, 2022. doi: 10.1056/NEJMcp2117115

2. 2. Ford L, Lee C, Pray IW, et al: Epidemiologic characteristics associated with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) antigen-based test results, real-time reverse transcription polymerase chain reaction (rRT-PCR) cycle threshold values, subgenomic RNA, and viral culture results from university testing. Clin Infect Dis 73(6):e1348-e1355, 2021. doi: 10.1093/cid/ciab303

3. 3. Wu S, Archuleta S, Lim SM, et al: Serial antigen rapid testing in staff of a large acute hospital. Lancet Infect Dis 22(1):14-15, 2022. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00723-4

4. 4. Dinnes J, Sharma P, Berhane S: Rapid, point-of-care antigen tests for diagnosis of SARS-CoV-2 infection. Cochrane Database Sys Rev July 22, 2022. doi: 10.1002/14651858.CD013705.pub3/full

Ces traitements sont destinés à prévenir l'évolution vers une maladie grave chez les patients à haut risque. Ils sont administrés aux patients dans les quelques jours suivant l'apparition d'un COVID-19 légers à modérés qui sont ambulatoires (ou hospitalisés pour des raisons autres que COVID-19); les options thérapeutiques (autres que le remdesivir) n'ont pas été étudiées chez les patients hospitalisés pour COVID-19.

Le nirmatrelvir, un médicament antiviral oral, administré en association avec le ritonavir, a été approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis (FDA) pour le traitement du COVID-19 léger à modéré chez l'adulte et en cas d'utilisation d'urgence chez les adolescents (≥ 12 ans d'âge pesant ≥ 40 kg) qui ont des résultats positifs aux tests viraux directs du SRAS-CoV-2 et qui sont à risque élevé de progression vers un COVID-19 sévère. L'association nirmatrelvir/ritonavir doit être débutée dès que possible après le diagnostic de COVID-19 et dans les 5 jours suivant l'apparition des symptômes. La posologie est de 2 comprimés à 150 mg de nirmatrelvir et un comprimé à 100 mg de ritonavir pris ensemble par voie orale 2 fois/jour pendant 5 jours. Ce traitement n'est pas autorisé pendant plus de 5 jours consécutifs. (Voir aussi the FDA EUA Factsheet.)

Le nirmatrelvir est un inhibiteur de protéase qui clive une protéine du SARS-CoV-2 et inhibe donc la réplication du virus. Le ritonavir est un puissant inhibiteur du cytochrome P450 (CYP) 3A4 et agit comme un agent stimulant; il ralentit le métabolisme du nirmatrelvir, le faisant conserver dans l'organisme plus longtemps à des concentrations plus élevées.

L'association nirmatrelvir/ritonavir a été étudiée dans un essai clinique randomisé contrôlé de 2246 adultes symptomatiques non hospitalisés âgés de ≥ 18 ans ayant un facteur de risque connu d'évolution vers une maladie grave ou un âge ≥ 60 ans indépendamment de pathologies médicales connues. Tous les patients n'avaient pas reçu de vaccin contre le COVID-19, n'avaient pas été précédemment infectés par le COVID-19 et avaient un diagnostic confirmé en laboratoire d'infection par le SARS-CoV-2. L'association nirmatrelvir/ritonavir administrée ≤ 5 jours après le début des symptômes a réduit de 88% la proportion de patients hospitalisés pour cause de COVID-19 ou de décès de quelque cause que ce soit jusqu'au 28e jour par rapport au placebo (0,8 vs 6,3%) (1).

Utiliser l'association nirmatrelvir/ritonavir chez des sujets présentant une infection à VIH-1 non contrôlée ou non diagnostiquée peut induire une résistance aux médicaments anti-VIH-1. L'association nirmatrelvir/ritonavir peut provoquer des lésions hépatiques, il faut donc être prudent en cas de maladie hépatique préexistante, d'anomalies des enzymes hépatiques ou d'hépatite. Le médicament n'est pas recommandé en cas de maladie hépatique sévère.

Chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée, qui est une clairance de la créatinine estimée (également appelée vitesse de filtration glomérulaire estimée ou eGFR) de 30 à 60 mL/minute, la dose est réduite à 150 mg de nirmatrelvir (un comprimé de 150 mg) avec 100 mg de ritonavir (un comprimé de 100 mg), et les deux comprimés pris ensemble 2 fois/jour pendant 5 jours. L'association nirmatrelvir/ritonavir n'est pas recommandée en cas d'insuffisance rénale sévère (eGFR < 30 mL/minute).

Le retour des symptômes a été rapporté chez certains patients après utilisation du nirmatrelvir/ritonavir et la PCR et les tests antigéniques du SARS-CoV-2 peuvent redevenir positifs, même chez les patients qui restent asymptomatiques. Un traitement supplémentaire n'est actuellement pas recommandé, mais les patients doivent être invités à se ré-isoler si des symptômes ou des tests évoquant une rechute se produisent. (Voir aussi CDC: COVID-19 Rebound After Paxlovid Treatment.)

Le médicament d'association nirmatrelvir/ritonavir a une variété d'interactions médicamenteuses graves connues; les médicaments concomitants doivent être dépistés avant le début du traitement. Pour une liste de ces interactions médicamenteuses, voir FDA EUA Fact Sheet.

Le remdesivir, un médicament antiviral intraveineux, est utilisé dans le traitement du COVID-19 léger à modéré chez l'adulte et l'adolescent (de ≥ 12 ans et pesant ≥ 40 kg) dont les résultats aux tests viraux directs du SARS-CoV-2 positifs et qui sont à risque élevé de progression vers un COVID-19 grave. Il doit être débuté dès que possible et dans les 7 jours suivant l'apparition des symptômes. La dose d'un traitement de 3 jours de remdesivir est de 200 mg IV le jour 1 et 100 mg IV les jours 2 et 3. Le traitement peut être prolongé à 5 jours chez les patients qui évoluent vers une maladie grave.

Le remdesivir a été étudié dans cette indication dans un essai contrôlé randomisé de 562 patients non hospitalisés âgés de ≥ 12 ans présentant un COVID-19 symptomatique à haut risque d'évolution vers une maladie grave et qui n'ont pas reçu de vaccin COVID-19. Le remdesivir administré pendant 3 jours et commencé dans les 7 jours suivant l'apparition des symptômes a réduit les taux d'hospitalisation ou de décès jusqu'au 28e jour, par rapport au placebo, de 87% (0,7 contre 5,3%) (2).

Le molnupiravir, un médicament antiviral oral, est un analogue nucléosidique qui agit en introduisant des erreurs dans le génome viral du SARS-CoV-2, qui inhibe la réplication virale. Il a reçu une EUA (emergency use authorization [autorisation d'utilisation d'urgence]) de la FDA pour le traitement du COVID-19 léger à modéré chez les adultes non hospitalisés de ≥ 18 ans qui ont des résultats positifs aux tests viraux directs du SARS-CoV-2 et qui sont à haut risque de progression vers une maladie grave, dont une hospitalisation ou la mort et pour qui les alternatives thérapeutiques contre le COVID-19 autorisées par la FDA ne sont pas accessibles ou cliniquement appropriées. Le molnupiravir doit être débuté dès que possible après le diagnostic de COVID-19 et dans les 5 jours suivant l'apparition des symptômes. Le molnupiravir est administré sous forme de 4 gélules de 200 mg prises oralement toutes les 12 heures pendant 5 jours. Son utilisation n'est pas autorisée pendant plus de 5 jours consécutifs. (Voir aussi the FDA EUA Factsheet for Molnupiravir.)

Le molnupiravir peut avoir un effet sur l'émergence de nouveaux variants du SARS-CoV-2 en se basant sur une préoccupation théorique; cependant, le risque est considéré comme faible en se basant sur les données de génotoxicité disponibles et la durée limitée du cycle de traitement de 5 jours. Le molnupiravir n'est pas autorisé chez les patients de < 18 ans, car il peut affecter la croissance des os et du cartilage. Le molnupiravir n'est pas recommandé pendant la grossesse parce que les études de reproduction animale ont suggéré que le molnupiravir pouvait être nocif pour le fœtus lorsqu'il est administré aux patientes enceintes. Il est conseillé aux femmes en âge de procréer d'utiliser une méthode fiable de contrôle des naissances correctement et systématiquement pendant le traitement par molnupiravir et pendant 4 jours après la dose finale. Il est conseillé aux hommes sexuellement actifs en capacité de procréer avec des femmes en âge de procréer d'utiliser une méthode de contraception fiable et correctement appliquée pendant le traitement par le molnupiravir et pendant au moins 3 mois après la dose finale.

Le molnupiravir a été étudié dans un essai clinique randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo sur 1433 patients non hospitalisés de ≥ 18 ans présentant un COVID-19 léger à modéré à haut risque d'évolution vers un COVID-19 sévère et/ou d'hospitalisation et qui n'ont pas reçu de vaccin COVID-19. Le molnupiravir administré pendant 5 jours et débuté dans les 5 jours suivant l'apparition des symptômes a réduit le taux d'hospitalisation ou de décès de 30% jusqu'au 29e jour par rapport au placebo (6,8 vs 9,7%) (3).

Le bamlanivimab/étésévimab/casirivimab/imdévimab, le sotrovimab et le bebtelovimab sont des anticorps monoclonaux neutralisants anti-SARS-CoV-2. La FDA a exprimé actuellement des recommandations contre leur utilisation dans le traitement du COVID-19 parce que les sous-variantes dominantes d'Omicron sont résistantes à leur activité neutralisante (voir NIH: Anti-SARS-CoV-2 Monoclonal Antibodies).

Les options thérapeutiques recommandées en cas d'infection sévère comprennent le remdesivir, le corticostéroïde dexaméthasone et d'autres médicaments immunomodulateurs tels que le baricitinib, le tocilizumab et le sarilumab. Elles peuvent être utilisées en association; les décisions thérapeutiques doivent prendre en compte la phase de la maladie du patient, souvent caractérisée par le degré d'hypoxie et l'existence d'une assistance respiratoire.

Les médicaments antiviraux sont le plus susceptibles d'être bénéfiques s'ils sont pris tôt dans l'évolution de la maladie lorsque la maladie résulte d'une réplication virale active, alors que les traitements anti-inflammatoires et immunomodulateurs sont plus adaptés plus tard au cours de l'évolution lorsque la réponse inflammatoire de l'hôte et le dérèglement immunitaire induisent l'état pathologique. (Voir aussi NIH: Therapeutic Management of Hospitalized Adults With COVID-19.)

Chez les patients nécessitant une supplémentation en oxygène mais sans assistance respiratoire supplémentaire, les options de traitement comprennent:

• Remdesivir seul

• Dexaméthasone seule

• Remdesivir plus dexaméthasone

Le médicament antiviral remdesivir est utilisé pour traiter les patients adultes et pédiatriques âgés de ≥ 28 jours et pesant ≥ 3 kg qui nécessitent une hospitalisation pour COVID-19. La posologie recommandée chez les adultes et les patients pédiatriques pesant ≥ 40 kg est une dose de charge unique de 200 mg au jour 1 par perfusion intraveineuse suivie de doses d'entretien 1 fois/jour de 100 mg à partir du jour 2 par perfusion intraveineuse. La posologie recommandée chez les patients pédiatriques âgés de ≥ 28 jours et pesant 3 kg à moins de 40 kg est une dose de charge unique de 5 mg/kg au jour 1 par perfusion intraveineuse suivie de doses d'entretien de 2,5 mg/kg 1 fois/jour à partir du jour 2 par perfusion intraveineuse. La durée de traitement recommandée est de 5 jours, mais son utilisation est approuvée jusqu'à 10 jours chez les patients qui nécessitent une ventilation mécanique invasive et/ou une oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO). Les avantages du traitement antiviral dans ce groupe ne sont cependant pas concluants.

Dans un grand essai clinique randomisé (ACTT-1), le remdesivir a été associé à une amélioration clinique plus rapide des patients nécessitant une supplémentation en oxygène mais pas de ceux sous ventilation mécanique ou sous d'autres niveaux de traitement plus lourds (4). Cette amélioration du temps de récupération a également été observée dans un essai contrôlé randomisé ambulatoire (PINETREE) (2). Cependant, aucun bénéfice n'a été observé dans 2 essais ouverts (Solidarity [5] et DisCoVeRy [6]).

Globalement, les études sur le remdesivir sont en faveur de son utilisation au début de l'infection (avant les jours 7 à 10) lorsque la réplication virale active est le plus susceptible de contribuer à la maladie. Le remdesivir peut également être envisagé chez les patients hospitalisés mais ne nécessitant pas de supplémentation en oxygène, bien que les données manquent dans cette population. Le remdesivir n'est pas recommandé en cas de taux de filtration glomérulaire estimé < 30 mL/minute. La fonction rénale doit être surveillée avant et pendant le traitement par remdesivir. (Voir aussi the NIH treatment guidelines on remdesivir.)

Le corticostéroïde dexaméthasone (à la dose de 6 mg 1 fois/jour pendant 10 jours ou jusqu'à la sortie de l'hôpital, selon la première de ces éventualités) est généralement recommandé chez les patients atteints de COVID-19 qui ont besoin d'une supplémentation en oxygène, mais son utilisation n'est pas recommandée chez les patients qui n'en ont pas besoin de cette supplémentation en oxygène. La dexaméthasone a été démontrer apporter un bénéfice de survie chez les sujets nécessitant une supplémentation en oxygène ou une ventilation mécanique dans l'essai de RECOVERY (7). Son bénéfice est susceptible d'être plus important chez les patients dont la maladie est due à la réponse inflammatoire de l'infection. Si la dexaméthasone n'est pas disponible, d'autres corticostéroïdes (p. ex., prednisone, méthylprednisolone, hydrocortisone) peuvent être utilisés.

L'association de remdesivir et de dexaméthasone est couramment utilisée chez les patients hospitalisés nécessitant une supplémentation en oxygène au cours des 10 premiers jours de la maladie lorsque la réplication virale et l'inflammation pourraient contribuer à la symptomatologie clinique.

Chez les patients nécessitant une ventilation non invasive (dont les systèmes de délivrance d'oxygène à haut débit)

• La dexaméthasone est recommandée chez tous les patients.

• Le remdesivir peut être rajouté en particulier chez les patients au cours des 7 à 10 jours suivant l'apparition des symptômes.

• Des médicaments immunomodulateurs supplémentaires doivent être envisagés, en particulier en cas de détérioration rapide ou de signes d'inflammation systémique.

D'autres immunomodulateurs supplémentaires sont l'inhibiteur de JAK baricitinib (ou le tofacitinib si ce dernier n'est pas disponible) ou l'inhibiteur de l'IL-6 tocilizumab (ou le sarilumab si ce dernier n'est pas disponible). Ces recommandations sont basées sur des analyses de sous-groupes de nombreux essais cliniques randomisés (COV-BARRIER [8], ACTT-2 [9]) et ouverts (REMAP-CAP [10], RECOVERY [11]) qui ont montré un bénéfice de survie lié à l'ajout d'un de ces médicaments chez les patients nécessitant ce niveau d'assistance respiratoire. Ces médicaments étant des immunosuppresseurs puissants, le bénéfice potentiel doit être évalué par rapport au risque lié à cette immunosuppression supplémentaire, en cas de suspicion d'infection bactérienne ou fongique graves concomitantes ou de risque élevé d'infections opportunistes dues à immunodépression sous-jacente. Voir NIH treatment guidelines on immunomodulators pour plus de détails concernant la sélection/indications des patients pour ces thérapies.

Chez les patients nécessitant une ventilation mécanique ou une oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO), la dexaméthasone est recommandée chez tous ces patients. L'ajout de tociluzumab doit être envisagé chez les patients dans les 24 heures suivant l'admission en unité de soins intensifs.

De nombreuses thérapies ont été envisagées et ne sont pas actuellement recommandées pour le traitement ou la prévention de COVID-19:

• Le vilobelimab est un anticorps monoclonal anti-complément (anti-C5a) approuvé par la FDA EUA en avril 2023 pour le traitement du COVID-19 chez les adultes hospitalisés lorsqu'il a été initié dans les 48 heures suivant une ventilation mécanique invasive ou une oxygénation par membrane extracorporelle. Les données concernant cet agent sont limitées; dans un seul essai randomisé, la présence d'un effet significatif sur la mortalité à 28 jours variait selon l'analyse (12). Des recommandations cliniques pour son utilisation n'ont pas été publiées.

• Le plasma de convalescent n'est actuellement pas recommandé dans le traitement des patients hospitalisés pour COVID-19. Les données d'un certain nombre d'essais cliniques randomisés (13) et d'un grand registre d'un programme d'accès étendu n'ont pas montré de bénéfice significatif dans cette population et même suggèrent une association avec un risque accru de recours à la ventilation mécanique. Il peut être envisagé chez les patients non hospitalisés présentant une maladie légère à modérée et un risque élevé de progression vers une maladie grave si aucune autre option thérapeutique n'est disponible.

• Les immunoglobulines non spécifiques (IgIV) et le traitement par cellules souches mésenchymateuses ne sont pas non plus recommandés.

• D'autres traitements immunomodulateurs, dont des interférons, des inhibiteurs de kinase et des inhibiteurs d'interleukine ont été utilisés, mais les données sont insuffisantes pour recommander leur utilisation systématique en dehors des essais cliniques.

• D'autres médicaments ont été utilisés, dont l'azithromycine et les antirétroviraux, mais les données sont insuffisantes pour justifier l'utilisation de ces médicaments en dehors d'essais cliniques.

• Plusieurs essais cliniques du lopinavir/ritonavir un anti-rétroviral du VIH et des médicaments antipaludéens chloroquine et hydroxychloroquine ont montré que ces médicaments n'apportaient pas de bénéfice (14, 15). L'association d'une absence de bénéfices et de toxicités associées à la chloroquine et à l'hydroxychloroquine a conduit à des recommandations selon lesquelles ils ne doivent pas être utilisés dans le traitement du COVID-19 (voir NIH COVID-19 Treatment Guidelines: Chloroquine or Hydroxychloroquine and/or Azithromycin).

• Il n'y a pas non plus d'essais cliniques randomisés documentant l'utilité du médicament anti-parasitaire, l'ivermectine, en prévention ou traitement du COVID-19 (16). Une récente grande étude randomisée contrôlée par placebo n'a montré aucun effet de l'ivermectine (17). La FDA et d'autres organisations ont publié des avertissements concernant la toxicité de l'utilisation inappropriée de préparations d'ivermectine destinées à une utilisation chez les grands animaux (voir FDA: Why You Should Not Use Ivermectin to Treat or Prevent COVID-19).

• L'inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) fluvoxamine a été étudié dans 2 essais cliniques randomisés de patients ambulatoires symptomatiques atteints de COVID-19 avec un bénéfice incertain et une tendance potentielle vers une aggravation; par conséquent, son utilisation n'est pas recommandée en dehors d'un essai clinique.

Un groupe du NIH (National Institutes of Health) a conclu qu'il n'y a pas suffisamment de preuves pour recommander pour ou contre l'utilisation de l'ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) chez les adultes atteints de COVID-19 et d'hypoxémie réfractaire (voir NIH COVID-19 Treatment Guidelines: Extracorporeal Membrane Oxygenation [May 31, 2022]).

Les complications de la maladie COVID-19 doivent être traitées dès qu'elles surviennent. Les patients hospitalisés pour COVID-19 peuvent présenter un risque accru d'événements thromboemboliques. Les lignes directrices concernant la gestion de ce risque accru évoluent constamment à mesure que de nouvelles données sont connues (voir NIH: The COVID-19 Treatment Guidelines Panel's Statement on Anticoagulation in Hospitalized Patients With COVID-19). Actuellement, une anticoagulation thérapeutique doit être envisagée chez les patients hospitalisés (à l'exception des femmes enceintes) nécessitant une supplémentation en oxygène mais ne nécessitant pas de soins intensifs s'ils présentent un D-dimère élevé et aucun risque hémorragique grave. Le risque d'événement hémorragique l'emporte sur le bénéfice potentiel chez les patients en phase critique. La prophylaxie pharmacologique de la thromboembolie veineuse doit être envisagée chez tous les autres patients hospitalisés.

Les médicaments tels que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE) ou les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) doivent être poursuivis si nécessaire en cas de pathologies médicales concomitantes, mais ne doivent pas être utilisés comme traitement du COVID-19. Il n'existe aucune preuve que l'utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) aggrave l'évolution, le paracétamol ou les AINS peuvent être utilisés pendant le traitement par COVID-19.

La prise en charge respiratoire du patient COVID-19 non intubé et intubé doit prendre en compte la tendance à l'hypoxie. Des mesures complémentaires non pharmacologiques telles qu'un repositionnement fréquent et la marche peuvent être utiles.

1. 1. Hammond J, Leister-Tebbe H, Gardner A, et al: Oral nirmatrelvir for high-risk, nonhospitalized adults with Covid-19. N Engl J Med 386(15):1397-1408, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2118542

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3. 3. Jayk Bernal A, Gomes da Silva MM, Musungaie DB, et al: Molnupiravir for oral treatment of Covid-19 in nonhospitalized Patients. N Engl J Med 386(6):509-520, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2116044

4. 4. Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, et al: Remdesivir for the treatment of Covid-19 - final report. N Engl J Med 383(19):1813-1826, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2007764

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9. 9. Kalil AC, Patterson TF, Mehta AK, et al: Baricitinib plus remdesivir for hospitalized adults with Covid-19. N Engl J Med 384(9):795-807, 2021. doi:10.1056/NEJMoa2031994

10. 10. REMAP-CAP Investigators, Gordon AC, Mouncey PR, et al: Interleukin-6 receptor antagonists in critically ill patients with Covid-19. N Engl J Med 384(16):1491-1502, 2021. doi:10.1056/NEJMoa2100433

11. 11. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, et al: Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19. N Engl J Med 384(8):693-704, 2021. doi:10.1056/NEJMoa2021436

12. 12. Vlaar APJ, Witzenrath M, van Paassen P, et al: Anti-C5a antibody (vilobelimab) therapy for critically ill, invasively mechanically ventilated patients with COVID-19 (PANAMO): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Respir Med 10(12):1137-1146, 2022. doi:10.1016/S2213-2600(22)00297-1

13. 13. Janiaud P, Axfors C, Schmitt AM, et al: Association of convalescent plasma treatment with clinical outcomes in patients with COVID-19: A systematic review and meta-analysis. JAMA 325(12);1185-1195, 2021, doi: 10.1001/jama.2021.2747

14. 14. Self WH, Semler MW, Leither LM, et al. Effect of hydroxychloroquine on clinical status at 14 days in hospitalized patients with COVID-19: a randomized clinical trial. JAMA 324(21):2165-2176, 2020. doi:10.1001/jama.2020.22240

15. 15. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Mafham M, et al. Effect of hydroxychloroquine in hospitalized patients with Covid-19. N Engl J Med 383(21):2030-2040, 2020. doi:10.1056/NEJMoa2022926

16. 16. Popp M, Stegemann M, Metzendorf MI, et al: Ivermectin for preventing and treating COVID-19. Cochrane Database Syst Rev. 7(7):CD015017, 2021. doi: 10.1002/14651858.CD015017.pub2

17. 17. Reis G,Silva EASM, Silva DCM, et al: Effect of early treatment with ivermectin among patients with COVID-19. N Engl J Med 386:1721-1731, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2115869

1. 1. Zhong D, Xiao S, Debes AK, et al: Durability of antibody levels after vaccination with mRNA SARS-CoV-2 vaccine in individuals with or without prior infection. JAMA 326(24):2524-2526, 2021. doi:10.1001/jama.2021.19996

Pour une discussion détaillée des vaccins approuvés aux États-Unis, voir Vaccins COVID-19.

La vaccination est le moyen le plus efficace de prévenir la maladie grave et la mort par COVID-19, y compris par les variantes Delta et Omicron. Aux États-Unis à l'automne 2021, les sujets non vaccinés étaient beaucoup plus susceptibles de mourir de COVID-19 que les sujets vaccinés (avec rappel) (1).

Aux États-Unis, le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommande que les sujets non immunodéprimés âgés de 12 ans et plus reçoivent 1 dose du vaccin ARNm 2023–2024 SARS-CoV-2 (COVID-19) mis à jour par le fabricant (Moderna ou Pfizer-BioNTech) ou 1 ou 2 doses (en fonction des antécédents de vaccination) du vaccin à nanoparticules mis à jour 2023-2024 contre le SARS-CoV-2 (COVID-19) dirigé contre la protéine spike recombinante par Novavax (voir CDC: Interim Clinical Considerations for Use of COVID-19 Vaccines in the United States). Les enfants âgés de 6 mois à 4 ans doivent recevoir 1 à 3 doses d'une formulation d'ARNm 2023–2024 (les doses recommandées et le fabricant varient en fonction des antécédents de vaccination), et les enfants de 5 à 11 ans doivent recevoir 1 dose indépendamment des antécédents de vaccination de l'ARNm 2023-2024. Des conseils pour les personnes modérément ou sévèrement immunodéprimées peuvent également être consultés sur le site web du CDC (CDC website). Les vaccins 2023–2024 mis à jour ciblent la variante XBB.1.5 Omicron. La formulation 2023–2024 remplace les vaccins monovalents contre le COVID-19 qui ciblaient la souche d'origine du SRAS-CoV-2 et les vaccins bivalents qui ciblaient à la fois le virus d'origine et les sous-variants BA.4/BA.5 Omicron.

Plusieurs vaccins COVID-19 sont actuellement utilisés dans le monde entier. Pour des informations supplémentaires, sur les approbations globales des vaccins et les essais cliniques, voir l'UNICEF COVID-19 Vaccine Market Dashboard et le World Health Organization’s COVID-19 vaccine tracker and landscape.

Les vaccins à ARNm ne contiennent pas d'antigène viral, mais délivrent un petit fragment d'ARNm synthétique qui code pour l'antigène ciblé (la protéine Spike). Après avoir été capté par les cellules du système immunitaire, l'ARNm du vaccin se dégrade après avoir induit la cellule à produire l'antigène viral. L'antigène est ensuite libéré et déclenche la réponse immunitaire souhaitée pour éviter une infection grave lors d'une exposition ultérieure au virus réel.

Les vaccins à vecteur adénoviral contiennent un morceau d'ADN ou de matériel génétique qui est utilisé pour produire la protéine "spike" caractéristique du virus SARS-CoV-2 qui déclenche alors la réponse immunitaire désirée.

Les vaccins adjuvantés par des sous-unités de protéines contiennent une protéine spike de SARS-COV-2 recombinante avec un adjuvant qui déclenche la réponse immunitaire désirée. Il s'agit d'une approche vaccinale classique qui a été utilisée aux États-Unis pendant plus de 30 ans.

Deux vaccins à ARNm (formulations 2023–2024 du vaccin Moderna contre le COVID-19 et le vaccin contre le COVID-19 de Pfizer-BioNTech), et un vaccin adjuvanté contre une sous-unité protéique (formulation 2023–2024 du vaccin Novavax COVID-19, adjuvanté) sont utilisés aux États-Unis (Voir CDC: COVID-19 Vaccination Clinical & Professional Resources). Depuis le 6 mai 2023, le vaccin à vecteur adénoviral (Ad26.COV2.S) n'est plus disponible aux États-Unis en raison du risque d'événements indésirables graves. Il existe une relation de causalité plausible entre le vaccin à vecteur adénoviral et un événement indésirable rare et grave: la formation de caillots sanguins avec des plaquettes basses (thrombose induite par le vaccin avec syndrome de thrombopénie ou VITTS [vaccine-induced thrombosis with thrombocytopenia syndrome]).

En plus d'être à jour pour les vaccinations contre le COVID-19, les sujets peuvent éviter d'être exposés au virus en se lavant les mains fréquemment, en portant un masque, en restant à 2 m des autres personnes, en évitant les espaces et les foules mal ventilés et en prenant d'autres mesures recommandées par le Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Les sujets doivent également subir un test COVID-19 s'ils sont exposés à un individu infecté ou s'ils présentent des symptômes. Les sujets symptomatiques ou infectés doivent suivre les recommandations d'isolement.

Les zones de transmission active varient. Le CDC fait varier ses recommandations concernant les mesures de prévention en fonction des taux d'admission en hôpital pour . Les taux peuvent être bas, moyens ou élevés. Dans les régions des États-Unis, les médecins doivent consulter les services de santé de l'État ou les services locaux. Le CDC avertit que les voyages augmentent la probabilité de contracter et de propager le COVID-19; pour des informations actualisées, voir CDC: Coronavirus Disease Information for Travel.

Pour prévenir la propagation du SARS-CoV-2 par les cas suspects, les soignants doivent utiliser des précautions contre la transmission par contact et par l'air et porter des protections oculaires. Les précautions contre les pathogènes aéroportées sont particulièrement pertinentes dans le cas de patients qui subissent des procédures génératrices d'aérosols.

1. 1.  Johnson AG, Amin AB, Ali AR, et al: COVID-19 incidence and death rates among unvaccinated and fully vaccinated adults with and without booster doses during periods of delta and Omicron variant emergence — 25 U.S. Jurisdictions, April 4–December 25, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 71:132–138. 2022. doi: 10.15585/mmwr.mm7104e2