COVID-19

Ces traitements sont destinés à prévenir l'évolution vers une maladie grave chez les patients à haut risque. Ils sont administrés aux patients dans les quelques jours suivant l'apparition d'un COVID-19 légers à modérés qui sont ambulatoires (ou hospitalisés pour des raisons autres que COVID-19); les options thérapeutiques (autres que le remdesivir) n'ont pas été étudiées chez les patients hospitalisés pour COVID-19.

Le nirmatrelvir, un médicament antiviral oral, administré en association avec le ritonavir, a reçu une EUA (emergency use authorization [autorisation d'utilisation d'urgence]) de l'US Food and Drug Administration (FDA) pour le traitement du COVID-19 léger à modéré chez l'adulte et l'adolescent (de ≥ 12 ans pesant ≥ 40 kg) dont les résultats aux tests viraux directs du SARS-CoV-2 positifs et qui sont à risque élevé de progression vers un COVID-19 grave. L'association nirmatrelvir/ritonavir doit être débutée dès que possible après le diagnostic de COVID-19 et dans les 5 jours suivant l'apparition des symptômes. La posologie est de 2 comprimés à 150 mg de nirmatrelvir et un comprimé à 100 mg de ritonavir pris ensemble par voie orale 2 fois/jour pendant 5 jours. Ce traitement n'est pas autorisé pendant plus de 5 jours consécutifs. (Voir aussi the FDA EUA Factsheet.)

Le nirmatrelvir est un inhibiteur de protéase qui clive une protéine du SARS-CoV-2 et inhibe donc la réplication du virus. Le ritonavir est un puissant inhibiteur du cytochrome P450 (CYP) 3A4 et agit comme un agent stimulant; il ralentit le métabolisme du nirmatrelvir, le faisant conserver dans l'organisme plus longtemps à des concentrations plus élevées.

L'association nirmatrelvir/ritonavir a été étudiée dans un essai clinique randomisé contrôlé de 2246 adultes symptomatiques non hospitalisés âgés de ≥ 18 ans ayant un facteur de risque connu d'évolution vers une maladie grave ou un âge ≥ 60 ans indépendamment de pathologies médicales connues. Tous les patients n'avaient pas reçu de vaccin contre le COVID-19, n'avaient pas été précédemment infectés par le COVID-19 et avaient un diagnostic confirmé en laboratoire d'infection par le SARS-CoV-2. L'association nirmatrelvir/ritonavir administrée ≤ 5 jours après le début des symptômes a réduit de 88% la proportion de patients hospitalisés pour cause de COVID-19 ou de décès de quelque cause que ce soit jusqu'au 28e jour par rapport au placebo (0,8 vs 6,3%) (1 Références pour le traitement Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SARS-CoV-2. La prévention repose sur la vaccination et les mesures de prévention des infections... en apprendre davantage ).

Utiliser l'association nirmatrelvir/ritonavir chez des sujets présentant une infection à VIH-1 non contrôlée ou non diagnostiquée peut induire une résistance aux médicaments anti-VIH-1. L'association nirmatrelvir/ritonavir peut provoquer des lésions hépatiques, il faut donc être prudent en cas de maladie hépatique préexistante, d'anomalies des enzymes hépatiques ou d'hépatite. Le médicament n'est pas recommandé en cas d'insuffisance hépatique sévère.

Chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée, qui est une clairance de la créatinine estimée (également appelée vitesse de filtration glomérulaire estimée ou eGFR) de 30 à 60 mL/minute, la dose est réduite à 150 mg de nirmatrelvir (un comprimé de 150 mg) avec 100 mg de ritonavir (un comprimé de 100 mg), et les deux comprimés pris ensemble 2 fois/jour pendant 5 jours. L'association nirmatrelvir/ritonavir n'est pas recommandée en cas d'insuffisance rénale sévère (eGFR < 30 mL/minute).

Le retour des symptômes a été rapporté chez certains patients après utilisation du nirmatrelvir/ritonavir et la PCR et les tests antigéniques du SARS-CoV-2 peuvent redevenir positifs, même chez les patients qui restent asymptomatiques. Un traitement supplémentaire n'est actuellement pas recommandé, mais les patients doivent être invités à se ré-isoler si des symptômes ou des tests évoquant une rechute se produisent. (Voir aussi CDC: COVID-19 Rebound After Paxlovid Treatment.)

Le médicament d'association nirmatrelvir/ritonavir a une variété d'interactions médicamenteuses graves connues; les médicaments concomitants doivent être dépistés avant le début du traitement. Pour une liste de ces interactions médicamenteuses, voir FDA EUA Fact Sheet.

Le remdesivir, un médicament antiviral intraveineux, est utilisé dans le traitement du COVID-19 léger à modéré chez l'adulte et l'adolescent (de ≥ 12 ans et pesant ≥ 40 kg) dont les résultats aux tests viraux directs du SARS-CoV-2 positifs et qui sont à risque élevé de progression vers un COVID-19 grave. Il doit être débuté dès que possible et dans les 7 jours suivant l'apparition des symptômes. La dose d'un traitement de 3 jours de remdesivir est de 200 mg IV le jour 1 et 100 mg IV les jours 2 et 3. Le traitement peut être prolongé à 5 jours chez les patients qui évoluent vers une maladie grave.

Le remdesivir a été étudié dans cette indication dans un essai contrôlé randomisé de 562 patients non hospitalisés âgés de ≥ 12 ans présentant un COVID-19 symptomatique à haut risque d'évolution vers une maladie grave et qui n'ont pas reçu de vaccin COVID-19. Le remdesivir administré pendant 3 jours et commencé dans les 7 jours suivant l'apparition des symptômes a réduit les taux d'hospitalisation ou de décès jusqu'au 28e jour, par rapport au placebo, de 87% (0,7 contre 5,3%) (2 Références pour le traitement Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SARS-CoV-2. La prévention repose sur la vaccination et les mesures de prévention des infections... en apprendre davantage ).

Le molnupiravir, un médicament antiviral oral, est un analogue nucléosidique qui agit en introduisant des erreurs dans le génome viral du SARS-CoV-2, qui inhibe la réplication virale. Il a reçu une EUA (emergency use authorization [autorisation d'utilisation d'urgence]) de la FDA pour le traitement du COVID-19 léger à modéré chez les adultes non hospitalisés de ≥ 18 ans qui ont des résultats positifs aux tests viraux directs du SARS-CoV-2 et qui sont à haut risque de progression vers une maladie grave, dont une hospitalisation ou la mort et pour qui les alternatives thérapeutiques contre le COVID-19 autorisées par la FDA ne sont pas accessibles ou cliniquement appropriées. Le molnupiravir doit être débuté dès que possible après le diagnostic de COVID-19 et dans les 5 jours suivant l'apparition des symptômes. Le molnupiravir est administré sous forme de 4 gélules de 200 mg prises oralement toutes les 12 heures pendant 5 jours. Son utilisation n'est pas autorisée pendant plus de 5 jours consécutifs. (Voir aussi the FDA EUA Factsheet for Molnupiravir.)

Le molnupiravir peut avoir un effet sur l'émergence de nouveaux variants du SARS-CoV-2 en se basant sur une préoccupation théorique; cependant, le risque est considéré comme faible en se basant sur les données de génotoxicité disponibles et la durée limitée du cycle de traitement de 5 jours. Le molnupiravir n'est pas autorisé chez les patients de < 18 ans, car il peut affecter la croissance des os et du cartilage. Le molnupiravir n'est pas recommandé pendant la grossesse parce que les études de reproduction animale ont suggéré que le molnupiravir pouvait être nocif pour le fœtus lorsqu'il est administré aux patientes enceintes. Il est conseillé aux femmes en âge de procréer d'utiliser une méthode fiable de contrôle des naissances correctement et systématiquement pendant le traitement par molnupiravir et pendant 4 jours après la dose finale. Il est conseillé aux hommes sexuellement actifs en capacité de procréer avec des femmes en âge de procréer d'utiliser une méthode de contraception fiable et correctement appliquée pendant le traitement par le molnupiravir et pendant au moins 3 mois après la dose finale.

Le molnupiravir a été étudié dans un essai clinique randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo sur 1433 patients non hospitalisés de ≥ 18 ans présentant un COVID-19 léger à modéré à haut risque d'évolution vers un COVID-19 sévère et/ou d'hospitalisation et qui n'ont pas reçu de vaccin COVID-19. Le molnupiravir administré pendant 5 jours et débuté dans les 5 jours suivant l'apparition des symptômes a réduit le taux d'hospitalisation ou de décès jusqu'au 29e jour par rapport au placebo (6,8 vs 9,7%) (3 Références pour le traitement Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SARS-CoV-2. La prévention repose sur la vaccination et les mesures de prévention des infections... en apprendre davantage ).

Le bamlanivimab plus l'étésévimab, le casirivimab plus l'imdévimab et le sotrovimab sont des anticorps monoclonaux neutralisants anti-SARS-CoV-2. La FDA a émis une recommandation (22 avril 2022) contre leur utilisation dans le traitement du COVID-19 parce qu'Omicron est devenu le variant dominant aux États-Unis et que les nouveaux sous-variants d'Omicron circulants sont résistants à leur activité neutralisante (voir NIH: Anti-SARS-CoV-2 Monoclonal Antibodies). Le bebtelovimab est un anticorps monoclonal neutralisant anti-SARS-CoV-2 qui a conservé son activité contre les variants précoces d'Omicron, mais il n'est pas supposé neutraliser les sous-variants BQ.1 et BQ.1.1 plus récents et prédominants d'Omicron; par conséquent, à compter du 30 novembre 2022, l'utilisation du bebitelovimab aux États-Unis n'est pas autorisée (voir FDA Announces Bebtelovimab is Not Currently Authorized in Any US Region).

Les options thérapeutiques recommandées en cas d'infection sévère comprennent le remdesivir, le corticostéroïde dexaméthasone et d'autres médicaments immunomodulateurs tels que le baricitinib, le tocilizumab et le sarilumab. Elles peuvent être utilisées en association; les décisions thérapeutiques doivent prendre en compte la phase de la maladie du patient, souvent caractérisée par le degré d'hypoxie et l'existence d'une assistance respiratoire.

Les médicaments antiviraux sont le plus susceptibles d'être bénéfiques s'ils sont pris tôt dans l'évolution de la maladie lorsque la maladie résulte d'une réplication virale active, alors que les traitements anti-inflammatoires et immunomodulateurs sont plus adaptés plus tard au cours de l'évolution lorsque la réponse inflammatoire de l'hôte et le dérèglement immunitaire induisent l'état pathologique. (Voir aussi NIH: Therapeutic Management of Hospitalized Adults With COVID-19.)

Chez les patients nécessitant une supplémentation en oxygène mais sans assistance respiratoire supplémentaire, les options de traitement comprennent:

Le médicament antiviral remdesivir est utilisé pour traiter les patients adultes et pédiatriques âgés de ≥ 28 jours et pesant ≥ 3 kg qui nécessitent une hospitalisation pour COVID-19. La posologie recommandée chez les adultes et les patients pédiatriques pesant ≥ 40 kg est une dose de charge unique de 200 mg au jour 1 par perfusion intraveineuse suivie de doses d'entretien 1 fois/jour de 100 mg à partir du jour 2 par perfusion intraveineuse. La posologie recommandée chez les patients pédiatriques âgés de ≥ 28 jours et pesant 3 kg à moins de 40 kg est une dose de charge unique de 5 mg/kg au jour 1 par perfusion intraveineuse suivie de doses d'entretien de 2,5 mg/kg 1 fois/jour à partir du jour 2 par perfusion intraveineuse. La durée de traitement recommandée est de 5 jours, mais son utilisation est approuvée jusqu'à 10 jours chez les patients qui nécessitent une ventilation mécanique invasive et/ou une oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO). Les avantages du traitement antiviral dans ce groupe ne sont cependant pas concluants.

Dans un grand essai clinique randomisé (ACTT-1), le remdesivir a été associé à une amélioration clinique plus rapide des patients nécessitant une supplémentation en oxygène mais pas de ceux sous ventilation mécanique ou sous d'autres niveaux de traitement plus lourds (4 Références pour le traitement Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SARS-CoV-2. La prévention repose sur la vaccination et les mesures de prévention des infections... en apprendre davantage ). Cette amélioration du temps de récupération a également été observée dans un essai contrôlé randomisé ambulatoire (PINETREE) (2 Références pour le traitement Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SARS-CoV-2. La prévention repose sur la vaccination et les mesures de prévention des infections... en apprendre davantage ). Cependant, aucun bénéfice n'a été observé dans 2 essais ouverts (Solidarity [ 5 Références pour le traitement Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SARS-CoV-2. La prévention repose sur la vaccination et les mesures de prévention des infections... en apprendre davantage ] et DisCoVeRy [ 6 Références pour le traitement Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SARS-CoV-2. La prévention repose sur la vaccination et les mesures de prévention des infections... en apprendre davantage ]).

Globalement, les études sur le remdesivir sont en faveur de son utilisation au début de l'infection (avant les jours 7 à 10) lorsque la réplication virale active est le plus susceptible de contribuer à la maladie. Le remdesivir peut également être envisagé chez les patients hospitalisés mais ne nécessitant pas de supplémentation en oxygène, bien que les données manquent dans cette population. Le remdesivir n'est pas recommandé en cas de taux de filtration glomérulaire estimé < 30 mL/minute. La fonction rénale doit être surveillée avant et pendant le traitement par remdesivir. (Voir aussi the NIH treatment guidelines on remdesivir.)

Le corticostéroïde dexaméthasone (à la dose de 6 mg 1 fois/jour pendant 10 jours ou jusqu'à la sortie de l'hôpital, selon la première de ces éventualités) est généralement recommandé chez les patients atteints de COVID-19 qui ont besoin d'une supplémentation en oxygène, mais son utilisation n'est pas recommandée chez les patients qui n'en ont pas besoin de cette supplémentation en oxygène. La dexaméthasone a été démontrer apporter un bénéfice de survie chez les sujets nécessitant une supplémentation en oxygène ou une ventilation mécanique dans l'essai de RECOVERY (7 Références pour le traitement Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SARS-CoV-2. La prévention repose sur la vaccination et les mesures de prévention des infections... en apprendre davantage ). Son bénéfice est susceptible d'être plus important chez les patients dont la maladie est due à la réponse inflammatoire de l'infection. Si la dexaméthasone n'est pas disponible, d'autres corticostéroïdes (p. ex., prednisone, méthylprednisolone, hydrocortisone) peuvent être utilisés.

L'association de remdesivir et de dexaméthasone est couramment utilisée chez les patients hospitalisés nécessitant une supplémentation en oxygène au cours des 10 premiers jours de la maladie lorsque la réplication virale et l'inflammation pourraient contribuer à la symptomatologie clinique.

Chez les patients nécessitant une ventilation non invasive (dont les systèmes de délivrance d'oxygène à haut débit), les options thérapeutiques comprennent les suivantes

D'autres immunomodulateurs supplémentaires sont l'inhibiteur de JAK baricitinib (ou le tofacitinib si ce dernier n'est pas disponible) ou l'inhibiteur de l'IL-6 tocilizumab (ou le sarilumab si ce dernier n'est pas disponible). Ces recommandations sont basées sur des analyses de sous-groupes de nombreux essais cliniques randomisés (COV-BARRIER, ACTT-2) et ouverts (REMAP-CAP, RECOVERY) qui ont montré un bénéfice de survie lié à l'ajout d'un de ces médicaments chez les patients nécessitant ce niveau d'assistance respiratoire. Ces médicaments étant des immunosuppresseurs puissants, le bénéfice potentiel doit être évalué par rapport au risque lié à cette immunosuppression supplémentaire, en cas de suspicion d'infection bactérienne ou fongique graves concomitantes ou de risque élevé d'infections opportunistes dues à immunodépression sous-jacente. Voir NIH treatment guidelines on immunomodulators pour plus de détails concernant la sélection/indications des patients pour ces thérapies.

Chez les patients nécessitant une ventilation mécanique ou une oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO), la dexaméthasone est recommandée chez tous ces patients. L'ajout de tociluzumab doit être envisagé chez les patients dans les 24 heures suivant l'admission en unité de soins intensifs.

De nombreuses thérapies ont été envisagées et ne sont pas actuellement recommandées pour le traitement ou la prévention de COVID-19:

Un groupe du NIH (National Institutes of Health) a conclu qu'il n'y a pas suffisamment de preuves pour recommander pour ou contre l'utilisation de l'ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) chez les adultes atteints de COVID-19 et d'hypoxémie réfractaire (voir NIH COVID-19 Treatment Guidelines: Extracorporeal Membrane Oxygenation [May 31, 2022]).

Les complications de la maladie COVID-19 doivent être traitées dès qu'elles surviennent. Les patients hospitalisés pour COVID-19 peuvent présenter un risque accru d'événements thromboemboliques. Les lignes directrices concernant la gestion de ce risque accru évoluent constamment à mesure que de nouvelles données sont connues (voir NIH: The COVID-19 Treatment Guidelines Panel's Statement on Anticoagulation in Hospitalized Patients With COVID-19). Actuellement, une anticoagulation Anticoagulants Tous les patients présentant une thrombose veineuse profonde sont traités par des anticoagulants et dans de rares cas des thrombolytiques. Un certain nombre d'anticoagulants sont efficaces dans... en apprendre davantage thérapeutique doit être envisagée chez les patients hospitalisés (à l'exception des femmes enceintes) nécessitant une supplémentation en oxygène mais ne nécessitant pas de soins intensifs s'ils présentent un D-dimère élevé et aucun risque hémorragique grave. Le risque d'événement hémorragique l'emporte sur le bénéfice potentiel chez les patients en phase critique. Une prophylaxie pharmacologique de l'anticoagulation doit être envisagée chez tous les autres patients.

Les médicaments tels que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE) ou les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) doivent être poursuivis si nécessaire en cas de pathologies médicales concomitantes, mais ne doivent pas être utilisés comme traitement du COVID-19. Il n'existe aucune preuve que l'utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) aggrave l'évolution, le paracétamol ou les AINS peuvent être utilisés pendant le traitement par COVID-19.

La prise en charge respiratoire du patient COVID-19 non intubé et intubé doit prendre en compte la tendance à l'hypoxie. Des mesures complémentaires non pharmacologiques telles qu'un repositionnement fréquent et la marche peuvent être utiles. Les décisions thérapeutiques doivent être prises afin de traiter le patient au mieux, mais il faut également prendre en compte le risque d'exposition aux professionnels de santé et une utilisation optimale des ressources. L'intubation est une période de risque particulier d'exposition des professionnels de santé aux aérosols infectieux et doit être effectuée avec un soin extrême.