Le Manuel Merck

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COVID-19

(Coronavirus Disease 2019; COVID)

Par

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Examen médical août 2022
Voir l’éducation des patients
Ressources liées au sujet

Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. La prévention repose sur la vaccination et les mesures de prévention des infections (p. ex., masques, lavage des mains, distanciation sociale, isolement des sujets infectés). Le diagnostic repose sur l'antigène ou la PCR (réaction en chaîne par polymérase) des sécrétions respiratoires supérieures ou inférieures. Le traitement repose sur les soins de support, les médicaments antiviraux, les anticorps monoclonaux ou les corticostéroïdes.

Le COVID-19 a été signalé pour la première fois à la fin de l'année 2019 à Wuhan, en Chine et s'est répandu dans le monde. Il est causé par le SRAS-CoV-2, un coronavirus découvert en 2019. L'infection par le SRAS-CoV-2 provoque un spectre de gravité de la maladie, allant de l'insuffisance respiratoire asymptomatique à la mort aiguë. Les facteurs de risque de maladie grave comprennent l'âge avancé, l'immunodépression, les comorbidités (p. ex., diabète, maladie rénale chronique) et la grossesse. Les vaccins Vaccin contre le COVID-19 Les vaccins COVID-19 protègent contre le COVID-19, la maladie provoquée par l'infection par le virus du SRAS-CoV-2. La vaccination est la stratégie la plus efficace pour prévenir les maladies... en apprendre davantage se sont avérés assez efficaces dans la prévention de la transmission et très efficaces dans la prévention des maladies graves et de la mortalité.

Pour des informations actuelles sur le nombre de cas et de décès, voir Centers for Disease Control and Prevention (CDC): COVID Data Tracker et the WHO Coronavirus (COVID-19) Dashboard.

Transmission du COVID-19

Le virus SARS-CoV-2 se propage par contact rapproché, principalement par l'intermédiaire de gouttelettes respiratoires produites lorsqu'une personne infectée tousse, éternue, chante, fait de l'exercice ou parle. La propagation a lieu par de grandes gouttelettes respiratoires qui peuvent parcourir de courtes distances et atterrir directement sur les muqueuses ou par des aérosols de petites particules respiratoires qui peuvent persister dans l'air pendant plusieurs heures et parcourir de plus longues distances (> 2 m) avant d'être inhalées. La propagation du virus peut également se produire par contact avec des surfaces contaminées (fomites) par des sécrétions respiratoires, lorsqu'un sujet touche une surface contaminée puis touche une muqueuse du visage (yeux, nez, bouche).

Le virus SRAS-CoV-2 se transmet facilement entre les personnes. Le risque de transmission est directement lié à la quantité de virus à laquelle une personne est exposée. En général, plus l'interaction avec une personne infectée est étroite et longue, plus le risque de transmission du virus est élevé. Les patients asymptomatiques et symptomatiques peuvent transmettre le virus, ce qui rend difficile le contrôle de la propagation. Une personne symptomatique est très contagieuse pendant les quelques jours précédant et suivant l'apparition des symptômes, moment où la charge virale dans les sécrétions respiratoires est la plus élevée.

Des facteurs tels que la distance par rapport à une personne infectée, le nombre de personnes infectées dans la pièce, le temps passé avec les personnes infectées, la dimension de l'espace aérien, l'activité génératrice d'aérosol (p. ex., chanter, crier ou faire de l'exercice), la ventilation, et la direction et la vitesse du flux d'air peuvent contribuer à ce risque.

Les variants génétiques du virus du SRAS-CoV-2 apparaissent à mesure qu'il évolue. Les variants qui ont un potentiel de transmissibilité accru, de maladie plus grave, ou de réponse réduite aux traitements et/ou aux vaccins disponibles sont suivis et nommés "Variants préoccupants (Variants of Concern)" et sont souvent désignés par l'OMS par une lettre grecque ou leur numéro de lignée Pango. Une mutation génétique qui confère un avantage physique, à savoir une transmissibilité accrue, peut rapidement remplacer les variants précédemment circulants. La progression des variantes dominantes aux États-Unis et dans une grande partie du monde comprend Alpha, Bêta, Delta et Omicron. La variante Omicron a prédominé dans le monde entier depuis mars 2022, avec des sous-variants plus récents et plus transmissibles d'Omicron (p. ex., BA.4 et BA.5) remplaçant l'Omicron d'origine (B.1.1.529). Voir aussi CDC: COVID Data Tracker.

Les situations à haut risque de transmission comprennent les établissements de vie collectifs (p. ex., maisons de retraite, établissements de soins de longue durée, pensionnats, prisons, navires) ainsi que les environnements surpeuplés et mal ventilés tels que les services religieux en intérieur, les gymnases, les bars, les discothèques, les restaurants en intérieur, et les installations de conditionnement de la viande. Ces situations impliquent une densité de population élevée dans laquelle le maintien à distance et les précautions de ventilation sont difficiles à obtenir. Les résidents des maisons de retraite sont également à risque élevé de maladie grave en raison de l'âge et de troubles médicaux sous-jacents. Les grands événements en salle ou les rassemblements privés tels que les réunions ou les mariages ont également été associés à des taux de transmission élevés. Ces événements ou ces situations dites de super-contamination sont probablement dus à une combinaison de facteurs biologiques, environnementaux et comportementaux.

Les déterminants sociaux de la santé (conditions dans les régions où les personnes naissent, vivent, apprennent, travaillent et jouent) ont un impact sur un large éventail de risques et de résultats en ce qui concerne la santé, tels que l'exposition à une infection par le SARS-CoV-2, le COVID-19 sévère et la mort, ainsi que l'accès aux tests, à la vaccination et au traitement (voir CDC: Risk for COVID-19 Infection, Hospitalization, and Death By Race/Ethnicity). Aux États-Unis, les cas de COVID-19, d'hospitalisation et de mortalité sont plus élevés dans certains groupes raciaux et ethniques minoritaires, dont les Noirs, les Hispaniques ou les Latinos, les Amérindiens et les indigènes de l'Alaska.

Des mesures de quarantaine et d'isolement sont appliquées pour tenter de limiter la propagation locale, régionale et mondiale de cette épidémie. (Voir aussi CDC: Quarantine and Isolation.)

Symptomatologie du COVID-19

La gravité et la constellation des symptômes de COVID-19 sont variables. Certains ont peu ou pas de symptômes et certains tombent gravement malades et meurent. Les symptômes peuvent comprendre

  • Fièvre

  • Toux

  • Maux de gorge

  • Congestion ou écoulement nasal

  • Essoufflement ou difficultés respiratoires

  • Frissons ou tremblements répétés avec des frissons

  • Perte récente de l'odorat ou du goût

  • Fatigue

  • Douleurs musculaires

  • Céphalées

  • Nausées ou vomissements

  • Diarrhée

La période d'incubation (c'est-à-dire, le temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes) varie de 2 à 14 jours, avec une médiane estimée à seulement 2 à 4 jours dans le cas du variant Omicron (1 Références pour la symptomatologie Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. La prévention repose sur la vaccination et les mesures de prévention des infections... en apprendre davantage ). De nombreux sujets infectés n'ont pas de symptômes ou de maladie modérée; la probabilité de cette symptomatologie varie en fonction de la variante du SRAS-CoV-2 et du risque de maladie grave, y compris du statut vaccinal COVID.

La maladie grave est caractérisée par une dyspnée, une hypoxie et une atteinte pulmonaire étendue à l'imagerie. Elle peut évoluer vers une insuffisance respiratoire Revue générale des insuffisances respiratoires L'insuffisance respiratoire aiguë est une situation engageant le pronostic vital par défaut d'oxygénation et/ou d'élimination du dioxyde de carbone. Les insuffisances respiratoires peuvent être... en apprendre davantage nécessitant une ventilation mécanique, un choc, une défaillance multiviscérale et la mort.

Facteurs de risque de maladie grave

Le risque de maladie grave et de décès dû au COVID-19 augmente chez les sujets de plus de 65 ans, chez les sujets qui fument ou qui ont fumé, et chez les sujets présentant d'autres troubles médicaux graves, tels que

  • Cancer

  • Maladies chroniques cardiaques, pulmonaires, rénales ou hépatiques

  • Diabète

  • Accident vasculaire cérébral ou maladie cérébrovasculaire

  • Maladies avec immunodépression

  • Infection par le VIH

  • Tuberculose

  • Drépanocytose

  • Thalassémie

  • Démence

  • Obésité

  • Grossesse (jusqu'à 42 jours après la grossesse)

  • Certains types de handicaps

  • Troubles de toxicomanie

  • Inactivité physique

  • Certains troubles mentaux tels que la dépression et la schizophrénie

La vaccination Vaccin contre le COVID-19 Les vaccins COVID-19 protègent contre le COVID-19, la maladie provoquée par l'infection par le virus du SRAS-CoV-2. La vaccination est la stratégie la plus efficace pour prévenir les maladies... en apprendre davantage abaisse considérablement le risque de maladie grave dans tous les groupes d'âge; des taux de vaccination plus faibles dans les groupes d'âge plus jeunes ont eu pour effet de modifier l'âge des patients hospitalisés (voir CDC: COVID Data Tracker).

Complications

Un syndrome inflammatoire post-infectieux appelé syndrome inflammatoire multisystémique (MIS-C pour multisystem inflammatory syndrome) a été observé comme une complication rare de l'infection par le SRAS-CoV-2. Il a des caractéristiques similaires à celles d'une maladie de Kawasaki Maladie de Kawasaki La maladie de Kawasaki est une vascularite, impliquant parfois des artères coronaires, qui tend à se produire chez les nourrissons et les enfants âgés de 1 à 8 ans. Elle est caractérisée par... en apprendre davantage Maladie de Kawasaki ou à celles d'un syndrome de choc toxique Syndrome de choc toxique Le syndrome de choc toxique est dû à des exotoxines staphylococciques ou streptococciques. Les manifestations associent une hyperthermie, une hypotension, une éruption érythémateuse diffuse... en apprendre davantage Syndrome de choc toxique . Les enfants atteints de syndrome mitochondrial MIS-C présentent le plus souvent une fièvre, une tachycardie, des signes d'inflammation systémique et une atteinte multisystémique (p. ex., cardiaque, gastro-intestinale, rénale) 2 à 6 mois après une infection généralement légère ou même asymptomatique par le SRAS-CoV-2. Les cas répondant aux critères suivants doivent être signalés aux services de santé locaux, des États ou des territoires en tant que suspicion de syndrome MIS-C: individus de < 21 ans avec fièvre durant > 24 heures, signes biologiques d'inflammation, signes d'atteinte multisystémique sévère (≥ 2 organes) nécessitant une hospitalisation et une association sur des critères biologiques ou épidémiologiques avec une infection récente par le SRAS-CoV-2 (2 Références pour la symptomatologie Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. La prévention repose sur la vaccination et les mesures de prévention des infections... en apprendre davantage ). La vaccination semble très protectrice contre le développement du MIS-C (2 Références pour la symptomatologie Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. La prévention repose sur la vaccination et les mesures de prévention des infections... en apprendre davantage ). Un syndrome inflammatoire multisystémique similaire chez l'adulte jeune et d'âge moyen (MIS-A) a également été rapporté (3 Références pour la symptomatologie Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. La prévention repose sur la vaccination et les mesures de prévention des infections... en apprendre davantage ).

Résolution des symptômes

Chez la plupart des patients, les symptômes disparaissent en environ une semaine. Cependant, certains patients commencent par des symptômes bénins, puis ils se détériorent cliniquement après une semaine, évoluant vers une maladie grave, dont un SDRA Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë (syndrome de détresse respiratoire aiguë [SDRA], ou [ARDS], acute respiratory distress syndrome) L'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique est définie comme une hypoxémie sévère (PaO2 (Voir aussi Revue générale de la ventilation artificielle.) Le remplissage de l'espace aérien au cours... en apprendre davantage Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë (syndrome de détresse respiratoire aiguë [SDRA], ou [ARDS], acute respiratory distress syndrome) . Une maladie prolongée semble plus fréquente en cas de maladie grave, mais même les patients atteints d'une maladie modérée peuvent présenter des symptômes persistants, dont une dyspnée, une toux et un malaise qui durent des semaines voire des mois. Les tests PCR viraux chez les patients peuvent rester positifs pendant au moins 3 mois, indépendamment des symptômes. Cependant, même les patients qui présentent des symptômes persistants ne sont généralement pas considérés comme infectieux, car le virus est rarement mis en culture à partir des voies respiratoires supérieures des patients après 10 jours de maladie.

Le COVID-19 peut également être associé à des séquelles à long terme survenant après une maladie aiguë (4 Références pour la symptomatologie Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. La prévention repose sur la vaccination et les mesures de prévention des infections... en apprendre davantage ); les symptômes peuvent persister pendant des mois. Ce qui a été désigné sous de nombreux noms, dont COVID long et syndrome ou affection COVID-19 post-aigus et est estimé avoir une incidence de 25 à 50% de tous les patients dans certaines enquêtes américaines. Une fatigue, une faiblesse, une douleur, des myalgies, une dyspnée et des troubles cognitifs sont fréquemment rapportés. Les facteurs de risque de séquelles à long terme peuvent comprendre une présentation plus sévère de la maladie, un âge avancé, le sexe féminin et une maladie pulmonaire préexistante. Une définition internationale de ces cas a récemment été établie pour faciliter le diagnostic et des recherches approfondies sur cette maladie (5 Références pour la symptomatologie Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. La prévention repose sur la vaccination et les mesures de prévention des infections... en apprendre davantage ).

Références pour la symptomatologie

  • 1. Jansen L, Tegomoh B, Lange K, et al: Investigation of a SARS-CoV-2 B.1.1.529 (Omicron) variant cluster - Nebraska, November-December 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 70(5152):1782-2784, 2021. doi: 10.15585/mmwr.mm705152e3

  • 2. Miller AD, Yousaf AR, Bornstein E, et al: Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) during SARS-CoV-2 Delta and Omicron variant circulation - United States, July 2021-January 2022. Clin Infect Dis Jun 10;ciac471, 2022. doi: 10.1093/cid/ciac471

  • 3. Morris SB, Schwartz NG, Patel P, et al: Case series of multisystem inflammatory syndrome in adults associated with SARS-CoV-2 infection — United Kingdom and United States, March–August 2020. MMWR 69:1450–1456, 2020. doi: 10.15585/mmwr.mm6940e1

  • 4. Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A, et al: Post-acute COVID-19 syndrome. Nat Med 27(4):601-615, 2021. doi: 10.1038/s41591-021-01283-z. Epub 2021 Mar 22. PMID: 33753937.

  • 5. Soriano JB, Murthy S, Marshall JC, et al: A clinical case definition of post-COVID-19 condition by a Delphi consensus. Lancet Infect Dis 22(4):e102-e107, 2022. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00703-9. Epub 2021 Dec 21. PMID: 34951953; PMCID: PMC8691845.

Diagnostic du COVID-19

  • Tests par reverse transcriptase-PCR (RT-PCR) ou autres tests basés sur l'amplification des acides nucléiques sur les sécrétions des voies respiratoires hautes et basses

  • Test antigénique sur les sécrétions des voies respiratoires supérieures

Les sujets suivants doivent être testés à la recherche du COVID-19:

Les sujets qui ont pris part à des activités qui les exposent à un risque plus élevé de COVID-19, telles qu'assister à de grands rassemblements ou se trouver dans des environnements denses sans port correct du masque, peuvent également vouloir être testés.

Les tests diagnostiques du COVID-19 sont disponibles dans les laboratoires et les sites publics et peuvent également être effectués à domicile. Il existe deux principaux types de tests diagnostiques pour le COVID-19: la RT-PCR (ou l'autre test d'amplification des acides nucléiques) et les tests antigéniques. Le choix du type de test diagnostique et son interprétation doivent dépendre de la probabilité que la personne soit atteinte par le COVID-19, ce qui est fonction de la prévalence du SRAS-CoV-2 dans la population et de la symptomatologie ou de contacts rapprochés avec un sujet atteint de COVID-19.

La RT-PCR a la plus haute sensibilité et spécificité analytique et est le test diagnostique de référence pour le COVID-19. D'autres plates-formes de test d'amplification des acides nucléiques sont généralement un peu moins sensibles que la RT-PCR avec une spécificité équivalente (voir CDC: Nucleic Acid Amplification Tests). Cependant, des tests PCR positifs n'indiquent pas toujours une infection active. Ils peuvent détecter des fragments d'acides nucléiques viraux non viables et rester positifs pendant au moins 3 mois après le diagnostic initial, indépendamment des symptômes.

Les tests antigéniques au lit du patient et au lit du malade peuvent fournir des résultats rapides (voir CDC: Guidance for Antigen Testing for SARS-CoV-2 for Healthcare Providers Testing Individuals in the Community). Ce qui peut être important pour identifier les cas asymptomatiques et interrompre la transmission du SRAS-CoV-2. Les tests de détection de l'antigène au lit du malade ou à domicile sont moins sensibles que les tests d'amplification des acides nucléiques, en particulier au début de l'infection lorsque la charge virale peut être basse. La sensibilité de ces tests par rapport aux tests PCR varie selon le fabricant et l'évolution de l'infection, avec des gammes rapportées de 40 à 90% (1-4 Références pour le diagnostic Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. La prévention repose sur la vaccination et les mesures de prévention des infections... en apprendre davantage ). Par conséquent, il peut être nécessaire de confirmer certains résultats de tests antigéniques (p. ex., un test négatif chez une personne présentant des symptômes) par une RT-PCR ou un autre test d'amplification des acides nucléiques. De nombreux kits de tests de détection de l'Ag recommandent également de répéter le test en série sur plusieurs jours pour augmenter la probabilité de détecter une infection. Certains tests peuvent ne pas détecter la variante Omicron ou d'autres variantes émergentes (voir FDA: SARS-CoV-2 Viral Mutations: Impact on COVID-19 Tests). Les tests antigéniques sont moins susceptibles de rester positifs après la résolution de l'infection car ils ne détectent que des charges virales plus élevées. Cependant, d'autres facteurs en plus de la charge virale peuvent influencer l'infectiosité; par conséquent, les résultats des tests antigéniques ne sont pas nécessairement corrélés à l'infectiosité.

Les types de prélèvements appropriés pour les tests diagnostiques du COVID-19 sont le nasopharynx, l'oropharyngien, les cornets médians, la partie antérieure des narines et la salive. Se reporter aux instructions de prélèvement pour le laboratoire ou aux instructions de la notice du kit de test, car toutes les plates-formes et laboratoires de test peuvent ne pas être en mesure de tester tous les types d'échantillons. Ceux-ci peuvent être recueillis par un professionnel de santé ou auto-collectés, à l'exception des prélèvements nasopharyngés, qui ne doivent être recueillis que par un praticien correctement formé et accrédité.

Pour les prélèvements nasopharyngés et oropharyngés, utiliser uniquement des écouvillons en fibres synthétiques avec des tiges en plastique ou métalliques. Ne pas utiliser des écouvillons à l'alginate de calcium ou des écouvillons en bois, car ils peuvent contenir des substances qui inactivent certains virus et inhibent les tests PCR. Les écouvillons doivent être placés immédiatement dans un tube de transport stérile contenant 2 à 3 mL de milieu de transport viral, de milieu de transport Amies ou de sérum physiologique stérile, à moins d'utiliser un test conçu pour analyser directement le prélèvement, tel qu'un test au lit du malade. Il faut maintenir un contrôle approprié de l'infection lors de la collecte des échantillons.

Pour des raisons de biosécurité, les institutions et les laboratoires locaux ne doivent pas tenter d'isoler le virus en culture cellulaire.

Les résultats positifs obtenus en laboratoire ou dans un établissement de soins sont transmis aux services de santé locaux et de l'État. Certains services de santé locaux utilisent également des systèmes de déclaration des résultats positifs à domicile.

Les tests sérologiques, ou par anticorps, ne doivent pas être utilisés pour diagnostiquer la maladie aiguë à COVID-19 parce que les anticorps ne deviennent le plus souvent détectables que 1 à 3 semaines après le début des symptômes. Des tests anticorps sont disponibles et ciblent l'antigène nucléocapsidique du SRAS-CoV-2, l'antigène spike et le domaine de liaison au récepteur de l'antigène spike. Les tests qui détectent les anticorps dirigés contre la protéine nucléocapside sont recommandés pour évaluer l'existence d'une infection antérieure chez les sujets vaccinés car cet antigène n'est pas inclus dans le vaccin. Des dosages quantitatifs et semi-quantitatifs d'anticorps sont disponibles, mais il n'existe actuellement aucune corrélation acceptée avec l'immunité et les tests ne sont pas recommandés pour déterminer la réponse immunitaire à la vaccination ou à l'infection (voir CDC: Interim Guidelines for COVID-19 Antibody Testing).

Évaluation des patients symptomatiques

Les examens de laboratoire de routine en cas de maladie grave comprennent une lymphopénie ainsi que des signes moins spécifiques tels que des taux élevés d'aminotransaminase (ALT, AST), des taux élevés de lactate déshydrogénase (LDH), de D-dimère, de ferritine et de marqueurs inflammatoires tels que C-reactive protéine.

Les patients qui présentent une dyspnée ou d'autres symptômes inquiétants doivent être adressés pour une évaluation médicale comprenant une mesure de la saturation en oxygène et un suivi des signes de détérioration clinique.

L'imagerie thoracique peut être normale en cas de maladie modérée et s'aggraver avec la sévérité de la maladie. Les signes typiques sont compatibles avec une pneumonie virale et comprennent des opacités en verre dépoli et une consolidation à la rx ou à la TDM du thorax. L'imagerie thoracique n'est pas recommandée comme outil de dépistage systématique du COVID-19.

Références pour le diagnostic

  • 1. Drain PK: Rapid diagnostic testing for SARS-CoV-2. N Engl J Med 386(3):264-272, 2022. doi: 10.1056/NEJMcp2117115

  • 2. Ford L, Lee C, Pray IW, et al: Epidemiologic characteristics associated with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) antigen-based test results, real-time reverse transcription polymerase chain reaction (rRT-PCR) cycle threshold values, subgenomic RNA, and viral culture results from university testing. Clin Infect Dis 73(6):e1348-e1355, 2021. doi: 10.1093/cid/ciab303

  • 3. Wu S, Archuleta S, Lim SM, et al: Serial antigen rapid testing in staff of a large acute hospital. Lancet Infect Dis 22(1):14-15, 2022. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00723-4

  • 4. Dinnes J, Sharma P, Berhane S: Rapid, point-of-care antigen tests for diagnosis of SARS-CoV-2 infection. Cochrane Database Sys Rev July 22, 2022. doi: 10.1002/14651858.CD013705.pub3/full

Traitement du COVID-19

  • Soins de support

  • Parfois, en cas de maladie légère à modérée à haut risque de maladie grave: nirmatrelvir en association avec le ritonavir; remdesivir (traitement de courte durée); anticorps monoclonaux neutralisants; remdesivir (traitement de courte durée)

  • En cas de maladie grave: remdesivir; dexaméthasone; immunomodulateurs

Le traitement du COVID-19 dépend de la gravité de la maladie et de la probabilité que le patient développe une maladie grave. Les lignes directrices thérapeutiques évoluent à mesure que de nouvelles données apparaissent (voir National Institutes of Health (NIH) COVID-19 Treatment Guidelines, Infectious Diseases Society of America (IDSA) Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19 et World Health Organization (WHO): Therapeutics and COVID-19: living guideline).

Les définitions de gravité de la NIH (National Institutes of Health) sont les suivantes:

  • Maladie légère: les patients qui ont des signes et des symptômes de COVID-19 (p. ex., fièvre, toux, mal de gorge, sensation de malaise, céphalée, douleur musculaire) mais sans dyspnée, hypoxémie ou imagerie thoracique anormale

  • Maladie modérée: les patients qui ont des signes de maladie des voies respiratoires inférieures par évaluation clinique ou imagerie, et une saturation en oxygène (SpO2) ≥ 94% en air ambiant au niveau de la mer

  • Maladie sévère: les patients qui ont une fréquence respiratoire > 30/min, une SpO2 < 94% en air ambiant au niveau de la mer (ou, chez les patients présentant une hypoxémie chronique, une diminution > 3% par rapport à la valeur de base), un rapport de la pression partielle de l'oxygène artérielle sur la fraction d'oxygène inspiré (PaO2/FiO2) < 300 mmHg, ou des infiltrats pulmonaires > 50%

  • Maladie critique: les patients qui ont une insuffisance respiratoire, un choc septique et/ou un dysfonctionnement de plusieurs organes

L'efficacité de certains médicaments antiviraux et anticorps monoclonaux contre des variants circulant localement est prise en compte dans les décisions thérapeutiques (voir Open Data Portal: database of in vitro therapeutic activity against SARS-CoV-2 variants). Les options de traitement sont listées par ordre de préférence en fonction des données actuellement disponibles et des variants du SRAS-CoV-2 circulants. Le choix du traitement doit être basé sur la disponibilité du médicament, les infrastructures d'administration du médicament et les facteurs spécifiques du patient qui comprennent la durée des symptômes, les interactions médicamenteuses et les insuffisances hépatique et rénale potentielles. Il n'existe pas de données concernant les traitements d'association des thérapies actuellement disponibles; par conséquent, un seul médicament devra être administré.

Les limites d'approvisionnement et les contraintes d'administration peuvent obliger les médecins à donner la priorité aux patients qui sont susceptibles d'en bénéficier le plus (p. ex., prévention de l'hospitalisation et de la mort). Ces contraintes peuvent comprendre le fait que les patients soient infectés plutôt qu'exposés et non vaccinés, qu'ils soient incomplètement vaccinés ou vaccinés mais supposés ne pas avoir une réponse immunitaire adéquate en raison de pathologies immunodéprimantes.

Traitement précoce en cas de COVID-19 léger à modéré chez des patients qui présentent un risque élevé d'évolution vers une maladie grave

Ces traitements sont destinés à prévenir l'évolution vers une maladie grave chez les patients à haut risque. Ils sont administrés aux patients dans les quelques jours suivant l'apparition d'un COVID-19 légers à modérés qui sont ambulatoires (ou hospitalisés pour des raisons autres que COVID-19); les options thérapeutiques (autres que le remdesivir) n'ont pas été étudiées chez les patients hospitalisés pour COVID-19.

Le nirmatrelvir, un médicament antiviral oral, administré en association avec le ritonavir, a reçu l'autorisation d'utilisation d'urgence de l'US Food and Drug Administration (FDA) pour le traitement du COVID-19 léger à modéré chez l'adulte et l'adolescent (de ≥ 12 ans pesant ≥ 40 kg) dont les résultats aux tests viraux directs du SRAS-CoV-2 positifs et qui sont à risque élevé de progression vers un COVID-19 grave. L'association nirmatrelvir/ritonavir doit être débutée dès que possible après le diagnostic de COVID-19 et dans les 5 jours suivant l'apparition des symptômes. La posologie est de 2 comprimés à 150 mg de nirmatrelvir et un comprimé à 100 mg de ritonavir pris ensemble par voie orale 2 fois/jour pendant 5 jours. Ce traitement n'est pas autorisé pendant plus de 5 jours consécutifs. (Voir aussi the FDA EUA Factsheet.)

Le nirmatrelvir est un inhibiteur de protéase qui clive une protéine du SRAS-CoV-2 et inhibe donc la réplication du virus. Le ritonavir est un puissant inhibiteur du cytochrome P450 (CYP) 3A4 et agit comme un agent stimulant; il ralentit le métabolisme du nirmatrelvir, le faisant conserver dans l'organisme plus longtemps à des concentrations plus élevées.

L'association nirmatrelvir/ritonavir a été étudiée dans un essai clinique randomisé contrôlé de 2246 adultes symptomatiques non hospitalisés âgés de ≥ 18 ans ayant un facteur de risque connu d'évolution vers une maladie grave ou un âge ≥ 60 ans indépendamment de pathologies médicales connues. Tous les patients n'avaient pas reçu de vaccin contre le COVID-19, n'avaient pas été précédemment infectés par le COVID-19 et avaient un diagnostic confirmé en laboratoire d'infection par le SRAS-CoV-2. L'association nirmatrelvir/ritonavir administrée ≤ 5 jours après le début des symptômes a réduit de 88% la proportion de patients hospitalisés pour cause de COVID-19 ou de décès de quelque cause que ce soit jusqu'au 28e jour par rapport au placebo (0,8 vs 6,3%) (1 Références pour le traitement Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. La prévention repose sur la vaccination et les mesures de prévention des infections... en apprendre davantage ).

Utiliser l'association nirmatrelvir/ritonavir chez des sujets présentant une infection à VIH-1 non contrôlée ou non diagnostiquée peut induire une résistance aux médicaments anti-VIH-1. L'association nirmatrelvir/ritonavir peut provoquer des lésions hépatiques, il faut donc être prudent en cas de maladie hépatique préexistante, d'anomalies des enzymes hépatiques ou d'hépatite. Le médicament n'est pas recommandé en cas d'insuffisance hépatique sévère.

Chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée, qui est une clairance de la créatinine estimée (également appelée vitesse de filtration glomérulaire estimée ou eGFR) de 30 à 60 mL/minute, la dose est réduite à 150 mg de nirmatrelvir (un comprimé de 150 mg) avec 100 mg de ritonavir (un comprimé de 100 mg), et les deux comprimés pris ensemble 2 fois/jour pendant 5 jours. L'association nirmatrelvir/ritonavir n'est pas recommandée en cas d'insuffisance rénale sévère (eGFR < 30 mL/minute).

Le retour des symptômes a été rapporté chez certains patients après utilisation du nirmatrelvir/ritonavir et la PCR et les tests antigéniques du SRAS-CoV-2 peuvent redevenir positifs, même chez les patients qui restent asymptomatiques. Un traitement supplémentaire n'est actuellement pas recommandé, mais les patients doivent être invités à se ré-isoler si des symptômes ou des tests évoquant une rechute se produisent. (Voir aussi CDC: COVID-19 Rebound After Paxlovid Treatment.)

Le médicament d'association nirmatrelvir/ritonavir a une variété d'interactions médicamenteuses graves connues; les médicaments concomitants doivent être dépistés avant le début du traitement. Pour une liste de ces interactions médicamenteuses, voir FDA EUA Fact Sheet.

Le remdesivir, un médicament antiviral intraveineux, est utilisé dans le traitement du COVID-19 léger à modéré chez l'adulte et l'adolescent (de ≥ 12 ans et pesant ≥ 40 kg) dont les résultats aux tests viraux directs du SRAS-CoV-2 positifs et qui sont à risque élevé de progression vers un COVID-19 grave. Il doit être débuté dès que possible et dans les 7 jours suivant l'apparition des symptômes. La dose d'un traitement de 3 jours de remdesivir est de 200 mg IV le jour 1 et 100 mg IV les jours 2 et 3. Le traitement peut être prolongé à 5 jours chez les patients qui évoluent vers une maladie grave.

Le remdesivir a été étudié dans cette indication dans un essai contrôlé randomisé de 562 patients non hospitalisés âgés de ≥ 12 ans présentant un COVID-19 symptomatique à haut risque d'évolution vers une maladie grave et qui n'ont pas reçu de vaccin COVID-19. Le remdesivir administré pendant 3 jours et commencé dans les 7 jours suivant l'apparition des symptômes a réduit les taux d'hospitalisation ou de décès jusqu'au 28e jour, par rapport au placebo, de 87% (0,7 contre 5,3%) (2 Références pour le traitement Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. La prévention repose sur la vaccination et les mesures de prévention des infections... en apprendre davantage ).

Le bebtelovimab est un anticorps monoclonal neutralisant anti-SARS-CoV-2 (mAb) qui a reçu une autorisation d'utilisation d'urgence (emergency use authorization, EUA) de la FDA pour le traitement du COVID-19 léger à modéré chez les adultes et les adolescents (≥ 12 ans pesant ≥ 40 kilogrammes) qui ont des résultats positifs des tests viraux directs du SRAS-CoV-2 et qui sont à risque élevé de progression vers un COVID-19 sévère. Parmi les anticorps monoclonaux approuvés par la FDA, seul le bebtelovimab neutralise efficacement les nouvelles sous-variantes d'Omicron circulantes. Le bebtelovimab doit être utilisé comme traitement alternatif lorsque l'association nirmatrelvir/ritonavir et le remdesivir ne sont pas disponibles, ne sont pas utilisables ou sont cliniquement inadaptés. Le traitement doit être débuté dès que possible et dans les 7 jours suivant l'apparition des symptômes.

Le molnupiravir, un médicament antiviral oral, est un analogue nucléosidique qui agit en introduisant des erreurs dans le génome viral du SRAS-CoV-2, qui inhibe la réplication virale. Il a reçu une EUA (emergency use authorization [autorisation d'utilisation d'urgence]) de la FDA pour le traitement du COVID-19 léger à modéré chez les adultes non hospitalisés de ≥ 18 ans qui ont des résultats positifs aux tests viraux directs du SRAS-CoV-2 et qui sont à haut risque de progression vers une maladie grave, dont une hospitalisation ou la mort et pour qui les alternatives thérapeutiques contre le COVID-19 autorisées par la FDA ne sont pas accessibles ou cliniquement appropriées. Le molnupiravir doit être débuté dès que possible après le diagnostic de COVID-19 et dans les 5 jours suivant l'apparition des symptômes. Le molnupiravir est administré sous forme de 4 gélules de 200 mg prises oralement toutes les 12 heures pendant 5 jours. Son utilisation n'est pas autorisée pendant plus de 5 jours consécutifs. (Voir aussi the FDA EUA Factsheet for Molnupiravir.)

Le molnupiravir peut avoir un effet sur l'émergence de nouveaux variants du SRAS-CoV-2 en se basant sur une préoccupation théorique; cependant, le risque est considéré comme faible en se basant sur les données de génotoxicité disponibles et la durée limitée du cycle de traitement de 5 jours. Le molnupiravir n'est pas autorisé chez les patients de < 18 ans, car il peut affecter la croissance des os et du cartilage. Le molnupiravir n'est pas recommandé pendant la grossesse parce que les études de reproduction animale ont suggéré que le molnupiravir pouvait être nocif pour le fœtus lorsqu'il est administré aux patientes enceintes. Il est conseillé aux femmes en âge de procréer d'utiliser une méthode fiable de contrôle des naissances correctement et systématiquement pendant le traitement par molnupiravir et pendant 4 jours après la dose finale. Il est conseillé aux hommes sexuellement actifs en capacité de procréer avec des femmes en âge de procréer d'utiliser une méthode de contraception fiable et correctement appliquée pendant le traitement par le molnupiravir et pendant au moins 3 mois après la dose finale.

Le molnupiravir a été étudié dans un essai clinique randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo sur 1433 patients non hospitalisés de ≥ 18 ans présentant un COVID-19 léger à modéré à haut risque d'évolution vers un COVID-19 sévère et/ou d'hospitalisation et qui n'ont pas reçu de vaccin COVID-19. Le molnupiravir administré pendant 5 jours et débuté dans les 5 jours suivant l'apparition des symptômes a réduit le taux d'hospitalisation ou de décès jusqu'au 29e jour par rapport au placebo (6,8 vs 9,7%) (3 Références pour le traitement Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. La prévention repose sur la vaccination et les mesures de prévention des infections... en apprendre davantage ).

Le bamlanivimab plus l'étésévimab, le casirivimab plus l'imdévimab et le sotrovimab sont des anticorps monoclonaux neutralisants anti-SARS-CoV-2. La FDA a émis une recommandation (22 avril 2022) contre leur utilisation dans le traitement du COVID-19 parce qu'Omicron est devenu le variant dominant aux États-Unis et que les nouveaux sous-variants d'Omicron circulants sont résistants à leur activité neutralisante (voir NIH: Anti-SARS-CoV-2 Monoclonal Antibodies).

Traitement en cas de COVID-19 sévère

Les options thérapeutiques recommandées en cas d'infection sévère comprennent le remdesivir, le corticostéroïde dexaméthasone et d'autres médicaments immunomodulateurs tels que le baricitinib, le tocilizumab et le sarilumab. Elles peuvent être utilisées en association; les décisions thérapeutiques doivent prendre en compte la phase de la maladie du patient, souvent caractérisée par le degré d'hypoxie et l'existence d'une assistance respiratoire.

Les médicaments antiviraux sont le plus susceptibles d'être bénéfiques s'ils sont pris tôt dans l'évolution de la maladie lorsque la maladie résulte d'une réplication virale active, alors que les traitements anti-inflammatoires et immunomodulateurs sont plus adaptés plus tard au cours de l'évolution lorsque la réponse inflammatoire de l'hôte et le dérèglement immunitaire induisent l'état pathologique. (Voir aussi NIH: Therapeutic Management of Hospitalized Adults With COVID-19.)

Chez les patients nécessitant une supplémentation en oxygène mais sans assistance respiratoire supplémentaire, les options de traitement comprennent:

  • Remdesivir seul

  • Dexaméthasone seule

  • Remdesivir plus dexaméthasone

Le médicament antiviral remdesivir est utilisé pour traiter les patients adultes et pédiatriques âgés de ≥ 28 jours et pesant ≥ 3 kg qui nécessitent une hospitalisation pour COVID-19. La posologie recommandée chez les adultes et les patients pédiatriques pesant ≥ 40 kg est une dose de charge unique de 200 mg au jour 1 par perfusion intraveineuse suivie de doses d'entretien 1 fois/jour de 100 mg à partir du jour 2 par perfusion intraveineuse. La posologie recommandée chez les patients pédiatriques âgés de ≥ 28 jours et pesant 3 kg à moins de 40 kg est une dose de charge unique de 5 mg/kg au jour 1 par perfusion intraveineuse suivie de doses d'entretien de 2,5 mg/kg 1 fois/jour à partir du jour 2 par perfusion intraveineuse. La durée de traitement recommandée est de 5 jours, mais son utilisation est approuvée jusqu'à 10 jours chez les patients qui nécessitent une ventilation mécanique invasive et/ou une oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO). Les avantages du traitement antiviral dans ce groupe ne sont cependant pas concluants.

Dans un grand essai clinique randomisé (ACTT-1), le remdesivir a été associé à une amélioration clinique plus rapide des patients nécessitant une supplémentation en oxygène mais pas de ceux sous ventilation mécanique ou sous d'autres niveaux de traitement plus lourds (4 Références pour le traitement Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. La prévention repose sur la vaccination et les mesures de prévention des infections... en apprendre davantage ). Cette amélioration du temps de récupération a également été observée dans un essai contrôlé randomisé ambulatoire (PINETREE) (2 Références pour le traitement Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. La prévention repose sur la vaccination et les mesures de prévention des infections... en apprendre davantage ). Cependant, aucun bénéfice n'a été observé dans 2 essais ouverts (Solidarity [ 5 Références pour le traitement Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. La prévention repose sur la vaccination et les mesures de prévention des infections... en apprendre davantage ] et DisCoVeRy [ 6 Références pour le traitement Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. La prévention repose sur la vaccination et les mesures de prévention des infections... en apprendre davantage ]).

Globalement, les études sur le remdesivir sont en faveur de son utilisation au début de l'infection (avant les jours 7 à 10) lorsque la réplication virale active est le plus susceptible de contribuer à la maladie. Le remdesivir peut également être envisagé chez les patients hospitalisés mais ne nécessitant pas de supplémentation en oxygène, bien que les données manquent dans cette population. Le remdesivir n'est pas recommandé en cas de taux de filtration glomérulaire estimé < 30 mL/minute. La fonction rénale doit être surveillée avant et pendant le traitement par remdesivir. (Voir aussi the NIH treatment guidelines on remdesivir.)

Le corticostéroïde dexaméthasone (à la dose de 6 mg 1 fois/jour pendant 10 jours ou jusqu'à la sortie de l'hôpital, selon la première de ces éventualités) est généralement recommandé chez les patients atteints de COVID-19 qui ont besoin d'une supplémentation en oxygène, mais son utilisation n'est pas recommandée chez les patients qui n'en ont pas besoin de cette supplémentation en oxygène. La dexaméthasone a été démontrer apporter un bénéfice de survie chez les sujets nécessitant une supplémentation en oxygène ou une ventilation mécanique dans l'essai de RECOVERY (7 Références pour le traitement Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. La prévention repose sur la vaccination et les mesures de prévention des infections... en apprendre davantage ). Son bénéfice est susceptible d'être plus important chez les patients dont la maladie est due à la réponse inflammatoire de l'infection. Si la dexaméthasone n'est pas disponible, d'autres corticostéroïdes (p. ex., prednisone, méthylprednisolone, hydrocortisone) peuvent être utilisés.

L'association de remdesivir et de dexaméthasone est couramment utilisée chez les patients hospitalisés nécessitant une supplémentation en oxygène au cours des 10 premiers jours de la maladie lorsque la réplication virale et l'inflammation pourraient contribuer à la symptomatologie clinique.

Chez les patients nécessitant une ventilation non invasive (dont les systèmes de délivrance d'oxygène à haut débit), les options thérapeutiques comprennent les suivantes

  • La dexaméthasone est recommandée chez tous les patients.

  • Le remdesivir peut être rajouté en particulier chez les patients au cours des 7 à 10 jours suivant l'apparition des symptômes.

  • Des médicaments immunomodulateurs supplémentaires doivent être envisagés, en particulier en cas de détérioration rapide ou de signes d'inflammation systémique.

D'autres immunomodulateurs supplémentaires sont l'inhibiteur de JAK baricitinib (ou le tofacitinib si ce dernier n'est pas disponible) ou l'inhibiteur de l'IL-6 tocilizumab (ou le sarilumab si ce dernier n'est pas disponible). Ces recommandations sont basées sur des analyses de sous-groupes de nombreux essais cliniques randomisés (COV-BARRIER, ACTT-2) et ouverts (REMAP-CAP, RECOVERY) qui ont montré un bénéfice de survie lié à l'ajout d'un de ces médicaments chez les patients nécessitant ce niveau d'assistance respiratoire. Ces médicaments étant des immunosuppresseurs puissants, le bénéfice potentiel doit être évalué par rapport au risque lié à cette immunosuppression supplémentaire, en cas de suspicion d'infection bactérienne ou fongique graves concomitantes ou de risque élevé d'infections opportunistes dues à immunodépression sous-jacente. Voir NIH treatment guidelines on immunomodulators pour plus de détails concernant la sélection/indications des patients pour ces thérapies.

Chez les patients nécessitant une ventilation mécanique ou une oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO), la dexaméthasone est recommandée chez tous ces patients. L'ajout de tociluzumab doit être envisagé chez les patients dans les 24 heures suivant l'admission en unité de soins intensifs.

De nombreuses thérapies ont été envisagées et ne sont pas actuellement recommandées pour le traitement ou la prévention de COVID-19:

Un groupe du NIH (National Institutes of Health) a conclu qu'il n'y a pas suffisamment de preuves pour recommander pour ou contre l'utilisation de l'ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) chez les adultes atteints de COVID-19 et d'hypoxémie réfractaire (voir NIH COVID-19 Treatment Guidelines: Extracorporeal Membrane Oxygenation [May 31, 2022]).

Les complications de la maladie COVID-19 doivent être traitées dès qu'elles surviennent. Les patients hospitalisés pour COVID-19 peuvent présenter un risque accru d'événements thromboemboliques. Les lignes directrices concernant la gestion de ce risque accru évoluent constamment à mesure que de nouvelles données sont connues (voir NIH: The COVID-19 Treatment Guidelines Panel's Statement on Anticoagulation in Hospitalized Patients With COVID-19). Actuellement, une anticoagulation Anticoagulants Tous les patients présentant une thrombose veineuse profonde sont traités par des anticoagulants et dans de rares cas des thrombolytiques. Un certain nombre d'anticoagulants sont efficaces dans... en apprendre davantage thérapeutique doit être envisagée chez les patients hospitalisés (à l'exception des femmes enceintes) nécessitant une supplémentation en oxygène mais ne nécessitant pas de soins intensifs s'ils présentent un D-dimère élevé et aucun risque hémorragique grave. Le risque d'événement hémorragique l'emporte sur le bénéfice potentiel chez les patients en phase critique. Une prophylaxie pharmacologique de l'anticoagulation doit être envisagée chez tous les autres patients.

Les médicaments tels que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE) ou les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) doivent être poursuivis si nécessaire en cas de pathologies médicales concomitantes, mais ne doivent pas être utilisés comme traitement du COVID-19. Il n'existe aucune preuve que l'utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) aggrave l'évolution, le paracétamol ou les AINS peuvent être utilisés pendant le traitement par COVID-19.

La prise en charge respiratoire du patient COVID-19 non intubé et intubé doit prendre en compte la tendance à l'hypoxie. Des mesures complémentaires non pharmacologiques telles qu'un repositionnement fréquent et la marche peuvent être utiles. Les décisions thérapeutiques doivent être prises afin de traiter le patient au mieux, mais il faut également prendre en compte le risque d'exposition aux professionnels de santé et une utilisation optimale des ressources. L'intubation est une période de risque particulier d'exposition des professionnels de santé aux aérosols infectieux et doit être effectuée avec un soin extrême.

Références pour le traitement

  • 1. Hammond J, Leister-Tebbe H, Gardner A, et al: Oral nirmatrelvir for high-risk, nonhospitalized adults with Covid-19. N Engl J Med 386(15):1397-1408, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2118542

  • 2. Gottlieb RL, Vaca CE, Paredes R et al: Early remdesivir to prevent progression to severe covid-19 in outpatients. N Engl J Med 386(4):305-315, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2116846. Epub 2021 Dec 22. PMID: 34937145; PMCID: PMC8757570.

  • 3. Jayk Bernal A, Gomes da Silva MM, Musungaie DB, et al: Molnupiravir for oral treatment of Covid-19 in nonhospitalized Patients. N Engl J Med 386(6):509-520, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2116044

  • 4. Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, et al: Remdesivir for the treatment of Covid-19 - final report. N Engl J Med 383(19):1813-1826, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2007764. Epub 2020 Oct 8. PMID: 32445440; PMCID: PMC7262788.

  • 5. WHO Solidarity Trial Consortium: Remdesivir and three other drugs for hospitalised patients with COVID-19: final results of the WHO Solidarity randomised trial and updated meta-analyses. Lancet 399(10339):1941-1953, 2022. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00519-0

  • 6. Ader F, Bouscambert-Duchamp M, Hites M, et al: Remdesivir plus standard of care versus standard of care alone for the treatment of patients admitted to hospital with COVID-19 (DisCoVeRy): a phase 3, randomised, controlled, open-label trial. Lancet Infect Dis 22(2):209-221, 2022. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00485-0

  • 7. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson JR, et al: Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19. N Engl J Med 384(8):693-704, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2021436. Epub 2020 Jul 17. PMID: 32678530; PMCID: PMC7383595.

  • 8. Janiaud P, Axfors C, Schmitt AM, et al: Association of convalescent plasma treatment with clinical outcomes in patients with COVID-19: A systematic review and meta-analysis. JAMA 325(12);1185-1195, 2021, doi: 10.1001/jama.2021.2747

  • 9. Popp M, Stegemann M, Metzendorf MI, et al: Ivermectin for preventing and treating COVID-19. Cochrane Database Syst Rev. 7(7):CD015017, 2021. doi: 10.1002/14651858.CD015017.pub2

  • 10, Reis G,Silva EASM, Silva DCM, et al: Effect of early treatment with ivermectin among patients with COVID-19. N Engl J Med 386:1721-1731, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2115869

Après l'infection par le COVID-19

Les tests PCR viraux chez les patients peuvent rester positifs pendant au moins 3 mois, indépendamment des symptômes. Cependant, même les patients qui présentent des symptômes persistants ne sont généralement pas considérés comme infectieux, car le virus est rarement, voire jamais, mis en culture à partir des voies respiratoires supérieures des patients après 10 jours de maladie.

Bien que l'on estime que l'infection par les coronavirus puisse conférer un certain degré d'immunité contre la réinfection, la durée et l'efficacité de l'immunité après COVID-19 restent difficiles à quantifier et dépendent de multiples facteurs de l'hôte et viraux. Des anticorps neutralisants sont détectés chez la plupart des patients après une infection par le SRAS-COV-2, mais leurs taux sont plus variables que chez les sujets vaccinés. Ceux-ci fournissent probablement une protection contre la réinfection cliniquement apparente chez la plupart des sujets immunocompétents pendant au moins 3 et jusqu'à 6 mois, mais ce délai peut être plus court si un nouveau variant antigénique émerge. Les symptômes associés à la réinfection sont similaires ou plus bénins que ceux des infections initiales. On recommande aux patients qui ont eu un COVID-19 de recevoir toutes les vaccinations éligibles pour réduire le risque de réinfection. Ils peuvent le faire lorsqu'ils sont cliniquement guéris de l'infection après la période d'isolement.

Le COVID-19 peut également être associé à des séquelles à long terme survenant après une maladie aiguë (1 Références pour la post-infection par le COVID-19 Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. La prévention repose sur la vaccination et les mesures de prévention des infections... en apprendre davantage ); les symptômes peuvent persister pendant des mois. Ce qui a été désigné sous de nombreux noms, dont COVID long et syndrome ou affection COVID-19 post-aigus et est estimé avoir une incidence de 25 à 50% de tous les patients dans certaines enquêtes américaines. Une fatigue, une faiblesse, une douleur, des myalgies, une dyspnée et des troubles cognitifs sont fréquemment rapportés. Les facteurs de risque de séquelles à long terme peuvent comprendre une présentation plus sévère de la maladie, un âge avancé, le sexe féminin et une maladie pulmonaire préexistante. Une définition internationale de ces cas a récemment été établie pour faciliter le diagnostic et des recherches approfondies sur cette maladie (2 Références pour la post-infection par le COVID-19 Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. La prévention repose sur la vaccination et les mesures de prévention des infections... en apprendre davantage ).

Références pour la post-infection par le COVID-19

  • 1. Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A, et al: Post-acute COVID-19 syndrome. Nat Med 27(4):601-615, 2021. doi: 10.1038/s41591-021-01283-z. Epub 2021 Mar 22. PMID: 33753937.

  • 2. Soriano JB, Murthy S, Marshall JC, et al: A clinical case definition of post-COVID-19 condition by a Delphi consensus. Lancet Infect Dis 22(4):e102-e107, 2022. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00703-9. Epub 2021 Dec 21. PMID: 34951953; PMCID: PMC8691845.

Prévention du COVID-19

Vaccination contre le COVID-19

La vaccination est le moyen le plus efficace de prévenir la maladie grave et la mort par COVID-19, y compris par les variantes Delta et Omicron. Aux États-Unis à l'automne 2021, les sujets non vaccinés étaient 78 fois plus susceptibles de mourir de COVID-19 que les sujets vaccinés (avec rappel) (1 Références pour la prévention Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. La prévention repose sur la vaccination et les mesures de prévention des infections... en apprendre davantage ).

Les vaccins disponibles aux États-Unis sont administrés en séries primaires de 1, 2 ou 3 injections. Il a été démontré que la protection contre l'infection d'une série primaire diminuait avec le temps. Pour maximiser la protection contre les infections, les maladies graves et la mort, des doses de rappel sont recommandées chez les personnes de 5 ans et plus (voir CDC: COVID-19 Vaccine Boosters).

Aux États-Unis, la dose de rappel est une formulation bivalente. Les rappels bivalents contiennent deux composants ARN messagers (ARNm) du virus du SRAS-CoV-2, l'un de la souche d'origine du SRAS-CoV-2 et l'autre en commun entre les lignées BA.4 et BA.5 de la variante Omicron. Une dose de rappel bivalent est administrée au moins 2 mois après la fin de la série de vaccinations primaires ou des doses de rappel non bivalentes antérieures. Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a déclaré que les vaccins monovalents à ARNm COVID-19 ne sont plus autorisés en tant que doses de rappel, même si le sujet n'avait pas reçu de dose de rappel monovalente.

Les sujets qui ont reçu une dose de rappel lorsqu'ils y sont éligibles sont considérés comme "à jour" en ce qui concerne leur série vaccinale. L'efficacité des doses de rappel a été illustrée dans une étude de 182 122 personnes de ≥ 60 ans en Israël, qui ont reçu une deuxième dose de rappel (4e dose globale), ont été appariés pour les comparer aux sujets qui n'ont reçu que la première dose de rappel (3e dose globale) de BNT162b2, qui a démontré une excellente efficacité du vaccin en prévention de la maladie symptomatique, de l'hospitalisation et de la mort. Dans les jours 7 à 30 après une quatrième dose de vaccin, il y avait une réduction de 55% du COVID-19 symptomatique, une réduction de 68% des hospitalisations liées au COVID-19 et une réduction de 74% des décès liés ay COVID-19 (2 Références pour la prévention Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. La prévention repose sur la vaccination et les mesures de prévention des infections... en apprendre davantage ).

Plusieurs vaccins COVID-19 sont actuellement utilisés dans le monde entier. Pour plus d'informations sur les approbations globales des vaccins et les essais cliniques, voir VIPER (Vaccines, Infectious disease Prevention, and Epidemiology Research) COVID-19 Vaccine Development and Approvals Tracker Group's COVID-19 Vaccine Tracker, l'UNICEF COVID-19 Vaccine Market Dashboard, et the World Health Organization’s COVID-19 vaccine tracker and landscape.

Les vaccins à ARNm ne contiennent pas d'antigène viral, mais délivrent un petit fragment d'ARNm synthétique qui code pour l'antigène ciblé (la protéine Spike). Après avoir été capté par les cellules du système immunitaire, l'ARNm du vaccin se dégrade après avoir induit la cellule à produire l'antigène viral. L'antigène est ensuite libéré et déclenche la réponse immunitaire souhaitée pour éviter une infection grave lors d'une exposition ultérieure au virus réel.

Les vaccins à vecteur adénoviral contiennent un morceau d'ADN ou de matériel génétique qui est utilisé pour produire la protéine "spike" caractéristique du virus SRAS-CoV-2 qui déclenche alors la réponse immunitaire désirée.

Les vaccins adjuvantés par des sous-unités de protéines contiennent une protéine spike de SaRS-COV-2 recombinante avec un adjuvant qui déclenche la réponse immunitaire désirée. Il s'agit d'une approche vaccinale classique qui a été utilisée aux États-Unis pendant plus de 30 ans.

Deux vaccins à ARNm (BNT162b2 et ARNm-1273), un vaccin à vecteur adénoviral (Ad26.COV2.S) et un vaccin à sous-unité protéique avec adjuvant (NVX-CoV2373) sont utilisés aux États-Unis (voir CDC: COVID-19 Vaccination Clinical & Professional Resources).

Dans presque toutes les situations, les vaccins à ARNm et le vaccin sous-unité protéique avec adjuvant sont préférés au vaccin à vecteur adénoviral en raison du risque d'événements indésirables graves. Il existe une relation de causalité plausible entre le vaccin à vecteur adénoviral et un événement indésirable rare et grave: la formation de caillots sanguins avec des plaquettes basses (thrombose induite par le vaccin avec syndrome de thrombopénie ou VITTS [vaccine-induced thrombosis with thrombocytopenia syndrome]) (voir CDC: Johnson & Johnson’s Janssen COVID-19 Vaccine Overview and Safety).

Prévention de l'exposition

En plus d'être vaccinés, les sujets peuvent éviter d'être exposés au virus en se lavant les mains fréquemment, en portant un masque, en restant à 2 m des autres personnes, en évitant les espaces et les foules mal ventilés et en prenant d'autres mesures recommandées par le Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Les sujets doivent également subir un test COVID-19 s'ils sont exposés à un individu infecté ou s'ils présentent des symptômes. Les sujets symptomatiques ou infectés doivent suivre les recommandations d'isolement.

Les zones de transmission active varient. Le CDC fait varier ses recommandations concernant les mesures de prévention en fonction des taux de COVID-19 dans la communauté. Les taux peuvent être bas, moyens ou élevés et sont déterminés en examinant les lits d'hospitalisation utilisés, les hospitalisations et le nombre total de nouveaux cas de COVID-19 dans une région. Dans les régions des États-Unis, les médecins doivent consulter les services de santé de l'État ou les services locaux. Le CDC avertit que les voyages augmentent la probabilité de contracter et de propager la COVID-19 et recommande d'éviter les croisières en raison de la pandémie mondiale; pour des informations actualisées, voir CDC: Coronavirus Disease Information for Travel.

Pour prévenir la propagation du SARS-CoV-2 par les cas suspects, les soignants doivent utiliser des précautions contre la transmission par contact et par l'air et porter des protections oculaires. Les précautions contre les pathogènes aéroportées sont particulièrement pertinentes dans le cas de patients qui subissent des procédures génératrices d'aérosols.

Prophylaxie pré-exposition

Dans le cas de certains patients immunodéprimés, les anticorps monoclonaux anti-SRAS-CoV-2, tixagevimab plus cilgavimab, ont reçu une EUA (emergency use authorization [autorisation d'utilisation d'urgence]) en prophylaxie pré-exposition contre le COVID-19. L'utilisation est limitée aux sujets modérément à sévèrement immunodéprimés âgés de 12 ans et plus ou aux sujets chez lesquels la vaccination contre le COVID-19 est contre-indiquée en raison d'une réaction allergique sévère au(x) vaccin(s) contre le COVID-19. Ils ne remplacent pas la vaccination et ne doivent pas être administrés aux sujets non vaccinés susceptibles de développer une réponse immunitaire à la vaccination.

Références pour la prévention

  • 1. Johnson AG, Amin AB, Ali AR, et al: COVID-19 incidence and death rates among unvaccinated and fully vaccinated adults with and without booster doses during periods of delta and omicron variant emergence — 25 U.S. Jurisdictions, April 4–December 25, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 71:132–138. 2022. doi: 10.15585/mmwr.mm7104e2

  • 2. Magen O, Waxman JG, Makov-Assif M, et al: Fourth dose of BNT162b2 mRNA Covid-19 vaccine in a nationwide setting. N Engl J Med 386(17):1603-1614, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2201688. Epub 2022 Apr 13. PMID: 35417631; PMCID: PMC9020581.

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